安寧療護核心技術(shù)心理評估技巧應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護的終點不是延長生命長度，而是提升生命質(zhì)量——這種質(zhì)量，一半在身體的舒適，另一半在心靈的安寧?！痹谂R床實踐中，我愈發(fā)體會到，心理評估是打開患者和家屬“心門”的第一把鑰匙。它不是簡單的量表打分，而是通過觀察、傾聽、共情，捕捉那些未說出口的恐懼、遺憾與渴望。今天，我想以去年負責的一位晚期肺癌患者的照護案例為線索，和大家分享心理評估技巧在安寧療護中的具體應(yīng)用，希望能讓更多同行看到：技術(shù)有邊界，但溫暖無極限。02病例介紹病例介紹2022年9月，58歲的李淑蘭阿姨（化名）轉(zhuǎn)入我們安寧療護病房。她是一位小學退休教師，確診肺腺癌Ⅳ期14個月，經(jīng)歷過3次化療、2次靶向治療，今年7月復查發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，疼痛評分從NRS3分驟升至7分，口服羥考酮劑量逐漸增加至60mg/日，但仍有爆發(fā)痛。家屬說，近3個月李阿姨明顯“變了個人”：以前總愛和學生通電話、給鄰居教書法，現(xiàn)在整天拉著窗簾，拒絕見任何老朋友；吃飯時對著滿桌菜發(fā)呆，念叨“吃這么多有什么用”；有天深夜，女兒聽見她在衛(wèi)生間小聲哭，問她卻只說“骨頭疼”。第一次見到李阿姨時，她蜷在病床上，白色病號服顯得格外寬大，右手緊緊攥著床頭的十字架（后來知道是女兒小時候送的禮物）。她的目光掃過我胸前的工牌，輕聲說：“護士，我是不是快死了？”這句話像一根針，瞬間刺破了病房里的沉默——這是她主動提及病情的開始，也讓我意識到，心理評估的契機到了。03護理評估護理評估安寧療護的心理評估需要“多維度、動態(tài)化”。我們團隊為李阿姨制定了“3+2”評估框架：3次正式評估（入院24小時內(nèi)、疼痛控制穩(wěn)定后、臨終前1周），2次家屬訪談（入院時、患者情緒波動期），結(jié)合觀察法、訪談法和量表評估（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表、SPICT生存預測工具）。初始評估：捕捉“未說出口的情緒”入院24小時內(nèi)，我?guī)еu估表坐在李阿姨床邊，先遞給她一杯溫水：“李老師，您平時上課的時候，是不是特別會觀察學生？其實我們做護理的，也得像您觀察學生一樣觀察患者——您愿意和我聊聊最近的感覺嗎？”她低頭盯著水杯里的漣漪，說：“其實我不怕疼，就是怕……怕我走了，我老伴連煤氣灶都不會開，我女兒帶孩子本來就累，還得天天往醫(yī)院跑……”這時，我注意到她的左手無意識地摩挲著十字架，語速加快時呼吸變淺，這些非語言信號提示她的焦慮遠大于自述。接著使用GAD-7量表評估，她得分12分（中度焦慮）；PHQ-9量表得分14分（中度抑郁）。更關(guān)鍵的是，她反復提到“拖累”“沒用”，這指向存在性痛苦——對自身價值的懷疑。家屬訪談：還原“家庭系統(tǒng)的痛點”當天下午，我和李阿姨的女兒小張單獨溝通。小張紅著眼圈說：“我媽以前最要面子，現(xiàn)在連鏡子都不照，說自己‘丑得像鬼’；我爸每天來醫(yī)院就坐著掉眼淚，問他想說什么，他就說‘你媽愛吃餃子’?！边@些信息讓我意識到，家庭照護者同樣處于高壓狀態(tài)，他們的焦慮會反向影響患者情緒。動態(tài)評估：疼痛控制后的心理變化1周后，李阿姨的疼痛通過調(diào)整用藥（羥考酮緩釋片+即釋片解救）控制在NRS2-3分，她開始愿意坐在窗邊曬太陽了。這時第二次評估中，她主動說：“昨天護士推我去樓下花園，看到小朋友追蝴蝶，我想起帶學生春游的樣子……”我順勢問：“您當時最驕傲的事是什么？”她眼睛亮了：“有個學生現(xiàn)在是中學老師，上個月還發(fā)微信說，我教他寫的‘人’字，他到現(xiàn)在都記得要‘撇捺平衡’?！边@句話里藏著她未被滿足的需求——被銘記、被需要。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：焦慮（中度）：與疾病進展、家庭照護負擔相關(guān)，表現(xiàn)為GAD-7評分12分，反復提及“拖累家人”，睡眠淺（夜間覺醒≥3次/晚）。抑郁（中度）：與身體功能衰退、社會角色喪失相關(guān)，表現(xiàn)為PHQ-9評分14分，興趣減退（拒絕社交、書法活動），自我評價降低（“我現(xiàn)在什么都做不了”）。存在性痛苦：與生命意義感缺失相關(guān)，表現(xiàn)為反復追問“活著還有什么意義”，對宗教物品（十字架）的依賴增強。家庭照護者壓力：與照護能力不足、情感支持需求未滿足相關(guān)，表現(xiàn)為家屬睡眠障礙（小張自述“每天只睡4小時”）、情感耗竭（老伴沉默流淚）。這些診斷不是孤立的，焦慮和抑郁相互強化，存在性痛苦又加劇了家庭的無力感，形成“負性循環(huán)”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：在李阿姨生命的最后階段，幫助她“減少心理痛苦，重建生命意義，實現(xiàn)‘有尊嚴的告別’”；同時支持家屬“緩解照護壓力，完成情感聯(lián)結(jié)”。具體措施緊扣心理評估的關(guān)鍵點，分階段實施。第一階段（入院1-2周）：緩解焦慮，建立信任目標：GAD-7評分降至≤10分（輕度焦慮），患者愿意每日與1位家屬/朋友簡短通話。認知行為干預：針對“拖累”認知，我和李阿姨做了“優(yōu)點清單”——她口述，我記錄：“培養(yǎng)了200多個學生”“教會老伴做番茄炒蛋”“幫女兒帶大孩子”。當她看到紙上密密麻麻的字時，小聲說：“原來我不是一點用都沒有?！狈潘捎柧殻航趟谩?-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），疼痛發(fā)作或焦慮時使用。有次她握著我的手說：“這個方法讓我感覺，我還能控制自己的呼吸，沒那么無助了?！奔覍僦С郑簡为毥绦垺胺潜┝贤ā奔记?，比如不說“您別瞎想”，而是說“媽，我知道您擔心我們，其實您好好的，就是我們最大的安慰”。第二階段（入院3-5周）：重建意義，聯(lián)結(jié)生命目標：PHQ-9評分降至≤9分（輕度抑郁），患者主動分享1-2段“生命中最珍貴的回憶”。生命回顧療法：用“時間線”工具，從她的童年（“我8歲那年，我媽用碎布給我縫了個書包”）到職業(yè)高峰（“帶學生參加書法比賽拿了獎”），再到為人母（“女兒出生那天，我在產(chǎn)床上背了首詩”）。我們把這些故事錄成音頻，后來家屬說，李阿姨常戴著耳機聽，嘴角會輕輕上揚?！拔赐瓿墒马棥鼻鍐危核崃巳齻€愿望：給最牽掛的學生寫封信、和老伴拍張合照（因為結(jié)婚30年沒拍過婚紗照）、教外孫女寫“人”字。我們聯(lián)系了學生（當天就趕來看她）、借了婚紗（護工幫忙盤頭）、準備了毛筆（外孫女趴在床邊認真學）。完成最后一個愿望時，她握著外孫女的手說：“記住，人要站得直，心要放得平?！钡谌A段（臨終前1周）：接納死亡，完成告別目標：患者能平靜討論死亡，家屬做好哀傷準備。死亡教育：李阿姨問“我是不是快不行了”時，我沒有回避：“您的身體確實很辛苦，但我們會一直陪著您，讓您不疼、不難受。您現(xiàn)在最想和誰說話？最想做什么？”她想了想說：“我想和老伴單獨說說話?！蔽覀兝细艉?，半小時后，老伴紅著眼出來，手里攥著張紙條——后來知道，是李阿姨寫的“煤氣灶使用步驟”。家庭會議：邀請所有家屬（女兒、女婿、外孫女、老伴）一起，由李阿姨主導，她說：“我走了以后，你們每年清明去公園看看櫻花，那是我最愛的花?！蓖鈱O女哭著說：“姥姥，我會種櫻花種子?！崩畎⒁堂嗣念^：“好，等你種出來，姥姥在天上看著?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理安寧療護中的“并發(fā)癥”不僅是生理的，更包括心理危機。在李阿姨的照護中，我們重點關(guān)注了以下問題：急性焦慮發(fā)作有天凌晨2點，李阿姨按鈴說“喘不上氣”，心率110次/分，血壓150/95mmHg，但氧飽和度98%。我坐在床邊握著她的手：“您現(xiàn)在是不是覺得‘馬上要不行了’？”她點頭。這是典型的“死亡恐懼引發(fā)的焦慮軀體化”。我用“現(xiàn)實定向”技巧：“您看，監(jiān)護儀顯示氧氣很足，我數(shù)著您的呼吸，慢慢來——吸氣，像聞花香那樣……”10分鐘后，她的心率降到85次/分，說：“剛才好像被什么東西掐住了喉嚨，現(xiàn)在好多了。”家屬情感耗竭李阿姨的老伴有天來醫(yī)院時，走路踉蹌，我扶他坐下，發(fā)現(xiàn)他口袋里有降壓藥（但沒吃）。詢問后得知，他整夜失眠，擔心“老伴走了，自己活不下去”。我們聯(lián)系了心理科醫(yī)生，為他開了短期助眠藥，同時安排“家屬支持小組”，讓他和其他照護者分享感受。后來他說：“原來不止我一個人這么難受，聽他們說話，我心里松快多了?！贝嬖谛酝纯嗉觿∨R終前3天，李阿姨突然說：“我這輩子，是不是白活了？”這不是否定過去，而是對“生命延續(xù)”的擔憂。我握著她的手說：“您教過的學生、您帶大的外孫女、您和老伴的感情，這些都是您活過的證據(jù)。您看，外孫女今天還在學寫‘人’字，您的‘撇捺’，會一直撐著她?！彼]著眼笑了：“對，沒白活?！?7健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“賦能”——讓患者和家屬知道“他們有能力應(yīng)對”。我們針對李阿姨一家的需求，做了以下教育：對患者：掌控感教育教她使用“疼痛日記”，記錄每天的疼痛時間、程度、緩解方法，讓她覺得“我能管理自己的身體”；教她“情緒溫度計”（1-10分自我評分），當情緒≥7分時，主動尋求幫助。李阿姨后來常說：“這個溫度計比體溫計還管用，我知道什么時候該喊護士了?！睂覍伲赫兆o技能教育教家屬“無痛翻身法”（用軟枕支撐骨轉(zhuǎn)移部位）、“有效傾聽技巧”（不打斷、不評價，只說“我在聽”）、“哀傷預演”（提前討論“媽媽走了以后，我們可以做些什么紀念她”）。小張說：“以前我總怕說錯話，現(xiàn)在知道，安靜陪著她，就是最好的安慰?！睂F隊：多學科協(xié)作教育我們組織病例討論，邀請心理醫(yī)生、社工、志愿者參與，分享心理評估中的“關(guān)鍵線索”（如患者反復提及的物品、未完成的事件），確保照護方案“一人一策”。08總結(jié)總結(jié)1李阿姨最終在睡夢中平靜離世，臨終前握著老伴的手，臉上帶著笑。送別那天，外孫女捧著一盆剛發(fā)芽的櫻花苗，說：“姥姥，我會好好照顧它?！?這段照護經(jīng)歷讓我更深切地理解：心理評估不是“技術(shù)步驟”，而是“情感對話”。我們用量表捕捉情緒的“數(shù)值”，但更要用心感受情緒的“溫度”；我們用技