一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)心理調(diào)適技巧應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的護(hù)士，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“安寧療護(hù)不是加速死亡，而是讓生命最后的旅程有尊嚴(yán)、有溫度；而心理調(diào)適，是打開患者心門的那把鑰匙?！彪S著我國老齡化加劇，癌癥發(fā)病率逐年攀升，終末期患者的數(shù)量持續(xù)增加。臨床數(shù)據(jù)顯示，超過70%的終末期患者存在中重度心理困擾，焦慮、抑郁、死亡恐懼像無形的枷鎖，讓本就被病痛折磨的軀體更加沉重。傳統(tǒng)醫(yī)療往往聚焦于“治病”，卻容易忽視“治心”，而安寧療護(hù)的核心，正是通過生理、心理、社會(huì)、靈性的全人照護(hù)，幫助患者在有限的時(shí)間里找到生命的意義。今天分享的案例，是我去年參與照護(hù)的一位肺癌晚期患者——李阿姨（化名）。她從抗拒溝通到主動(dòng)分享人生故事，從整夜失眠到能平靜望向窗外的夕陽，這段歷程讓我深刻體會(huì)到：心理調(diào)適技巧的精準(zhǔn)應(yīng)用，不僅能緩解患者的心理痛苦，更能讓“死亡教育”變成“生命教育”，讓遺憾轉(zhuǎn)化為告別的力量。02病例介紹病例介紹李阿姨，65歲，退休小學(xué)教師，2022年11月因“咳嗽、胸痛3月，加重伴活動(dòng)后氣促1周”入院。外院CT提示右肺占位（大小約5.2cm×4.8cm），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨掃描顯示腰椎、骨盆多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，病理確診為肺腺癌（Ⅳ期）?；颊呔芙^放化療，選擇轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心，主要訴求是“減少痛苦，和家人好好告別”。初次見面時(shí)，李阿姨蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，雙手緊緊攥著被角。她告訴我：“護(hù)士，我疼得睡不著，一閉眼就夢(mèng)見自己站在懸崖邊，孩子們哭著拉我，可我抓不住他們的手……”家屬補(bǔ)充：患者近1個(gè)月食欲銳減（每日進(jìn)食量＜200g），夜間睡眠不足3小時(shí)，常因疼痛驚醒后啜泣；與子女溝通時(shí)易激惹，曾說“別浪費(fèi)錢了，我就是個(gè)累贅”。03護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛：靜息時(shí)3分，翻身/咳嗽時(shí)7分（主要為腰背部及骨盆鈍痛）；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）18分（正?！?分），提示重度睡眠障礙；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評(píng)分5分（≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），體重近3月下降8kg（占原體重12%）。心理評(píng)估使用患者健康問卷（PHQ-9）評(píng)估抑郁：總分18分（≥15分為重度抑郁），核心癥狀為“做事提不起勁”“心情低落”“睡眠差”；廣泛性焦慮量表（GAD-7）總分16分（≥15分為重度焦慮），主要表現(xiàn)為“過度擔(dān)心病情惡化”“害怕拖累家人”；死亡態(tài)度量表（DAS）顯示“死亡恐懼”維度得分22分（總分25分），患者自述“最怕自己走得痛苦，孩子們記著我最后的狼狽樣”。社會(huì)支持評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：配偶（68歲，退休工人）、兒子（35歲，公司職員）、女兒（32歲，中學(xué)教師），家庭關(guān)系緊密，但子女因工作繁忙，日常主要由老伴照護(hù)；經(jīng)濟(jì)狀況：有醫(yī)保及退休工資，無經(jīng)濟(jì)壓力；社會(huì)角色：患者曾是優(yōu)秀班主任，帶過20屆畢業(yè)生，提及學(xué)生時(shí)眼神發(fā)亮，說“最后一次家長會(huì)，孩子們送我的康乃馨我曬成干花，還收在抽屜里”。靈性需求評(píng)估訪談中患者多次提到“遺憾”：未參加女兒的婚禮（因當(dāng)時(shí)剛確診）、與小孫子相處時(shí)間太少、“一輩子教學(xué)生要堅(jiān)強(qiáng)，可自己現(xiàn)在卻這么軟弱”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，確定核心護(hù)理問題如下：慢性疼痛（腰背部、骨盆）與腫瘤骨轉(zhuǎn)移及神經(jīng)壓迫有關(guān)：依據(jù)為NRS評(píng)分靜息3分、活動(dòng)7分，患者主訴“像有人拿錘子砸骨頭”。焦慮/抑郁（重度）與疾病預(yù)后不良、角色功能喪失有關(guān)：依據(jù)為PHQ-918分、GAD-716分，患者表現(xiàn)為情緒低落、易激惹、睡眠障礙。預(yù)感性悲哀與即將面對(duì)死亡、未完成事件有關(guān)：依據(jù)為死亡恐懼評(píng)分高，反復(fù)提及“遺憾”“對(duì)不起家人”。家庭應(yīng)對(duì)無效（部分）與照護(hù)者（老伴）體力不足、缺乏心理支持技巧有關(guān)：依據(jù)為老伴自述“她疼得喊的時(shí)候，我只能干著急，手都抖”，子女因愧疚過度遷就患者（如明知患者吃不下仍強(qiáng)迫進(jìn)食）。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）01.疼痛NRS評(píng)分控制在≤3分（靜息）、≤5分（活動(dòng)）；02.PHQ-9評(píng)分下降至12分以下，GAD-7評(píng)分下降至10分以下；03.患者每日主動(dòng)與家屬/醫(yī)護(hù)溝通≥2次，每次≥10分鐘。長期目標(biāo)（至臨終）患者能平靜表達(dá)對(duì)死亡的感受，完成至少2項(xiàng)“未完成事件”（如見學(xué)生、整理回憶）；家屬掌握基礎(chǔ)心理支持技巧，建立“有效陪伴”模式。核心措施——心理調(diào)適技巧的應(yīng)用疼痛管理與心理調(diào)適的協(xié)同首先通過多模式鎮(zhèn)痛（奧施康定口服+加巴噴丁抗神經(jīng)痛+經(jīng)皮電刺激）控制疼痛，同時(shí)引入“疼痛日記”：每天讓李阿姨用彩筆在日歷上標(biāo)注疼痛程度（紅色代表劇烈，藍(lán)色代表緩解），并寫下“今天疼痛最輕的時(shí)刻，我做了什么”（如“女兒給我揉了肩膀”“聽了《茉莉花》”）。這種“記錄-反思”的過程，幫助她從“被疼痛控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝^察疼痛”，逐漸找回對(duì)身體的掌控感。核心措施——心理調(diào)適技巧的應(yīng)用敘事療法：重構(gòu)生命故事李阿姨抗拒談?wù)摬∏椋珜?duì)“當(dāng)老師”的經(jīng)歷充滿熱情。我準(zhǔn)備了一本帶插畫的紀(jì)念冊(cè)，引導(dǎo)她“給小孫子寫封信，等他長大讀”。起初她只寫“要聽媽媽的話”，后來逐漸打開話匣子：“記得帶他去看學(xué)校后墻的梧桐樹，我和學(xué)生們種的，現(xiàn)在該有合抱粗了……”“你媽媽婚禮那天，我躲在病房哭，不是不想去，是怕咳嗽打斷她的誓言……”。當(dāng)女兒讀到信中“原諒媽媽”時(shí)，母女倆抱頭痛哭，女兒說：“媽，我早就不怪您了，是我一直不敢說?！睌⑹炉煼ú粌H讓李阿姨釋放了愧疚，更讓家屬理解了她的“沉默”背后的愛。核心措施——心理調(diào)適技巧的應(yīng)用正念減壓：活在“當(dāng)下”針對(duì)李阿姨的失眠，每天傍晚帶她做10分鐘“感官聚焦”練習(xí)：閉眼感受陽光照在手上的溫度，聽窗外麻雀的叫聲，觸摸老伴織的毛線毯的紋理。她起初說“沒用”，但一周后告訴我：“昨天我數(shù)到第7聲鳥叫才走神，原來傍晚的風(fēng)是溫的，不是涼的?！闭罹毩?xí)幫助她從“恐懼未來”轉(zhuǎn)向“感受現(xiàn)在”，睡眠逐漸改善（PSQI評(píng)分2周后降至12分）。核心措施——心理調(diào)適技巧的應(yīng)用家庭會(huì)議：建立支持系統(tǒng)組織家屬參與“照護(hù)分工會(huì)議”，明確：老伴負(fù)責(zé)每日陪李阿姨曬太陽、讀舊報(bào)紙；兒子負(fù)責(zé)整理她的教學(xué)筆記（她曾是奧數(shù)教練，筆記對(duì)學(xué)生有價(jià)值）；女兒負(fù)責(zé)聯(lián)系往屆學(xué)生錄制祝福視頻。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)學(xué)生視頻傳來“李老師，您教我的‘錯(cuò)題本’方法，我現(xiàn)在還用來帶自己的學(xué)生”時(shí)，李阿姨笑著說：“原來我沒白活?！奔彝摹案髯越箲]”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮餐瓿伞保兆o(hù)者的無力感明顯減輕。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生理并發(fā)癥病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)：因骨轉(zhuǎn)移，李阿姨翻身時(shí)需3人協(xié)助，使用氣墊床預(yù)防壓瘡，指導(dǎo)家屬“托腰+托腿”的搬運(yùn)技巧，每日評(píng)估四肢活動(dòng)度及疼痛部位是否有新的腫脹/畸形（未發(fā)生骨折）。阿片類藥物副作用：奧施康定起始劑量10mgq12h，3天后出現(xiàn)便秘（3天未排便）、惡心（NRS2分）。予乳果糖15mltid+開塞露納肛（2天后排便），加用甲氧氯普胺5mgtid（惡心緩解），同時(shí)指導(dǎo)家屬用溫?zé)崦戆茨Ω共俊Ｐ睦聿l(fā)癥自殺傾向預(yù)警：李阿姨曾說“要是一覺睡過去多好”，立即啟動(dòng)“安全照護(hù)計(jì)劃”：與她約定“如果有這種念頭，一定要告訴我們”，增加巡視頻次（每小時(shí)1次），移除病房內(nèi)銳器，家屬24小時(shí)陪伴（后續(xù)未再出現(xiàn)類似表述）。家屬替代性創(chuàng)傷：老伴因長期照護(hù)出現(xiàn)失眠、食欲下降，邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行“照護(hù)者支持小組”活動(dòng)，教他“10分鐘自我放松法”（深呼吸+肌肉放松），并安排志愿者每周2次陪他散步（2周后狀態(tài)明顯改善）。07健康教育對(duì)患者：“掌控感”教育疼痛管理：教會(huì)李阿姨使用“疼痛臉譜圖”向醫(yī)護(hù)描述疼痛性質(zhì)（刺痛/鈍痛/電擊痛），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比痛了再吃更有效”。癥狀自我監(jiān)測(cè)：教她用手表記錄“疼痛-用藥-緩解”的時(shí)間關(guān)系，制作“舒適時(shí)刻清單”（如聽音樂、按摩），鼓勵(lì)主動(dòng)選擇“讓自己舒服的事”。對(duì)家屬：“有效陪伴”教育傾聽技巧：指導(dǎo)家屬“不評(píng)價(jià)、不打斷、多回應(yīng)”（如李阿姨說“我好累”，家屬應(yīng)說“我知道您辛苦了”而非“別這么想”）。臨終準(zhǔn)備：和家屬討論“李阿姨希望的告別方式”（她明確“不想插管子，想穿那件藍(lán)底白花的襯衫走”），協(xié)助整理“重要物品清單”（干花、教學(xué)筆記、全家福），讓家屬提前有心理準(zhǔn)備。08總結(jié)總結(jié)李阿姨于2023年4月平靜離世，臨終前拉著家人的手說：“我沒遺憾了，你們哭的時(shí)候，記得我笑的樣子。”從入院時(shí)的恐懼蜷縮，到離開時(shí)的安詳，這段旅程讓我更深刻理解安寧療護(hù)的意義——不是延長生命的長度，而是拓展生命的寬度。心理調(diào)適技巧的應(yīng)用，關(guān)鍵在于“看見”：看見患者藏在疼痛背后的恐懼，看見家屬藏在遷就背后的無力，看見“未完成事件”里的愛與牽掛。敘事療法讓故事有了終點(diǎn)，正念練習(xí)讓此刻有了重量，家庭會(huì)議讓支持有了方向。這些技巧不是機(jī)械