甲狀腺功能異常孕婦的妊娠期甲狀腺腫處理演講人01甲狀腺功能異常孕婦的妊娠期甲狀腺腫處理02引言：妊娠期甲狀腺功能異常與甲狀腺腫的臨床關(guān)聯(lián)引言：妊娠期甲狀腺功能異常與甲狀腺腫的臨床關(guān)聯(lián)在產(chǎn)科臨床工作中，妊娠期甲狀腺功能異常（包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥及甲狀腺激素抵抗等）是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥，而甲狀腺腫（thyromegaly）作為甲狀腺形態(tài)學(xué)改變的重要表現(xiàn)，常與甲狀腺功能異常并存，其發(fā)生率在妊娠人群中約為2%-4%。甲狀腺腫不僅影響孕婦的生理舒適度，更可能通過(guò)激素紊亂、壓迫效應(yīng)等途徑增加不良妊娠結(jié)局（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限等）及子代神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)。作為產(chǎn)科與內(nèi)分泌科交叉領(lǐng)域的重點(diǎn)議題，甲狀腺功能異常孕婦合并甲狀腺腫的管理需兼顧妊娠期特殊的生理變化、胎兒的宮內(nèi)發(fā)育需求及甲狀腺功能的動(dòng)態(tài)平衡，其處理策略的科學(xué)性與規(guī)范性直接關(guān)系到母嬰結(jié)局。引言：妊娠期甲狀腺功能異常與甲狀腺腫的臨床關(guān)聯(lián)在臨床實(shí)踐中，我曾接診過(guò)一位妊娠24周的初產(chǎn)婦，因“頸部增粗伴輕度心慌3個(gè)月”就診。超聲提示甲狀腺Ⅱ度腫大（右葉4.2cm×3.0cm，左葉4.0cm×2.8cm），實(shí)驗(yàn)室檢查顯示TSH0.02mIU/L，F(xiàn)T425.6pmol/L，TRAb12.5U/L（正常<1.75U/L），最終診斷為“Graves病合并甲狀腺腫、妊娠期甲亢危象前期”。經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作調(diào)整抗甲狀腺藥物（ATD）劑量、加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)及癥狀管理，患者最終足月分娩健康嬰兒。這一病例深刻提示我們：甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的孕婦管理絕非簡(jiǎn)單的“消腫”或“調(diào)激素”，而需構(gòu)建“病因-功能-形態(tài)-癥狀”四位一體的評(píng)估體系，制定個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的全程管理方案。本文將從妊娠期甲狀腺功能異常與甲狀腺腫的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述其診斷、評(píng)估及處理原則，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。03妊娠期甲狀腺功能異常與甲狀腺腫的病理生理及臨床類型妊娠期甲狀腺功能的生理性變化與甲狀腺腫的關(guān)聯(lián)妊娠期甲狀腺功能處于特殊的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其主要生理變化包括：1.激素代謝需求增加：妊娠早期人絨毛膜促性腺激素（hCG）的α亞基與TSH結(jié)構(gòu)相似，可刺激甲狀腺TSH受體，導(dǎo)致FT4輕度升高、TSH暫時(shí)性抑制（妊娠8-10周TSH最低值，較非妊娠期降低0.3-0.8mIU/L）；妊娠中晚期，胎兒甲狀腺開始合成甲狀腺激素，母體需額外提供碘原料，甲狀腺攝碘率及碘需求量增加（從非妊娠期的150μg/d增至250μg/d）。2.甲狀腺激素結(jié)合蛋白變化：妊娠期雌激素刺激甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成增加，導(dǎo)致TT4、TT3升高，但FT4、FT3保持穩(wěn)定，故游離激素水平是評(píng)估甲狀腺功能的核心指標(biāo)。妊娠期甲狀腺功能的生理性變化與甲狀腺腫的關(guān)聯(lián)3.自身免疫耐受調(diào)整：妊娠期Th1/Th2免疫應(yīng)答向Th2偏移，部分孕婦可出現(xiàn)暫時(shí)性自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）緩解或復(fù)發(fā)，如橋本甲狀腺炎（HT）患者妊娠期甲狀腺抗體滴度可能波動(dòng)，甲狀腺腫大程度隨之改變。上述生理變化使妊娠期甲狀腺處于“高負(fù)荷”狀態(tài)，若碘攝入不足、自身免疫紊亂或遺傳易感性存在，易誘發(fā)甲狀腺腫大。研究顯示，妊娠期碘缺乏地區(qū)甲狀腺腫發(fā)生率可達(dá)30%-50%，而碘充足地區(qū)仍因AITD等導(dǎo)致10%-20%的孕婦出現(xiàn)甲狀腺腫。甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的臨床分類根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)及病因，甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫可分為以下類型，其處理策略存在顯著差異：甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的臨床分類甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲狀腺腫-妊娠期甲亢（GEST）：以hCG刺激為主的暫時(shí)性甲亢，多見(jiàn)于妊娠劇吐、多胎妊娠、葡萄胎等，甲狀腺腫多為輕度（Ⅰ-Ⅱ度），質(zhì)地柔軟，伴心悸、多汗等高代謝癥狀，TRAb陰性，甲狀腺超聲血流信號(hào)輕度增多。-Graves?。℅D）：自身免疫性甲亢的主要病因，占妊娠期甲亢的85%以上，甲狀腺腫多為對(duì)稱性Ⅱ-Ⅲ度腫大，質(zhì)地較硬，可聞及血管雜音，伴突眼、脛前黏液性水腫等典型表現(xiàn)，TRAb陽(yáng)性（可通過(guò)胎盤影響胎兒，導(dǎo)致新生兒暫時(shí)性甲亢或甲減）。-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer病）：?jiǎn)位蚨嘧灾鞴δ苄越Y(jié)節(jié)，多見(jiàn)于妊娠前存在甲狀腺結(jié)節(jié)病史者，甲狀腺腫呈結(jié)節(jié)性增大，高代謝癥狀較明顯，甲狀腺核素掃描（妊娠期禁用）可見(jiàn)“熱結(jié)節(jié)”。123甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的臨床分類甲狀腺功能減退癥（甲減）合并甲狀腺腫-臨床甲減：血清TSH升高（>妊娠期特異性參考值上限）、FT4降低，常見(jiàn)病因?yàn)闃虮炯谞钕傺祝ㄕ既焉锲诩诇p的90%以上）、甲狀腺術(shù)后或碘131治療后。甲狀腺腫多為彌漫性Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌如橡皮，伴乏力、畏寒、便秘等低代謝癥狀，TPOAb、TgAb陽(yáng)性率高。-亞臨床甲減：血清TSH升高、FT4正常，甲狀腺腫發(fā)生率較臨床甲減低，但與不良妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代智力下降）相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注。3.甲狀腺功能正常但甲狀腺腫大（euthyroidgoiter）-單純性甲狀腺腫：與碘缺乏、致甲狀腺腫物質(zhì)（如硫脲類藥物、鋰劑、大量卷心菜等）攝入過(guò)多有關(guān)，甲狀腺功能正常，甲狀腺腫多為彌漫性、質(zhì)軟，無(wú)血管雜音。-妊娠期生理性甲狀腺腫：妊娠期甲狀腺激素需求增加導(dǎo)致的代償性腫大，多輕度腫大，產(chǎn)后可自行縮小，無(wú)需特殊處理。甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的臨床分類特殊類型甲狀腺腫-急性化膿性甲狀腺炎：細(xì)菌感染引起的甲狀腺腫大伴疼痛、發(fā)熱，甲狀腺功能多正常，但嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿腫形成。-產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）：產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的自身免疫性甲狀腺炎癥，分為甲亢期（產(chǎn)后1-3個(gè)月，F(xiàn)T4升高、TSH降低）和甲減期（產(chǎn)后4-6個(gè)月，TSH升高、FT4降低），甲狀腺腫多為輕度，可伴疼痛或壓痛。04妊娠期甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的診斷與評(píng)估臨床表現(xiàn)與體征癥狀識(shí)別-甲亢相關(guān)癥狀：心悸、手抖、多汗、怕熱、易激動(dòng)、體重不增或下降、食欲亢進(jìn)但大便次數(shù)增多。-甲減相關(guān)癥狀：乏力、畏寒、皮膚干燥、毛發(fā)稀疏、體重增加、便秘、聲音嘶啞。-甲狀腺腫壓迫癥狀：腫大明顯者可出現(xiàn)壓迫氣管（呼吸困難、咳嗽）、壓迫食管（吞咽困難）、壓迫喉返神經(jīng)（聲音嘶?。?，嚴(yán)重者可合并上腔靜脈壓迫綜合征（面部水腫、頸靜脈怒張）。臨床表現(xiàn)與體征體征檢查-甲狀腺觸診：記錄甲狀腺腫大程度（Ⅰ度：visiblebutnotpalpable;Ⅱ度：palpablebutvisiblewithinnormalneckcontour;Ⅲ度：visiblebeyondnormalneckcontour）、質(zhì)地（軟、韌、硬）、表面是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛、血管雜音（GD的特征性表現(xiàn)）。-系統(tǒng)查體：甲亢患者可突眼（眼球突出、眼瞼攣縮）、脛前黏液性水腫（非凹陷性水腫）；甲減患者可貧血貌、皮膚粗糙、腱反射減弱；妊娠期高血壓疾病患者需注意血壓、水腫、蛋白尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷甲狀腺功能異常的核心，需結(jié)合妊娠期特異性參考值（不同孕周TSH、FT4參考范圍不同，建議采用本院或試劑盒提供的妊娠期參考值）：實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能篩查-首選指標(biāo)：TSH、FT4（直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，妊娠早期TSH降低需排除GEST，妊娠中晚期TSH升高需警惕甲減）。-輔助指標(biāo)：FT3（甲亢早期可升高，甲減多正?；蚪档停籘T3、TT4（受TBG影響大，僅用于評(píng)估甲狀腺激素總儲(chǔ)備）。-自身抗體：TRAb（GD診斷及胎兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，妊娠24-28周需檢測(cè)）；TPOAb、TgAb（橋本甲狀腺炎的標(biāo)志物，陽(yáng)性者甲減風(fēng)險(xiǎn)增加10倍）。實(shí)驗(yàn)室檢查碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估-尿碘濃度（UIC）：妊娠期適宜UIC為150-249μg/L，<150μg/L為碘缺乏，>500μg/L為碘過(guò)量（可誘發(fā)或加重甲狀腺功能異常）。-甲狀腺攝碘率：妊娠期禁用（放射性碘可致胎兒甲狀腺功能減退），僅用于非妊娠期甲亢鑒別。3.感染指標(biāo)：懷疑急性化膿性甲狀腺炎時(shí)，查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），必要時(shí)行甲狀腺穿刺培養(yǎng)。影像學(xué)檢查甲狀腺超聲-妊娠期首選影像學(xué)檢查，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可評(píng)估甲狀腺大小（左右葉及峽部容積，正常妊娠期甲狀腺容積可增加10%-20%）、形態(tài)、結(jié)節(jié)（大小、數(shù)目、邊界、血流信號(hào)）、回聲（HT表現(xiàn)為“網(wǎng)格狀”低回聲，GD表現(xiàn)為“火海征”血流信號(hào)豐富）。-彈性成像：可評(píng)估甲狀腺硬度，HT患者硬度增加，與抗體滴度正相關(guān)。影像學(xué)檢查其他影像學(xué)檢查-甲狀腺CT/MRI：僅懷疑甲狀腺癌或巨大腫物壓迫氣管時(shí)使用，MRI優(yōu)于CT（減少胎兒輻射暴露）。-胎兒超聲：妊娠24周后常規(guī)超聲檢查，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、有無(wú)甲狀腺腫（胎兒甲狀腺腫可導(dǎo)致氣道壓迫、吞咽困難）、心臟結(jié)構(gòu)（甲亢/甲減胎兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、心臟擴(kuò)大）。鑒別診斷妊娠期甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫需與以下疾病鑒別：-妊娠劇吐合并甲狀腺功能異常（HG-THP）：與GEST相似，但HG-THP多發(fā)生于妊娠10周內(nèi)，與hCG高峰相關(guān)，嘔吐嚴(yán)重，甲狀腺腫少見(jiàn)，隨劇吐緩解可自行恢復(fù)。-妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)/甲狀腺癌：甲狀腺結(jié)節(jié)可合并甲亢（功能自主性結(jié)節(jié)）或甲減（HT合并結(jié)節(jié)），需通過(guò)超聲TI-RADS分級(jí)、穿刺活檢（妊娠中晚期可行）鑒別，甲狀腺癌多為單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則。-頸部其他腫物：如甲狀舌管囊腫、鰓裂囊腫、淋巴瘤等，通過(guò)超聲及增強(qiáng)CT可鑒別。05妊娠期甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的處理原則妊娠期甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的處理原則處理妊娠期甲狀腺功能異常合并甲狀腺腫的核心目標(biāo)是：維持孕婦甲狀腺功能正常、緩解甲狀腺腫壓迫癥狀、保障胎兒正常發(fā)育，同時(shí)避免過(guò)度治療對(duì)母嬰的不良影響。處理策略需基于病因、甲狀腺功能狀態(tài)、孕周、孕婦癥狀及胎兒情況，制定個(gè)體化方案。一般治療與基礎(chǔ)管理生活方式干預(yù)21-飲食管理：碘缺乏地區(qū)補(bǔ)充碘鹽（每日加碘鹽6g，攝入碘約100μg），同時(shí)每周1次富碘食物（如海帶、紫菜，每次50-100g）；碘過(guò)量者避免高碘食物，改用無(wú)碘鹽。-休息與情緒管理：甲亢患者避免過(guò)度勞累，保持情緒穩(wěn)定；甲減患者保證充足睡眠，避免熬夜。-避免致甲狀腺腫物質(zhì)：限制卷心菜、花生、大豆等食物攝入（含硫苷類物質(zhì)，抑制甲狀腺激素合成）；避免吸煙（煙霧中含硫氰酸鹽，加重碘缺乏）。3一般治療與基礎(chǔ)管理營(yíng)養(yǎng)支持-甲亢患者需增加熱量（較妊娠期每日多300-500kcal）、蛋白質(zhì)（1.5-2.0kg/d）及維生素（尤其是B族維生素、維生素C）攝入，避免刺激性食物（咖啡、濃茶）。-甲減患者需適當(dāng)補(bǔ)鐵（貧血者）、補(bǔ)鈣（每日1000-1200mg），避免高脂飲食（減少膽固醇吸收）。甲狀腺功能異常的藥物治療甲亢的藥物治療-抗甲狀腺藥物（ATD）選擇：-妊娠早期（T1期）：首選丙硫氧嘧啶（PTU），通過(guò)胎盤率低（他巴唑/甲巰咪唑MMI為PTU的3-5倍），減少胎兒皮膚發(fā)育異常（如aplasiacutis）、甲減風(fēng)險(xiǎn)。-妊娠中晚期（T2、T3期）：可換為MMI（PTU有肝毒性，需監(jiān)測(cè)肝功能），或繼續(xù)PTU（若T1期控制良好）。-劑量調(diào)整：目標(biāo)為FT4控制在妊娠期正常范圍上1/3，TSH可不達(dá)標(biāo)（避免藥物過(guò)量致胎兒甲減）。初始劑量：PTU50-150mg/d，MMI5-15mg/d，根據(jù)甲狀腺功能每2-4周調(diào)整1次。甲狀腺功能異常的藥物治療甲亢的藥物治療-藥物監(jiān)測(cè)：PTU需定期監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、膽紅素）及血常規(guī)（WBC≥3.0×10?/L時(shí)停藥）；MMI需監(jiān)測(cè)粒細(xì)胞缺乏（發(fā)熱、咽痛時(shí)立即查血常規(guī)）。-特殊情況處理：-ATD過(guò)敏或無(wú)效：可考慮甲狀腺次全切除術(shù)（妊娠中期為宜，避免流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后需補(bǔ)充L-T4維持甲狀腺功能。-甲亢危象：罕見(jiàn)但致命，需立即處理：PTU600mg口服（或鼻胃管），后50mg每6小時(shí)；碘化鉀溶液（5滴/次，每8小時(shí)）阻斷甲狀腺激素釋放；普萘洛爾20-40mg每6小時(shí)控制心率；氫化可的松50-100mg靜脈滴注；降溫、補(bǔ)液、吸氧等支持治療。甲狀腺功能異常的藥物治療甲減的藥物治療-左甲狀腺素（L-T4）替代治療：-劑量調(diào)整：妊娠期L-T4需求量較非妊娠期增加30%-50%，初始劑量：臨床甲減50-100μg/d，亞臨床甲減25-50μg/d，清晨空腹頓服（與鈣劑、鐵劑間隔4小時(shí)以上）。-監(jiān)測(cè)頻率：妊娠早期每2-4周檢測(cè)TSH、FT4；TSH穩(wěn)定后每4-6周檢測(cè)1次；妊娠晚期每2-3周檢測(cè)1次。目標(biāo)值：TSH控制在妊娠期特異性參考值下1/3（妊娠早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L）。-產(chǎn)后管理：分娩后L-T4劑量恢復(fù)至妊娠前水平，產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，PPT患者甲減期需L-T4替代至甲狀腺功能恢復(fù)正常，抗體陽(yáng)性者需長(zhǎng)期隨訪。甲狀腺腫的局部處理藥物治療-L-T4抑制治療：僅適用于甲狀腺功能正常、TSH輕度升高、甲狀腺腫大明顯且排除結(jié)節(jié)的非妊娠期患者，妊娠期禁用（可能導(dǎo)致胎兒甲減）。-碘劑：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備或甲狀腺危象，妊娠期長(zhǎng)期使用可致胎兒甲狀腺腫、甲減，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。甲狀腺腫的局部處理手術(shù)治療-適應(yīng)癥：-巨大甲狀腺腫（Ⅲ度以上）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶??；-甲狀腺結(jié)節(jié)高度可疑或確診甲狀腺癌（如TI-RADS4級(jí)以上、穿刺病理為惡性）；-ATD治療無(wú)效或藥物不耐受的難治性甲亢。-手術(shù)時(shí)機(jī)：選擇妊娠中期（14-26周），此時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，子宮增大不明顯，便于手術(shù)；妊娠早期手術(shù)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期手術(shù)易誘發(fā)早產(chǎn)。-手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)（保留部分甲狀腺組織，減少術(shù)后甲減風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣（預(yù)防低鈣抽搐）及甲狀腺功能。甲狀腺腫的局部處理介入治療-超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)：適用于良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致壓迫癥狀或影響美觀者，妊娠期禁用（射頻/微波消融的高溫可能損傷胎兒）。特殊情況的處理妊娠期碘缺乏合并甲狀腺腫-輕度碘缺乏（UIC50-149μg/L）：口服碘化鉀溶液（150μg/d）或富碘食物；-重度碘缺乏（UIC<50μg/L）：口服碘化鉀溶液（300μg/d），同時(shí)補(bǔ)充L-T4（若合并甲減），直至UIC恢復(fù)至150-249μg/L。特殊情況的處理產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）合并甲狀腺腫-甲亢期：癥狀明顯者可使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10mgtid），控制心悸、多汗等癥狀，ATD禁用（多為暫時(shí)性）；-甲減期：TSH>10mIU/L或TSH>5mIU/L伴癥狀者，予L-T4替代治療，目標(biāo)TSH控制在1-2mIU/L，抗體陽(yáng)性者需持續(xù)治療1-2年。特殊情況的處理胎兒甲狀腺腫-母體甲亢未控制致胎兒暫時(shí)性甲亢：調(diào)整母體ATD劑量，監(jiān)測(cè)胎兒心率（>160次/分提示甲亢），必要時(shí)羊膜腔內(nèi)注射PTU；-母體甲減或碘過(guò)量致胎兒甲減：母體調(diào)整L-T4劑量或停用碘劑，超聲監(jiān)測(cè)胎兒甲狀腺大小，出生后立即檢測(cè)新生兒甲狀腺功能，必要時(shí)L-T4替代治療。06孕期監(jiān)測(cè)與分娩期管理孕期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能監(jiān)測(cè)-甲亢患者：ATD治療期間每2-4周檢測(cè)TSH、FT4，穩(wěn)定后每4-6周檢測(cè)1次；妊娠晚期每周監(jiān)測(cè)心率、血壓，警惕甲亢危象。-甲減患者：L-T4替代治療期間每4-6周檢測(cè)TSH、FT4，妊娠晚期每2-3周檢測(cè)1次，確保TSH達(dá)標(biāo)。-抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常者：妊娠每8周檢測(cè)TSH，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減。孕期監(jiān)測(cè)甲狀腺腫及胎兒監(jiān)測(cè)-甲狀腺超聲：每3-6個(gè)月評(píng)估甲狀腺大小、結(jié)節(jié)變化，警惕腫物增大壓迫氣管。-胎兒監(jiān)測(cè)：妊娠20周后每月常規(guī)超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育；甲亢/甲減控制不佳者，增加胎兒超聲心動(dòng)圖檢查（評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能），胎動(dòng)計(jì)數(shù)（每日3次，每次1小時(shí)，胎動(dòng)<3次/小時(shí)需及時(shí)就診）。孕期監(jiān)測(cè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)-妊娠期高血壓疾?。杭卓夯颊呖刹l(fā)妊娠期高血壓，甲減患者可并發(fā)子癇前期，需定期監(jiān)測(cè)血壓、尿蛋白、肝腎功能。-產(chǎn)后出血：甲亢患者可合并宮縮乏力，甲減患者可凝血功能障礙，需備血、監(jiān)測(cè)凝血功能。分娩期管理分娩時(shí)機(jī)-甲亢/甲減控制良好者，可等待自然臨產(chǎn)；-合并甲狀腺腫明顯壓迫癥狀、重度子癇前期、胎兒窘迫者，適時(shí)終止妊娠（妊娠37周后）。分娩期管理分娩方式-陰道分娩：適用于甲狀腺功能正常、無(wú)頭盆不稱、胎兒情況良好者，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)胎心、宮縮，避免過(guò)度屏氣（加重甲狀腺腫壓迫）。-剖宮產(chǎn)：適用于甲狀腺腫巨大壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難、胎兒窘迫、妊娠合并甲狀腺癌等情況。分娩期管理麻醉管理-甲亢患者：椎管內(nèi)麻醉首選（避免全麻插管誘發(fā)甲亢危象），麻醉前需控制心率<100次/分，體溫<37.5℃。-甲減患者：避免使用鎮(zhèn)靜劑（可能加重嗜睡），麻醉前評(píng)估甲狀腺功能（TSH控制在正常范圍），備好甲狀腺素（防止術(shù)中出現(xiàn)甲減危象）。分娩期管理產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)-持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，避免胎兒缺氧；-甲亢患者注意宮縮協(xié)調(diào)性，預(yù)防產(chǎn)后出血（縮宮素10-20U靜脈滴注）；-甲減患者注意保暖，預(yù)防低體溫（基礎(chǔ)代謝率低）。07產(chǎn)后管理與長(zhǎng)期隨訪產(chǎn)后甲狀腺功能監(jiān)測(cè)1.甲亢患者：產(chǎn)后ATD劑量需減少（胎盤激素作用消失，ATD敏感性增加），產(chǎn)后4-6周復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量；GD患者若TRAb陽(yáng)性，需監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能（出生后72小時(shí)采血檢測(cè)TSH、FT4）。2.甲減患者：產(chǎn)后L-T4劑量恢復(fù)至妊娠前水平，產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，PPT患者甲減期需持續(xù)L-T4治療直至抗體轉(zhuǎn)陰。3.甲狀腺腫隨訪：產(chǎn)后6個(gè)月復(fù)查甲狀腺超聲，若甲狀腺腫縮小不明顯，需排除慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)1.甲亢患者：PTU（300mg/d以下）、MMI（20mg/d以下）哺乳期使用安全，乳汁中藥物濃度低，不影響嬰兒甲狀腺功能；哺乳后服藥，間隔3-4小時(shí)再哺乳，減少嬰兒攝入。2.甲減患者：L-T4在乳汁中濃度極低，哺乳期無(wú)需調(diào)整劑量，建議晨起空腹服藥，哺乳后1小時(shí)再喂嬰兒。長(zhǎng)期隨訪與健康教育1.甲狀腺功能異常史孕婦：產(chǎn)后每1-2年復(fù)查甲狀腺功能，計(jì)劃再次妊娠前3個(gè)月調(diào)整甲狀腺功能至正常，減少妊娠期并發(fā)癥。2.甲狀腺腫患者：長(zhǎng)期隨訪甲狀腺超聲，定期復(fù)查尿碘（預(yù)防碘缺乏/過(guò)量），避免頸部放射線暴露。3.健康教育