工傷仲裁申請書集錦（17篇）

工傷仲裁申請書集錦篇1

申請人：謝仕_（又名謝_）,男，漢族，1963年9月21日出

生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣—鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電

話：_9,

被申請人：貴州省金沙縣水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小

河村。

法定代表人：王開一該廠負(fù)責(zé)人。電話：_8

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請

人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍（每月6000元）

支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7500元（2.5個

月）；

2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元（不含被申請人已

付的部分）、住院生活補(bǔ)助費（按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算

住院99天）2970元、住院護(hù)理費（按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)

61.79元/天計算99天2人）12234.42元、停工留薪期間的工資

（從受傷之日起計算至評殘最長12個月2621.50元/月）31458元、

一次性傷殘補(bǔ)助金（二級25個月繳費工資262L50元/月）65537.5

元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120_0元；解

除勞動關(guān)系一次性長期待遇（二級為14年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工

資31458元/年）440412元。

事實及理由：

申請人謝仕一系被申請人金沙縣水泥廠的燒窯工人，雙方未簽

訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20_

年2月8日上午9時許，申請人謝仕—被臨時安排到金沙縣一心水

泥廠負(fù)責(zé)水泥煨燒工作，當(dāng)晚21時許，謝仕—在檢查窯內(nèi)水泥原

料煨燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕—被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒

傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治

療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷［淺II-111度），面積22%；2、

吸入性損傷（中重度），且仍需后續(xù)治療。謝仕一出院后，經(jīng)申請事

實勞動關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定，金沙縣人力資源和社會保障局于

20—年7月18日將申請人之傷認(rèn)定為工傷。對于該工傷認(rèn)定，被

申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢

節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)

論。20_年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中

心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。20_年9月14日，

經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院

治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費

用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護(hù)申請人的合法權(quán)利，

為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷

保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，

省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(20__)21號《關(guān)于大力

推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告

特提起訴訟。

此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕—

20—年5月12日

工傷仲裁申請書集錦篇2

申請人：

住所地：

法定代表人：

被申請人：

請求事項：

請求依法撤銷人仲案字【20__】第號仲裁裁決書；

事實與理由：

區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的

勞動爭議時，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實錯誤，基于此做

有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該

份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表

格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

該份證據(jù)為“20_年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申

請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20_年12月至20_年

5月“。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個

月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決

書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

該份裁決書并無仲裁員簽名。

綜上，申請人認(rèn)為，【20__】第號仲裁裁決書的作出違反了法

定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中

級人民法院依法審查，撤銷。

申請人：

20—年一月—日

工傷仲裁申請書集錦篇3

申請人：

被申請人：

公司地址：

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費—元，伙食補(bǔ)助費—

元，交通費—元，停工留薪期間工資—元，護(hù)理費—元，后續(xù)治

療費—元，以上共計：—元。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上

述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于_7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工

程，申請人自20—年10月8日開始為被申請人施工，20_年3月

19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓

頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20—年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)

定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院

申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院

支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

申請人：

20_年—月—日

工傷仲裁申請書集錦篇4

申請人：法定代表人：

案由：

工傷待遇爭議勞動仲裁

請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人

級傷殘賠償金元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性級傷殘

補(bǔ)助金元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費

________________元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

_______________元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

________________元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費

_____________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費元;

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費

________________元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第瞳

孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護(hù)理費、誤工費、復(fù)查費總計

________________元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費

_________________元；

11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。事實與理由：

年月日

分左右，員工在

工作時，不慎當(dāng)天送入

醫(yī)院進(jìn)行救治，年

月日辦理了，共住院

________________天。

出院診斷為：O年

月日人力資源

和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

年月日

勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別

工傷仲裁申請書集錦篇5

申請人：楊某，男，漢族，—年2月2日出生，駕駛員，身份

證號：，住—區(qū)—鄉(xiāng)—村組一號，

被申請人：連云港建材有限公司，住連云港市工業(yè)區(qū)振興路—

號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦一年3月至勞動終止日的社會

保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理

費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工

資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于—年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上

班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工

作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險

事宜，一年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇號貨

車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交

叉路口處時，被一輛蘇號重型自卸貨主撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊

開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人

被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000

元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性

骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，

至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保

障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷

認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字□第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)

定申請人受傷部位及傷情為工傷，—年5月17日連云港市勞動能

力鑒定委員會作出連勞鑒通【】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，

認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保

險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請

人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得

到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵

犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國

法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁日請，請求支持申請人的全

部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

一年9月120

工傷仲裁申請書集錦篇6

申請人：王，男,漢族，—年4月27日生，住—省—縣—鎮(zhèn)

—村4—號，身份證號碼4_9；聯(lián)系電話：l_9o

被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路

號，法定代表人，職務(wù)經(jīng)理。

申請請求:

1,請求確認(rèn)申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

2,請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元；

3,請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)貼1455元；

4,請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費10476元；

5,請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400

元；

6,請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金33000

元；

7,請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652

元；

8,請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652

元；

9,請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元；

10,請求裁決被申請人補(bǔ)交_2年5月申請人進(jìn)入單位后至

_2年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：」年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)

維修,雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000

元（其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金）?！鼓?

月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓

公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，

肝破裂、雙側(cè)梯骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并

對骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定,」年11月8日病情穩(wěn)定后出院。

_2年7月9日再次入院對內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未

拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。

其后在_2年8月27日被認(rèn)定為八級工傷。申請人于_2年9月6

日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但

是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達(dá)

成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會

提出申請，并判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

工傷仲裁申請書集錦篇7

申請人：胡

性別：男

年齡：37歲身份證號碼：

民族：漢

家庭住址：—市—縣

通信地址：—市—縣

聯(lián)系電話：152_199827

被申請人：—市機(jī)械設(shè)備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：—市_319號

法定代表人：肖

聯(lián)系電話：

公司負(fù)責(zé)人：肖總經(jīng)理電話：

鄧經(jīng)理電話：

辦公地點：—市路32號

證明人：唐目話：

住址：—市—鎮(zhèn)

職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、

關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元（￥：

7000.00元）o

2、申請被申請人支付胡因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費

捌仟元（￥：8000元0元）。

3、申請被申請人支付胡因工傷事故住院期間23天和出院后

30天專人護(hù)理（共53天150元）費用柒仟玖佰伍拾元整（￥：

7950.00元）。

4、申請被申請人支付胡因工傷事故休息治療期限7個月工資

（3600元/月）貳萬伍仟貳佰元（￥：25200.00元）。

5、申請被申請人支付胡因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費叁仟元（￥：

3000.00元）。

申請被申請人合計支付胡因工傷事故總費用伍萬直仟膏佰伍

拾元（￥：51150.00元）。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市—村。

于—年4月受聘于—市設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛

鞭炮煙花總廠和醴陵與大瑤分廠，以及煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚

制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。

—年11月7日上午9時左右，本人在金剛鞭炮煙花總廠擴(kuò)建

安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙

腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐—有中醫(yī)院骨科治療。在治療

中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固

定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費用共

21303.59元，已由金和公司支付）。于—年11月30日出院回家進(jìn)

行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治

療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)

責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。

故特申請人事爭議仲裁。

此致

—市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證（復(fù)印件）

2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）

3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>

4、證人證明書（復(fù)印件）

5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）

申請人：

—年6月25日

工傷仲裁申請書集錦篇8

申請人：,身份證號：

____________________________,住

_________________________________號，

被申請人：建材有限公司，住

_____________________________________號。

法定代表人：O

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦年月至勞動終

止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理

費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工

資、二次手術(shù)等費用共計元。

事實與理由：

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

年月0

工傷仲裁申請書集錦篇9

申請人：楊某，男，漢族，年2月2日出生，駕駛員，

身份證號：32_7_31_1_2_2,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組一號,

被申請人：連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)

區(qū)振興路一號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦一年3月至勞動終止日的社會

保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理

費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工

資、二次手術(shù)等費用共計33JL7元。

事實與理由：

申請人于—年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上

班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工

作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險

事宜，—年4月：L日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G_25

號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道

路交叉路口處時，被一輛蘇G_6331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交

通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,

后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用

近6—元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉

碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生

活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社

會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字口第4號工傷認(rèn)定決定書，

認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，_2年5月17日連云港市勞

動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【_2】57—號勞動能力鑒定結(jié)論通

知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理

社會保險事宜，致使申請人在受傷后人能得到相關(guān)保險待遇，為

此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍

沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)

嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依

據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請

人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

_2年一月120

工傷仲裁申請書集錦篇10

申請人：，男,19—年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省—縣—公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省—縣—鎮(zhèn)—村.

被申請人：山西省—縣—公司

地址：山西省—縣

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計

105000元。具體如下:

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元」8月;

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_9月;

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_8月o

事實與理由：

20_年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。

經(jīng)—縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織

擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為

工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經(jīng)—市勞動能

力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,

給申請人帶來極大的.傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動

仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

—縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：20_年_月_日

工傷仲裁申請書集錦篇11

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20__年3月至勞動終止日的

社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理

費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工

資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20—年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并

于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,

工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保

險事宜，20_年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇

G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與

242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,

并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請

人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療

費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右

脛骨開放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至

今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障

局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人刀資源和社會保障局工傷認(rèn)

定處依法作出了連人社工認(rèn)字［20__］第499號工傷認(rèn)定決定書，

認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20—年5月17日連云港市勞

動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20_】578號勞動能力鑒定結(jié)論

通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人

在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)

商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有

的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)

益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特

向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

申請人：

20_年—月—日

工傷仲裁申請書集錦篇12

申訴人，性別，年齡

,出生年月,住址,聯(lián)系電

話O

被申訴人有限公司，住所地O

法定代表人聯(lián)系電話O

申請事項：

證據(jù)及其來源：

一、申訴人身份證明；

二、被申訴人工商登記材料：

三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；

四、住院病歷；

五、工傷認(rèn)定決定書；

六、勞動能力鑒定結(jié)論書；

七、勞動合同；

八、證人證言。

此致

市勞動局勞動仲裁委

申訴人：_________________

年_____月0

工傷仲裁申請書集錦篇13

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項和理由：

申請人王—訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于—

年_月_日已審理完結(jié)，下達(dá)了[20_]_法民初字第號民事判決書，

并于一年一月—日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告—市—有

限公司在本判決書生效后—日內(nèi)賠償給王—工傷期間工資，醫(yī)療費、

一次性工傷補(bǔ)助金等共計一萬元。但是被申請人對貴院的上述判決

拒絕履行，本應(yīng)于—年_月_日以前歸還的_萬元，至今分文未付。

致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和

國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，

強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行

期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合

法權(quán)益。

此致

—市—區(qū)人民法院

申請人：王—

一年一月一日

工傷仲裁申請書集錦篇14

申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，

身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組一號,

被申請人：連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)

區(qū)振興路一號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20__年3月至勞動終止日的

社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理

費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工

資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20_年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并

于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,

工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保

險事宜，20_年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇

C82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與

242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,

并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請

人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療

費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右

脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人入能獨立正常生活，需要專

人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市

人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源

和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字［20_］第499

號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20_年

5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20—】578

號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘-由于被申

請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能

得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被日請人多次協(xié)商具體賠償事

宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，

被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申

請人的,合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁

申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

20—年9月12日

工傷仲裁申請書集錦篇15

申請人：姚某某，女，漢族，19年月日生，住。

被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。法

定代表人：。電話：。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費46950元，住院

伙食補(bǔ)助費9250元，停工留薪期工資16000元（4000元/月4個

月）。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計

86000元，（含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次

性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計19個月4000元/月）。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)