安寧療護(hù)核心技術(shù)心理評(píng)估流程應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護(hù)不是加速死亡，而是讓生命‘軟著陸’——在有限的時(shí)間里，幫患者和家屬找到‘好好活’的力量?！边@力量，往往藏在患者未被言說的恐懼、遺憾與渴望里。近年來，隨著“全人照護(hù)”理念的普及，我們?cè)絹碓揭庾R(shí)到：晚期患者的痛苦，50%以上來自心理與靈性層面的困擾。但在實(shí)際工作中，許多醫(yī)護(hù)人員仍習(xí)慣將重心放在癥狀控制上，對(duì)心理問題的識(shí)別常停留在“患者看起來情緒低落”的模糊判斷，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的評(píng)估工具與流程。而心理評(píng)估作為安寧療護(hù)的核心技術(shù)之一，正是打開患者心門的“鑰匙”——它不僅能精準(zhǔn)定位心理需求，更能為后續(xù)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。今天，我想以去年接觸的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）的案例為切入點(diǎn)，結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)在心理評(píng)估流程中的實(shí)踐，分享一些真實(shí)的思考與經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，退休教師，2022年3月確診右肺腺癌IV期（胸膜、骨轉(zhuǎn)移），一線靶向治療10個(gè)月后耐藥，2023年1月轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。入院時(shí)主訴：“胸口像壓了塊石頭，夜里疼得睡不著，活著拖累孩子。”查閱病歷：疼痛評(píng)分（NRS）6-7分（活動(dòng)時(shí)加重），KPS評(píng)分40分（生活大部分依賴），既往無精神疾病史，性格外向，退休前是社區(qū)合唱團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)，老伴5年前去世，與獨(dú)女同住。初次見面時(shí)，她蜷縮在病床上，白發(fā)凌亂，眼神空洞。女兒小劉（32歲，公司職員）紅著眼眶告訴我：“我媽以前最要強(qiáng)，現(xiàn)在連起床梳頭都要我?guī)兔?，她總說‘我怎么變成這樣了’。上周偷偷拔了止痛泵，說‘疼著清醒，省得拖累你們’。”從這些信息里，我敏銳地捕捉到：身體功能的衰退、角色身份的喪失、對(duì)“成為負(fù)擔(dān)”的恐懼，可能是王阿姨心理困擾的核心。而要解開這些結(jié)，必須從系統(tǒng)的心理評(píng)估開始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估按照我院安寧療護(hù)心理評(píng)估流程（分為“建立信任-初步篩查-深度評(píng)估-動(dòng)態(tài)追蹤”四階段），我們用了3天時(shí)間完成首次全面評(píng)估。建立信任：從“非語言”到“共情對(duì)話”第一天晨間護(hù)理時(shí)，我沒有直接問“您心情怎么樣”，而是坐在床沿幫她梳理白發(fā)：“阿姨，小劉說您以前是合唱團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)，唱《茉莉花》特別好聽，能給我哼兩句嗎？”她愣了愣，眼眶突然紅了：“好久沒唱了……嗓子啞了?！蔽逸p輕拍她手背：“啞了也好聽，我小時(shí)候聽我媽唱，總覺得比電視里的還好?！边@不是“技巧”，而是真實(shí)的共情——我知道，對(duì)于一輩子要強(qiáng)的人，直接觸碰“脆弱”會(huì)讓她抗拒。通過回憶積極事件（合唱團(tuán)經(jīng)歷），我們建立了最初的聯(lián)結(jié)。初步篩查：工具與觀察結(jié)合第二天，待她愿意主動(dòng)和我聊天后，我們使用了PHQ-9（患者健康問卷-抑郁量表）、GAD-7（廣泛性焦慮量表）及“死亡恐懼量表”進(jìn)行初篩。結(jié)果顯示：PHQ-9得分18分（中重度抑郁），GAD-7得分14分（中度焦慮），死亡恐懼量表中“害怕拖累家人”維度得分最高（4分/5分）。同時(shí)，我們觀察到：她拒絕照鏡子（用毛巾蓋住床頭鏡），進(jìn)食時(shí)反復(fù)說“這飯真浪費(fèi)”，夜間常驚醒喊“小劉別忙了”，這些行為都指向“自我價(jià)值感喪失”和“過度擔(dān)憂子女”。深度評(píng)估：聚焦“未完成事件”第三天，我拿著她的PHQ-9問卷說：“阿姨，這里有幾道題您選了‘幾乎每天’——比如‘做事時(shí)提不起勁或沒興趣’‘覺得自己是個(gè)失敗者，或讓自己/家人失望’。能和我聊聊這些感受嗎？”01她沉默許久，突然說：“我老伴走的時(shí)候，我跟他說‘你放心，我能照顧好自己’?，F(xiàn)在倒好，連上廁所都要閨女扶……我算什么媽？”說著，她從枕頭下摸出一張泛黃的合影——是她和老伴在合唱團(tuán)的演出照，兩人穿著紅裙子白襯衫，笑得很燦爛。02這一刻，我終于明白：她的抑郁和焦慮，本質(zhì)是“角色認(rèn)同斷裂”——曾經(jīng)的“照顧者”“支柱”，如今成了“被照顧者”“負(fù)擔(dān)”。而“死亡恐懼”的核心，不是怕自己走，是怕“走得沒有尊嚴(yán)，讓女兒記一輩子難堪”。03動(dòng)態(tài)追蹤：家屬同步評(píng)估我們同時(shí)對(duì)小劉進(jìn)行了家庭功能評(píng)估（FAD量表），發(fā)現(xiàn)她存在“情感過度卷入”（得分3.8/5）——她辭了職24小時(shí)陪護(hù)，自己吃不好睡不好，卻總說“我媽需要我”。這種“雙向犧牲”模式，反而加重了王阿姨的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02重度抑郁（中重度）：與身體功能衰退、角色認(rèn)同斷裂相關(guān)（PHQ-918分，表現(xiàn)為興趣喪失、自我否定）；03中度焦慮：與疾病進(jìn)展不確定性、“成為負(fù)擔(dān)”的恐懼相關(guān)（GAD-714分，表現(xiàn)為睡眠障礙、反復(fù)確認(rèn)“我是不是又麻煩你了”）；04死亡相關(guān)困擾（尊嚴(yán)困擾）：與“未完成的照顧者角色”“害怕失能狀態(tài)被記住”相關(guān)（死亡恐懼量表“尊嚴(yán)維度”4分）；05家庭照護(hù)者壓力（中度）：與女兒情感過度卷入、照護(hù)能力不足相關(guān)（FAD量表情感卷入維度3.8分）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——身體癥狀（疼痛、乏力）加劇了角色喪失感，角色喪失引發(fā)抑郁焦慮，而抑郁焦慮又放大了對(duì)“失能死亡”的恐懼；同時(shí)，家屬的過度付出形成“愧疚-補(bǔ)償”的惡性循環(huán)，進(jìn)一步消耗雙方心理資源。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“提升心理舒適度、重建生命意義感、改善家庭照護(hù)質(zhì)量”為總目標(biāo)，制定了個(gè)體化干預(yù)方案（見表1），并強(qiáng)調(diào)“身心同治、家庭共參與”。表1護(hù)理目標(biāo)與措施對(duì)照表|護(hù)理診斷|短期目標(biāo)（1周）|長(zhǎng)期目標(biāo)（2-4周）|具體措施||-------------------|--------------------------|--------------------------|--------------------------------------------------------------------------|護(hù)理目標(biāo)與措施|重度抑郁|PHQ-9得分≤14（中度）|PHQ-9得分≤10（輕度）|①回憶療法：整理合唱團(tuán)舊照片、錄制“王老師教唱歌”語音（給社區(qū)小朋友）；②價(jià)值強(qiáng)化：每日記錄1件“我今天做了什么”（如“我指導(dǎo)小劉疊衣服”）；③藥物干預(yù)：與醫(yī)生溝通，加用小劑量SSRIs（舍曲林25mg/日）。||中度焦慮|GAD-7得分≤10（輕度）|GAD-7得分≤7（正常）|①正念呼吸訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘）；②制定“安心清單”：與小劉共同列出“哪些事我能為你做”（如“我?guī)湍闾裘魈齑┑囊路保?；③癥狀管理：優(yōu)化止痛方案（長(zhǎng)效嗎啡+即釋嗎啡滴定，目標(biāo)NRS≤3分）。|護(hù)理目標(biāo)與措施|死亡相關(guān)困擾|主動(dòng)討論“希望如何被記住”|完成“尊嚴(yán)計(jì)劃”（書面）|①生命回顧：用“時(shí)間線”梳理重要人生事件（結(jié)婚、女兒出生、合唱團(tuán)獲獎(jiǎng)）；②儀式化干預(yù)：與小劉一起寫“給彼此的信”；③環(huán)境調(diào)整：移除床頭鏡，換成她和老伴的演出照（放大裝框）。|01|家庭照護(hù)者壓力|小劉睡眠≥5小時(shí)/日|小劉恢復(fù)部分工作（遠(yuǎn)程）|①照護(hù)培訓(xùn)：教會(huì)小劉“無痛翻身法”“經(jīng)口喂飯技巧”；②情感支持：每周1次家屬單獨(dú)訪談（傾聽她的委屈）；③社會(huì)資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)志愿者，每周2次陪聊2小時(shí)。|02這些措施的關(guān)鍵，是“讓王阿姨重新找到‘被需要’的感覺”。比如“錄制教唱歌語音”，表面是回憶，實(shí)則是幫她把“合唱團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)”的身份延續(xù)下去；“安心清單”則把“負(fù)擔(dān)感”轉(zhuǎn)化為“相互支持”——她選衣服，小劉就有了“被媽媽照顧”的溫暖記憶。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理晚期患者的身體癥狀與心理狀態(tài)互為因果：疼痛會(huì)加劇焦慮，焦慮又會(huì)降低疼痛閾值；惡液質(zhì)導(dǎo)致的乏力會(huì)強(qiáng)化“無用感”，而“無用感”會(huì)讓人拒絕進(jìn)食……因此，我們特別關(guān)注以下并發(fā)癥的心理影響，并針對(duì)性干預(yù)。疼痛管理：從“鎮(zhèn)痛”到“安心”王阿姨入院時(shí)NRS評(píng)分6-7分，我們?cè)谡{(diào)整藥物（嗎啡緩釋片30mgq12h+即釋嗎啡5mgprn）的同時(shí)，加入了“疼痛日記”——每天讓她記錄“疼痛出現(xiàn)時(shí)，你最先想到什么”。她寫：“疼得厲害時(shí)，我怕小劉半夜還要起來給我揉背?！庇谑俏覀兘虝?huì)小劉“穴位按壓止痛法”（合谷、內(nèi)關(guān)），并和王阿姨約定：“疼的時(shí)候先按3分鐘，如果還難受再叫小劉?！边@樣既緩解了她的愧疚，又讓小劉有了“有效幫助媽媽”的成就感。惡液質(zhì)與進(jìn)食障礙：重建“喂養(yǎng)”的情感意義王阿姨食欲差，總說“吃不下，浪費(fèi)”。我們沒有強(qiáng)行勸食，而是和小劉商量：“阿姨以前給你做飯最拿手，現(xiàn)在能不能反過來？你做她最愛吃的紅燒肉，少做點(diǎn)，就說‘媽，我按你教的方法做的，你嘗嘗咸淡’。”第一口她嘗了，皺著眉說“鹽多了”，小劉立刻接：“那下次您指導(dǎo)我，少放半勺?！蹦且豢蹋劾镉辛斯狻燥埐辉偈恰叭蝿?wù)”，而是“母女間的傳承”。睡眠障礙：打破“黑夜恐懼循環(huán)”她夜間常驚醒，我們發(fā)現(xiàn)她害怕“睡過去就醒不來，小劉發(fā)現(xiàn)時(shí)我姿勢(shì)很難看”。于是我們做了兩件事：一是把床頭燈換成暖黃色（她以前家里用這種）；二是和小劉約定：“每晚睡前，你給媽媽拍張‘安睡照’，早上給她看——‘媽你昨晚睡得真香，像小時(shí)候我睡你旁邊那樣’?！焙髞硭那母艺f：“看著照片里自己閉著眼，像在笑，好像真的沒那么怕了?！?7健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育，不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)如何好好告別”。我們針對(duì)王阿姨和小劉的需求，分階段開展了以下教育：對(duì)患者：“你的感受值得被看見”03心理調(diào)適：教她“情緒溫度計(jì)”（在紙上畫溫度計(jì)，標(biāo)上“平靜-焦慮-恐慌”，每天涂色記錄，幫她識(shí)別情緒變化）。02癥狀管理：教會(huì)她“疼痛評(píng)分手勢(shì)”（0-10分用手指表示，避免口頭描述乏力）；01疾病認(rèn)知：用“地圖比喻”解釋病情（“現(xiàn)在我們走到了這段路的終點(diǎn)，但路上的風(fēng)景——你教過的學(xué)生、帶過的合唱團(tuán)，都還在”）；對(duì)家屬：“你不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”STEP1STEP2STEP3STEP4照護(hù)技能：培訓(xùn)“無痛轉(zhuǎn)移法”（用滑板協(xié)助翻身）、“壓瘡預(yù)防”（2小時(shí)翻身+軟枕墊護(hù)）；情感邊界：和小劉探討“什么是真正的孝順”——“不是24小時(shí)守著，是讓媽媽覺得‘我女兒也有自己的生活’”；哀傷預(yù)演：引導(dǎo)她思考“媽媽離開后，你最想保留的回憶是什么”（她說是“媽媽教我做飯的樣子”），于是我們鼓勵(lì)她每天錄1段“廚房對(duì)話”。這些教育內(nèi)容，始終圍繞一個(gè)核心：讓王阿姨和小劉從“對(duì)抗疾病”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)造記憶”。08總結(jié)總結(jié)王阿姨在安寧療護(hù)中心度過了生命最后的82天。離世前一周，她完成了“尊嚴(yán)計(jì)劃”——希望穿演出服離開，床頭放著和老伴的合影，由小劉為她唱《茉莉花》。那天，她拉著我的手說：“謝謝你們，讓我最后這段路，走得像個(gè)人?！边@個(gè)案例讓我更深