安寧療護核心技術心理評估要點應用案例分析課件演講人01前言02病例介紹03護理評估：用“五維法”打開心門04護理診斷：從評估到問題的精準錨定05護理目標與措施：用“評估-干預-再評估”閉環(huán)照護06并發(fā)癥的觀察及護理：心理與生理的“共病管理”07健康教育：讓“照護”成為“共同成長”08總結目錄01前言前言作為從業(yè)十余年的安寧療護護士，我始終記得導師說過的一句話：“安寧療護不是加速死亡，而是讓生命‘軟著陸’——在有限的時間里，讓患者和家屬的身心都能‘落地生根’?！边@句話里的“根”，很大程度上扎在心理層面。近年來，隨著我國老齡化加?。?023年60歲以上人口已超2.8億）、惡性腫瘤發(fā)病率攀升（國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示每年新發(fā)約406萬例），安寧療護需求激增。但臨床中我常遇到這樣的場景：患者強撐著說“我沒事”，家屬紅著眼眶問“還能治嗎”，監(jiān)護儀的滴答聲里藏著無數(shù)未說出口的恐懼與遺憾。這些“未說出口”，恰恰是安寧療護最需要關注的——心理評估，正是打開這扇門的鑰匙。前言心理評估不是簡單的“問情緒”，而是系統(tǒng)梳理患者的認知、情感、社會支持、死亡態(tài)度等多維度需求，是制定個性化照護方案的核心技術。今天，我想通過一個真實案例，分享心理評估在安寧療護中的具體應用，或許能讓更多同行看到：當我們蹲下來，用心“聽見”患者的沉默，生命的最后一程，真的可以更溫暖。02病例介紹病例介紹2022年9月，我在科室接到一位轉診患者——65歲的張叔。他是退休教師，確診肺腺癌IV期（胸膜轉移、骨轉移）14個月，經(jīng)歷過3次化療、2次靶向治療，最近因胸痛加劇、活動耐力下降（ECOG評分3分），家屬放棄進一步抗腫瘤治療，選擇轉入我們科。第一次見張叔，他半靠在病床上，右手攥著床頭的扶手，指節(jié)發(fā)白。老伴王阿姨坐在床邊，手里捏著皺巴巴的紙巾，眼睛腫得像核桃：“護士，他疼起來直撞墻，可白天又說‘不疼’；晚上偷偷抹眼淚，問他就說‘沒事’……我們到底該怎么辦？”張叔抬頭看了我一眼，又迅速垂下眼：“大夫，我就是個累贅?！边@句話像根針，扎得我心口發(fā)緊。后來翻病歷才知道，張叔從前是學校里最受歡迎的語文老師，帶過20多屆畢業(yè)生，總說“要看著學生們成家立業(yè)”?？扇缃?，他連下床給老伴倒杯水都做不到。病例介紹入院時生理評估：疼痛NRS評分6分（夜間靜息痛），KPS評分40分（生活大部分依賴），存在癌性疲乏（FACIT-F評分18分）。但更讓我在意的是他的心理狀態(tài)——接診當天，他拒絕與護工對視，回答問題時總用“嗯”“行”“隨便”，王阿姨說他最近常對著窗外發(fā)呆，以前最愛的《唐詩三百首》也不翻了。03護理評估：用“五維法”打開心門護理評估：用“五維法”打開心門安寧療護的心理評估需要“全人視角”，我們團隊采用“認知-情緒-社會-存在-死亡態(tài)度”五維評估法，結合觀察、訪談、量表（PHQ-9、GAD-7、SPPC-R），分3天完成評估。1.認知功能：他在“自我否定”中困了多久？張叔的簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）得分27分（正常），但訪談中發(fā)現(xiàn)他存在明顯的“負性認知偏差”。當我問“您覺得現(xiàn)在生活中還有什么重要的事”，他沉默了5秒，說：“以前覺得教學生、帶孫子重要，現(xiàn)在……我連自己都照顧不好，還有什么資格說重要？”這種“自我價值感喪失”，是癌癥終末期患者常見的認知障礙，會加劇情緒問題。情緒狀態(tài)：“平靜”背后的暗涌PHQ-9評分12分（中度抑郁），GAD-7評分10分（輕度焦慮）。但量表之外的觀察更關鍵——第一天查房，我看到他盯著輸液管發(fā)呆，手指無意識地摩挲著床頭貼的“?！弊郑ㄍ醢⒁藤N的）；第二天，護工幫他擦身時，他突然說：“這水真暖和，像小時候我媽給我洗澡?！闭f完眼眶泛紅，卻立刻扭頭看窗外。這些細節(jié)提示：他的抑郁不僅是“情緒低落”，更夾雜著對過往的眷戀與對失去的不甘。社會支持：“我怕拖累他們”張叔有一兒一女，兒子在外地工作，女兒每周來2次。王阿姨說：“孩子們每次來都強裝笑臉，他倒先急了：‘別演了，我知道自己什么樣！’”訪談中問張叔：“您希望孩子們多來嗎？”他沉默片刻：“他們工作忙，我這病又沒盼頭……來了也是跟著難受?！边@是典型的“反向依賴”——患者因害怕成為負擔，主動切斷社會聯(lián)結，反而加重孤獨感。4.存在意義：“我還有‘未完成事件’嗎？”用SPPC-R（精神需求評估量表）評估，張叔的“意義/目的”維度得分最低（3分，滿分10分）。當我問：“如果時間可以倒流，您最想重做或彌補什么？”他愣了一下，說：“退休前帶的那屆學生，有個叫李陽的，高考失利后我沒多開導他……后來聽說他去工地打工，我總覺得對不起他?！闭f著，他從床頭柜里摸出一本舊相冊，翻到一張泛黃的合影：“這是2008屆畢業(yè)生，李陽在第三排左數(shù)第二個?！鄙鐣С郑骸拔遗峦侠鬯麄儭?.死亡態(tài)度：“我不怕死，但怕‘沒活明白’”問他對死亡的看法，他說：“我知道治不好，可一想到要‘走’了，就覺得心里空落落的——好像一輩子教了那么多學生，自己倒沒活明白?！边@不是對死亡本身的恐懼，而是對“生命意義未被確認”的焦慮。04護理診斷：從評估到問題的精準錨定護理診斷：從評估到問題的精準錨定基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們確定了以下核心問題：預感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與感知到生命即將終結、自我價值喪失有關，表現(xiàn)為情緒低落、負性認知（如“累贅”“沒資格說重要”）。焦慮（Anxiety）：與疾病進展、對未知的恐懼（如“死不瞑目”）有關，表現(xiàn)為夜間睡眠差（王阿姨說他每晚醒3-4次）、軀體緊張（攥扶手、肌肉緊繃）。社交孤立（SocialIsolation）：與自我價值感降低、害怕拖累家屬有關，表現(xiàn)為拒絕深入交流、回避子女探視。存在性痛苦（ExistentialDistress）：與生命意義未被確認、“未完成事件”（對學生的愧疚）有關，表現(xiàn)為反復提及“沒活明白”。05護理目標與措施：用“評估-干預-再評估”閉環(huán)照護護理目標與措施：用“評估-干預-再評估”閉環(huán)照護我們以“提升心理舒適度、促進生命意義整合”為總目標，制定了短期（1周）和長期（至終末）計劃，措施緊扣心理評估要點。短期目標（1周）：緩解情緒、建立信任情緒干預：“非評判性傾聽”+疼痛管理每天固定30分鐘與張叔獨處（避開家屬），用“開放式提問”引導表達：“您說‘沒活明白’，具體是指什么？”“李陽的事，您現(xiàn)在想對他說什么？”初期他說話簡短，但第三天突然說：“其實我最遺憾的，是沒告訴學生們——他們每個人，都讓我的生命有了光?！蓖瑫r，聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（羥考酮緩釋片增量+即釋片備用），3天后疼痛NRS評分降至3分（夜間靜息痛消失），他能安穩(wěn)睡整覺了，說話聲音也響了些。家庭支持：“同步哀傷輔導”單獨與王阿姨和女兒溝通：“張叔說怕拖累你們，其實他更怕你們‘不敢難過’?！敝笇Ъ覍儆谩拔倚畔ⅰ北磉_：“爸，看您疼我們也難受，但能陪著您，是我們最要緊的事?！迸畠旱谝淮卧谒媲翱拗f：“小時候您背我去醫(yī)院，現(xiàn)在換我背您?！睆埵瀹敃r沒說話，卻悄悄握住了女兒的手。短期目標（1周）：緩解情緒、建立信任長期目標（至終末）：促進生命意義整合生命回顧療法：用“故事”串起人生準備了一本“生命紀念冊”，引導張叔回憶“最驕傲的事”“最溫暖的瞬間”。他翻著舊相冊說：“98年洪水，我?guī)W生在操場搭帳篷，有個女生把唯一的餅干塞給我……”我們把這些故事錄音，整理成文字，王阿姨后來哭著說：“我嫁給他40年，原來還有這么多我不知道的事?！薄拔赐瓿墒录备深A：給李陽的信張叔說想給李陽寫封信，我?guī)退襾砹诵偶?。他寫?稿：第一稿道歉，第二稿回憶課堂趣事，第三稿說：“當年沒告訴你，你交的作文《我的父親》，是我見過最動人的……后來你去工地，我常想，能吃苦的人，在哪兒都能發(fā)光?！毙艑懲旰?，他長舒一口氣：“現(xiàn)在，我好像能和自己和解了?！倍唐谀繕耍?周）：緩解情緒、建立信任死亡教育：“不是結束，是另一種存在”當他主動問“死后會怎樣”，我們沒有空談“天堂”，而是結合他的教師身份：“您教過的學生，會記得您講的《赤壁賦》；您女兒會記得您背她去醫(yī)院；這封信，李陽會記得。您的生命，早就在別人的記憶里扎了根?！彼c頭：“這樣，倒也不錯?！?6并發(fā)癥的觀察及護理：心理與生理的“共病管理”并發(fā)癥的觀察及護理：心理與生理的“共病管理”安寧療護中，心理問題常與生理癥狀相互加重。我們重點觀察以下“并發(fā)癥”：1.抑郁加重（PHQ-9≥15分）表現(xiàn)為拒絕進食、言語減少。我們通過“行為激活”干預：每天陪他聽喜歡的京?。ㄋ贻p時是校京劇社成員），王阿姨帶了他最愛的茉莉花茶，3天后他主動說：“給我盛半碗粥吧?！苯箲]引發(fā)的軀體癥狀（如心悸、惡心）觀察到他焦慮時心率從70次/分升至95次/分，指導家屬用“漸進式肌肉放松”：“叔，咱們先攥緊拳頭，數(shù)5個數(shù)，慢慢松開……對，就像您教學生讀課文時，先深呼吸?！迸浜蟿诶縻?.5mg必要時口服，癥狀明顯緩解。家庭照護者的“替代性創(chuàng)傷”王阿姨出現(xiàn)失眠、食欲下降（體重1周減2kg），我們安排她參加家屬支持小組，教她“自我關懷”：“您先照顧好自己，才能更好照顧叔叔?！焙髞硭_始在病房里種綠蘿，說：“看著它長，心里踏實?！?7健康教育：讓“照護”成為“共同成長”健康教育：讓“照護”成為“共同成長”健康教育不是單向灌輸，而是幫患者和家屬“看見”自己的需求。我們分階段開展：患者層面：“您有權說‘不’”教張叔用“我需要”表達需求：“我現(xiàn)在不想見客人”“我想再聽一遍《空城計》”。他后來對兒子說：“不用專門請假，周末能視頻說說話就行?！眱鹤臃炊薜酶鼌柡Γ骸鞍?，我早想多陪您，是我不敢?！奔覍賹用妫骸鞍麤]有‘正確方式’”告訴王阿姨：“哭出來、累了休息，都不是‘不堅強’?！苯趟涗洝罢兆o日記”，她寫：“今天他喝了半碗粥，我高興；可想到以后連粥都喝不下，我又怕?！边@種“允許矛盾情緒”的教育，讓家屬從“硬撐”轉為“真實”。全團隊層面：“每個人都是照護者”組織護理查房時，我和同事分享：“張叔的‘沉默’不是拒絕，是在等一個‘安全’的出口?！焙髞?，護工阿姨會主動和他聊孫子（護工的孫子和張叔教過的學生同齡），康復師教他做手指操時說：“您當年教學生寫字，現(xiàn)在教我們怎么‘慢慢來’。”08總結總結張叔在入院第42天平靜離世。臨終前，他拉著我們的手說：“謝謝你們，讓我最后這段路，走得明明白白?！蓖醢⒁贪选吧o念冊”分給了子女和學生，李陽專程從外地趕來，說：“老師的信，我讀了7遍?！边@個案例讓我更深刻理解：安寧療護的心理評估，不是冰冷的量表打分，而是用“看見”和“回應”