中國急性缺血性卒中診治指南2023精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估急性期治療方案目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥預(yù)防與處理康復(fù)與長期管理指南實(shí)施與更新概述與背景1.發(fā)病率與費(fèi)用雙高：缺血性卒中發(fā)病率是出血性4.5倍，但出血性住院費(fèi)高110%，反映取栓/手術(shù)技術(shù)成本差異。黃金時(shí)間窗關(guān)鍵：3-4.5小時(shí)救治窗內(nèi)每延遲1小時(shí)，腦組織損失相當(dāng)于衰老3.6年，致殘風(fēng)險(xiǎn)增23%。影像評(píng)估瓶頸：指南要求20分鐘完成CTP+CTA評(píng)估，但實(shí)際達(dá)標(biāo)率不足30%，制約靜脈溶栓DNT時(shí)間達(dá)標(biāo)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重：2020年新發(fā)卒中直接醫(yī)療支出2700億，相當(dāng)于全國醫(yī)保基金年收入的7.2%。防治重點(diǎn)人群：40歲以上人群標(biāo)化患病率2.61%，55歲后發(fā)病率每10年翻倍，需強(qiáng)化高危人群篩查。多學(xué)科協(xié)作難點(diǎn)：需院長級(jí)協(xié)調(diào)影像/急診/神內(nèi)團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)有醫(yī)院管理模式僅12%符合卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。卒中類型發(fā)病率（/10萬）復(fù)發(fā)率致殘率死亡率人均住院費(fèi)（元）缺血性卒中538.120%-47%75%>20%9824出血性卒中119.620%-47%75%>20%20606總體卒中657.720%-47%75%>20%15215疾病定義與流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展基于2018版指南發(fā)布后新的臨床研究證據(jù)，特別是靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展、血管內(nèi)治療適應(yīng)癥擴(kuò)大等關(guān)鍵治療方案的優(yōu)化需求。針對(duì)我國各地區(qū)診療水平差異，通過指南更新建立標(biāo)準(zhǔn)化的卒中救治流程，減少臨床實(shí)踐中的不規(guī)范操作。新增指南實(shí)施與質(zhì)量控制章節(jié)，強(qiáng)調(diào)建立院內(nèi)卒中綠色通道質(zhì)量指標(biāo)，包括門-針時(shí)間(DNT)、門-影時(shí)間等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的監(jiān)控。更新抗血小板、抗凝治療方案，特別是對(duì)非心源性卒中雙聯(lián)抗血小板治療療程的精確推薦(21天)，以降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。診療規(guī)范統(tǒng)一質(zhì)控體系完善二級(jí)預(yù)防強(qiáng)化指南更新背景與意義核心目標(biāo)人群界定重點(diǎn)覆蓋發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中患者，特別是4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者群體。急性期患者包括心源性卒中、大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、小動(dòng)脈閉塞型卒中三種主要病因分型的差異化處理建議。特殊人群指南實(shí)施主要面向具備卒中中心資質(zhì)的二級(jí)以上醫(yī)院，尤其是能開展靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的區(qū)域性卒中救治中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估2.FAST評(píng)估法重點(diǎn)關(guān)注面部不對(duì)稱（Face）、肢體無力（Arm）、言語障礙（Speech），及時(shí)記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間（Time），為溶栓或取栓治療提供時(shí)間窗依據(jù)。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表量化神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分≥6分提示中重度卒中，需優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。評(píng)估意識(shí)水平（如GCS評(píng)分）及瞳孔對(duì)光反射，雙側(cè)瞳孔不等大可能提示腦疝形成，需緊急處理。NIHSS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)與瞳孔變化臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)首選排除腦出血，ASPECTS評(píng)分≥7分適合血管內(nèi)治療，后循環(huán)梗死需結(jié)合PC-ASPECTS評(píng)估。CT平掃CTP（灌注成像）明確缺血半暗帶，MR-DWI顯示核心梗死區(qū)，兩者不匹配區(qū)域?yàn)闈撛诳赏炀饶X組織。多模態(tài)CT/MRI明確責(zé)任血管閉塞部位（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段），機(jī)械取栓前必須完成。血管成像（CTA/MRA）頸動(dòng)脈超聲篩查顱外血管狹窄或斑塊，TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，輔助判斷側(cè)支循環(huán)代償能力。超聲檢查影像學(xué)檢查技術(shù)與選擇實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)凝血功能與血小板計(jì)數(shù)：PT/APTT異常者需謹(jǐn)慎溶栓，血小板<100×10?/L為靜脈溶栓相對(duì)禁忌證。血糖與腎功能：血糖>22.2mmol/L需胰島素調(diào)控，eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用造影劑。心肌標(biāo)志物與電解質(zhì)：肌鈣蛋白升高提示合并心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，低鉀/鈉血癥可能加重腦水腫需糾正。急性期治療方案3.靜脈溶栓治療推薦使用阿替普酶或替奈普酶進(jìn)行靜脈溶栓，適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)患者，需嚴(yán)格篩選適應(yīng)證和禁忌證（如出血傾向、近期手術(shù)史等），溶栓后需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化。機(jī)械取栓技術(shù)對(duì)大血管閉塞患者，在發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)可考慮血管內(nèi)機(jī)械取栓，尤其適合前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞病例，需結(jié)合影像評(píng)估缺血半暗帶情況。多模式影像評(píng)估采用CTP/MRP或DWI-FLAIR不匹配等先進(jìn)影像技術(shù)篩選潛在獲益患者，精準(zhǔn)識(shí)別可挽救腦組織范圍，指導(dǎo)個(gè)體化再灌注決策。橋接治療優(yōu)化對(duì)符合靜脈溶栓且存在大血管閉塞患者，建議在靜脈溶栓后立即進(jìn)行血管內(nèi)治療，形成"藥物+機(jī)械"的聯(lián)合再通方案。01020304再灌注治療策略藥物治療規(guī)范對(duì)非溶栓患者推薦發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)啟用阿司匹林（150-300mg/d），21天后轉(zhuǎn)為二級(jí)預(yù)防劑量（50-100mg/d），必要時(shí)可聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療?？寡“鍙?qiáng)化方案無論基線LDL水平如何，急性期應(yīng)啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg/d），以穩(wěn)定斑塊并改善內(nèi)皮功能。他汀早期干預(yù)對(duì)未接受再通治療者，當(dāng)血壓≥220/120mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓；再通治療后需維持血壓<180/105mmHg，避免過度灌注或低灌注。血壓分層管理溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展基于WAKE-UP等研究證據(jù)，對(duì)醒后卒中且MRI顯示DWI-FLAIR不匹配患者，可放寬至發(fā)病9小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓決策。取栓時(shí)間窗分層前循環(huán)大血管閉塞在6-16小時(shí)需符合DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)，16-24小時(shí)需符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)；后循環(huán)閉塞可酌情延長至24小時(shí)。院內(nèi)流程優(yōu)化建立"卒中綠色通道"，要求門-針時(shí)間≤60分鐘，門-穿刺時(shí)間≤90分鐘，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程壓縮各環(huán)節(jié)時(shí)間損耗。特殊人群管理對(duì)高齡（>80歲）、輕型卒中（NIHSS<6）等特殊群體，需結(jié)合影像與臨床特征個(gè)體化評(píng)估時(shí)間窗獲益風(fēng)險(xiǎn)比。時(shí)間窗管理原則并發(fā)癥預(yù)防與處理4.卒中后臥床、吞咽功能障礙易導(dǎo)致誤吸，引發(fā)肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰多等，需早期識(shí)別并干預(yù)。肺部感染重癥缺血性卒中的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，需通過影像學(xué)檢查確認(rèn)，是急性期死亡的主要原因之一。腦水腫與顱內(nèi)壓增高指缺血性卒中后腦梗死區(qū)域內(nèi)繼發(fā)出血，多見于大面積梗死或溶栓治療后，需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化及影像學(xué)表現(xiàn)。出血轉(zhuǎn)化常見并發(fā)癥識(shí)別避免頭頸部過度扭曲、激動(dòng)等誘發(fā)因素，保持呼吸道通暢，預(yù)防發(fā)熱和癲癇發(fā)作，減少顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)壓管理對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可預(yù)防性使用甘露醇或高張鹽水控制顱內(nèi)壓，但需根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量和給藥頻率。藥物預(yù)防鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練，減少深靜脈血栓和肺部感染的發(fā)生。早期活動(dòng)對(duì)于吞咽功能障礙患者，及早進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)不良和吸入性肺炎。營養(yǎng)支持預(yù)防干預(yù)措施出血轉(zhuǎn)化的處理立即停用抗栓藥物，給予止血治療，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診考慮手術(shù)清除血腫。癲癇發(fā)作的處理立即給予抗癲癇藥物如地西泮靜脈推注，控制發(fā)作后轉(zhuǎn)為維持治療，并查找誘發(fā)因素如電解質(zhì)紊亂或代謝異常。腦疝的緊急處理對(duì)于出現(xiàn)腦疝征象的患者，立即給予甘露醇或高張鹽水快速降顱壓，并緊急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估手術(shù)指征。緊急處理流程康復(fù)與長期管理5.多學(xué)科協(xié)作模式急性缺血性卒中后應(yīng)盡早啟動(dòng)康復(fù)干預(yù)，由神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定個(gè)體化方案，重點(diǎn)包括肢體功能訓(xùn)練、吞咽障礙管理及語言康復(fù)，以降低致殘率。床邊康復(fù)技術(shù)對(duì)臥床患者采用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放及電刺激等物理療法，預(yù)防深靜脈血栓和肌肉萎縮，同時(shí)結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)促進(jìn)神經(jīng)功能重塑。心理支持干預(yù)卒中后抑郁和焦慮發(fā)生率較高，需早期引入心理評(píng)估和認(rèn)知行為療法，幫助患者適應(yīng)疾病狀態(tài)，提高康復(fù)依從性。早期康復(fù)計(jì)劃危險(xiǎn)因素分層管理針對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等核心危險(xiǎn)因素，制定階梯式控制目標(biāo)（如血壓<140/90mmHg、LDL-C<1.8mmol/L），結(jié)合生活方式干預(yù)（戒煙、限鹽、運(yùn)動(dòng)）?？寡“逅幬飪?yōu)化非心源性卒中患者推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療21天，后改為單藥長期維持；心源性栓塞患者需根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分選擇抗凝策略。病因特異性干預(yù)對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中強(qiáng)化他汀治療，必要時(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入；對(duì)小血管病變患者控制微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)?；颊呓逃w系通過數(shù)字化平臺(tái)（如移動(dòng)APP）推送用藥提醒、復(fù)診計(jì)劃及健康教育內(nèi)容，提升長期治療依從性。二級(jí)預(yù)防方案患者隨訪機(jī)制建立出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪節(jié)點(diǎn)，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)（mRS評(píng)分）、藥物不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)征兆。結(jié)構(gòu)化隨訪流程利用可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)血壓、心率及活動(dòng)量，結(jié)合AI算法預(yù)警異常數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)居家動(dòng)態(tài)管理。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作，提供延續(xù)性康復(fù)服務(wù)（如社區(qū)康復(fù)站訓(xùn)練），確?；颊邚尼t(yī)院到家庭的平穩(wěn)過渡。社區(qū)康復(fù)銜接指南實(shí)施與更新6.臨床應(yīng)用要點(diǎn)靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展：新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)符合條件患者可延長靜脈溶栓時(shí)間窗至4.5小時(shí)，但需嚴(yán)格評(píng)估影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀匹配度，確保治療安全性。雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)化：對(duì)于非心源性卒中患者，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療21天后轉(zhuǎn)為單藥治療，需密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)并個(gè)體化調(diào)整療程。血管內(nèi)治療適應(yīng)癥細(xì)化：明確大血管閉塞患者血管內(nèi)治療的影像篩選標(biāo)準(zhǔn)，包括核心梗死體積評(píng)估及側(cè)支循環(huán)分級(jí)，需結(jié)合多模態(tài)影像進(jìn)行決策。ABCD溶栓DNT時(shí)間控制要求門-針時(shí)間(DNT)控制在60分鐘以內(nèi)，建立綠色通道時(shí)間日志記錄系統(tǒng)，定期分析延誤環(huán)節(jié)并優(yōu)化流程。并發(fā)癥預(yù)防體系建立癥狀性顱內(nèi)出血、肺炎、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥的預(yù)防方案執(zhí)行率考核指標(biāo)?？祻?fù)介入時(shí)效性要求48小時(shí)內(nèi)完成康復(fù)評(píng)估率≥90%，建立多學(xué)科協(xié)作的早期康復(fù)啟動(dòng)機(jī)制追蹤系統(tǒng)?？顾ㄖ委熯_(dá)標(biāo)率監(jiān)測(cè)制定抗血小板/抗凝藥物使用規(guī)范核查表，定期統(tǒng)計(jì)用藥時(shí)機(jī)、劑量及