一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)心理安撫技巧應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作十余年的臨床護(hù)理人員，我始終記得入行時(shí)帶教老師說過的一句話：“終末期患者的痛，一半在身體，一半在心里?！苯陙恚S著老齡化社會(huì)的加速與“全人照護(hù)”理念的普及，安寧療護(hù)已從“緩解疼痛”的單一目標(biāo)，轉(zhuǎn)向“身-心-社-靈”四位一體的綜合照護(hù)。而在這其中，心理安撫技巧的應(yīng)用如同一條隱形的紐帶，串聯(lián)起患者對(duì)生命的最后期待、家屬對(duì)離別的復(fù)雜情緒，以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)“善終”的專業(yè)追求。我曾參與過近百位終末期患者的照護(hù)，最深刻的體會(huì)是：當(dāng)醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程時(shí)，心理安撫不是“附加服務(wù)”，而是幫助患者重建生命意義感的核心技術(shù)。它需要護(hù)理人員兼具“傾聽者的耐心”“共情者的細(xì)膩”和“引導(dǎo)者的智慧”。下面，我將以2023年全程參與照護(hù)的肺癌晚期患者王阿姨（化名）為例，結(jié)合具體實(shí)踐，分享心理安撫技巧在安寧療護(hù)中的應(yīng)用與思考。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，68歲，2021年12月因“刺激性干咳伴胸痛”就診，確診為右肺腺癌（cT4N2M1c，ⅣB期），伴胸膜、骨轉(zhuǎn)移。曾接受4周期化療（培美曲塞+卡鉑）聯(lián)合PD-1抑制劑治療，療效評(píng)估為疾病穩(wěn)定（SD），但2023年3月復(fù)查CT提示病灶增大，骨轉(zhuǎn)移灶增多，疼痛評(píng)分（NRS）升至6-7分，生活質(zhì)量KPS評(píng)分降至50分（需部分幫助）。2023年5月，王阿姨因“全身疼痛加重、夜間難以入睡、情緒低落”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。初次見面時(shí)，她蜷縮在病床上，雙手緊攥著枕頭，眉頭緊蹙。女兒張女士（42歲，公司職員）告訴我：“媽媽最近總說‘活著拖累人’，昨天把我小時(shí)候的照片都翻出來擦了又擦，半夜偷偷哭……”病例介紹王阿姨文化程度不高，退休前是紡織廠工人，丈夫10年前因心梗去世，唯一的女兒在外地工作，過去3年主要由護(hù)工照顧。她性格要強(qiáng)，生病前總說“小病不用看”，確診后卻拒絕與親友通話，常說“別讓他們看見我現(xiàn)在的樣子”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估入院后，我們通過多維度評(píng)估工具（表1）全面了解王阿姨的需求，重點(diǎn)聚焦心理狀態(tài)。生理評(píng)估010203疼痛：NRS評(píng)分靜息時(shí)4分，活動(dòng)后6分，主要集中在右胸及腰骶部，口服羥考酮緩釋片20mgq12h，仍有爆發(fā)痛（每日2-3次，需即釋嗎啡5mg）。軀體癥狀：食欲減退（每日進(jìn)食量約正常1/3）、乏力（KPS評(píng)分50分）、睡眠障礙（每日睡眠＜4小時(shí)，易醒）。生命體征：BP120/70mmHg，HR88次/分，SpO?96%（未吸氧），體重3個(gè)月內(nèi)下降8kg（48kg→40kg）。心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：采用GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)分12分（中度焦慮），PHQ-9（抑郁量表）評(píng)分14分（中度抑郁）；訪談中王阿姨反復(fù)說“活著沒盼頭”“治不好就別治了”，提到女兒時(shí)眼眶發(fā)紅：“她工作忙，別為我請(qǐng)假。”社會(huì)支持：女兒每周探望2次（因工作地距離約2小時(shí)車程），護(hù)工每日陪伴但溝通有限；王阿姨拒絕與老同事聯(lián)系，認(rèn)為“大家都過得好，我這樣只會(huì)讓他們難受”。靈性需求：提及“最遺憾沒看到女兒成家”（張女士離異單身），“對(duì)不起老伴，他走時(shí)我沒照顧好自己”。評(píng)估小結(jié)王阿姨的核心需求是：緩解身體痛苦的同時(shí)，減輕“拖累感”與“未完成事件”帶來的心理負(fù)擔(dān)，重建與女兒的情感聯(lián)結(jié)，找到生命最后的意義感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護(hù)?？铺攸c(diǎn)，我們提出以下護(hù)理診斷：慢性疼痛（與腫瘤浸潤(rùn)及骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：NRS評(píng)分≥4分，爆發(fā)痛頻繁。焦慮（與疾病進(jìn)展、預(yù)后不確定及“拖累家人”的認(rèn)知有關(guān)）：GAD-7評(píng)分12分，表現(xiàn)為失眠、易激惹。預(yù)感性悲哀（與即將喪失生命及未完成事件有關(guān)）：PHQ-9評(píng)分14分，常沉默流淚，提及“遺憾”。睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮及環(huán)境改變有關(guān)）：每日睡眠＜4小時(shí)，入睡困難。家庭應(yīng)對(duì)無效（與主要照顧者（女兒）照護(hù)知識(shí)缺乏、心理壓力大有關(guān)）：張女士自述“不知道怎么和媽媽說話，怕她難過”，焦慮評(píng)分（GAD-7）9分（輕度）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：疼痛NRS評(píng)分≤3分，每日睡眠≥5小時(shí)；王阿姨愿意主動(dòng)表達(dá)1-2項(xiàng)“未完成心愿”；張女士掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧及溝通方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（至生命終末）：王阿姨情緒平穩(wěn)，能與女兒共同回顧溫馨回憶；家庭照護(hù)者（女兒）接受“有限治療”理念，減少自責(zé)。核心措施：心理安撫技巧的分層應(yīng)用1.建立信任：“先跟著情緒走，再帶著認(rèn)知走”初次接觸時(shí)，王阿姨對(duì)護(hù)理操作配合但沉默寡言。我選擇從“非治療性溝通”切入——觀察到她床頭放著一張泛黃的全家福（約30年前，她抱著3歲的女兒，丈夫站在身后笑），便指著照片說：“阿姨，您年輕時(shí)真精神，這是叔叔吧？”她愣了一下，輕輕點(diǎn)頭：“他走得早……”我順勢(shì)坐下：“您愿意和我聊聊他嗎？”她的眼眶瞬間紅了，開始斷斷續(xù)續(xù)講述：“那時(shí)候工資低，他總把肉夾給我和閨女……”這20分鐘的傾聽，讓她第一次在我面前放下防備。技巧要點(diǎn)：利用“環(huán)境線索”（照片、物品）打開話題，使用開放式提問（“您愿意說說……嗎？”），避免急于“解決問題”，先滿足“被看見”的需求。核心措施：心理安撫技巧的分層應(yīng)用緩解焦慮：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）結(jié)合疼痛管理王阿姨常說“吃那么多藥也沒用，反正治不好”，這是典型的“災(zāi)難化思維”。我們采用“認(rèn)知重構(gòu)”技巧：首先，用疼痛日記記錄每日疼痛評(píng)分、用藥時(shí)間及效果，讓她直觀看到“羥考酮+即釋嗎啡能將疼痛從7分降到3分”；其次，針對(duì)“拖累女兒”的認(rèn)知，引導(dǎo)她觀察女兒的行為——張女士每次來都帶著王阿姨愛吃的糖糕（從小做的），偷偷在護(hù)士站問“媽媽最近愛吃什么”。我對(duì)王阿姨說：“您覺得女兒照顧您是負(fù)擔(dān)，但我看到的是她怕您餓著、怕您孤單。愛有時(shí)候是‘我愿意為你做’，不是‘你別麻煩我’?！彼聊蹋p聲說：“可能我太鉆牛角尖了……”技巧要點(diǎn)：用客觀數(shù)據(jù)（疼痛日記）反駁負(fù)性認(rèn)知，引導(dǎo)關(guān)注“被忽視的愛”，將“拖累感”轉(zhuǎn)化為“彼此需要”的情感聯(lián)結(jié)。核心措施：心理安撫技巧的分層應(yīng)用處理預(yù)感性悲哀：生命回顧療法王阿姨的“未完成事件”集中在兩點(diǎn)：對(duì)丈夫的愧疚、對(duì)女兒婚姻的擔(dān)憂。我們通過“時(shí)間線繪制”幫助她整理人生：準(zhǔn)備一張大紙，讓她在“重要事件”處貼照片或?qū)戧P(guān)鍵詞（如“結(jié)婚”“女兒出生”“丈夫去世”“確診癌癥”）。當(dāng)她寫到“丈夫去世”時(shí)哭著說：“他住院時(shí)我忙著上班，沒陪他最后幾天……”我握住她的手：“那時(shí)候您要賺錢養(yǎng)女兒，是迫不得已，不是不夠愛他?！彼蘖撕芫?，最后說：“我給他寫封信吧，說說這些年的想念?！边@封信后來由張女士念給“天堂的爸爸”聽，王阿姨摸著信紙上的淚痕說：“現(xiàn)在不那么堵了?！贬槍?duì)女兒的婚姻，我們沒有強(qiáng)行“解決”，而是問：“如果您現(xiàn)在最想對(duì)閨女說的一句話是什么？”她想了想說：“只要你過得開心，媽就安心?！边@句話后來成為張女士的“心靈錨點(diǎn)”——她告訴我：“以前總覺得媽催婚是壓力，現(xiàn)在才明白，她只是希望我幸福?！焙诵拇胧盒睦戆矒峒记傻姆謱討?yīng)用處理預(yù)感性悲哀：生命回顧療法技巧要點(diǎn)：通過“具象化工具”（時(shí)間線、信件）幫助患者梳理情緒，允許“遺憾”存在，但引導(dǎo)關(guān)注“愛從未消失”；將“未完成事件”轉(zhuǎn)化為“情感傳遞”，而非“必須實(shí)現(xiàn)”。核心措施：心理安撫技巧的分層應(yīng)用家庭參與：從“照護(hù)者”到“共同療愈者”張女士最初不敢觸碰母親的痛處，聊天只說“今天天氣好”“您多吃點(diǎn)”。我們組織了2次家庭會(huì)議：第一次聚焦“王阿姨的需求”，讓張女士說出“我害怕您疼，又不知道怎么幫您”，王阿姨說出“我怕你累，所以不敢說疼”；第二次教張女士“疼痛觀察技巧”（如母親皺眉、揉腰時(shí)可能是疼痛）、“撫觸安撫法”（輕拍背部、握住手），并一起學(xué)習(xí)“漸進(jìn)式肌肉放松”（王阿姨躺著，張女士指導(dǎo)她“先攥緊拳頭，再慢慢松開……”）。有一天查房，我看到張女士握著母親的手，輕聲說：“媽，您以前給我織毛衣，手指總被針戳破，現(xiàn)在換我給您按摩手，好不好？”王阿姨閉著眼笑，眼角有淚。技巧要點(diǎn)：家庭會(huì)議不是“教育會(huì)”，而是“情感表達(dá)會(huì)”；教給家屬具體可操作的“照護(hù)動(dòng)作”（如撫觸、放松訓(xùn)練），讓他們從“無力感”轉(zhuǎn)向“我能做”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的生理痛苦與心理狀態(tài)互為因果——疼痛加重焦慮，焦慮又放大疼痛；食欲減退導(dǎo)致乏力，乏力加劇“無用感”。因此，并發(fā)癥護(hù)理必須“身心同治”。癌性疼痛管理王阿姨入院時(shí)爆發(fā)痛頻繁，我們?cè)谡{(diào)整止痛藥劑量（羥考酮增至25mgq12h，即釋嗎啡必要時(shí)10mg）的同時(shí)，配合心理安撫：疼痛發(fā)作時(shí)，先握住她的手說“我知道您現(xiàn)在很疼，我們一起數(shù)呼吸，吸氣……呼氣……”（正念呼吸法）；疼痛緩解后，用“疼痛日記”和她一起總結(jié)“今天比昨天少疼了1次，您做得很棒”（正向強(qiáng)化）。睡眠障礙干預(yù)除了調(diào)整環(huán)境（夜間調(diào)暗燈光、減少噪音），我們教王阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）助眠，并讓張女士在睡前給她讀小時(shí)候的故事（如“您總說我3歲時(shí)偷吃糖糕，臉沾得像小花貓”）。1周后，王阿姨的睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，她告訴我：“聽閨女說話，比吃安眠藥踏實(shí)。”營(yíng)養(yǎng)不良的心理支持王阿姨因味覺改變（化療后）拒絕進(jìn)食，我們沒有強(qiáng)迫，而是讓張女士帶來她“記憶中的味道”——用老搪瓷缸裝的小米粥（丈夫生前常煮）、涼拌黃瓜（女兒小時(shí)候愛吃的）。喂飯時(shí)，張女士說：“媽，您嘗一口，和以前的味道一樣?！蓖醢⒁毯鴾I喝了半碗，說：“有你爸的味兒……”此后，她的進(jìn)食量雖未大幅增加，但每次吃飯都成了“和過去聯(lián)結(jié)”的儀式。07健康教育健康教育健康教育的對(duì)象不僅是患者，更是家屬。我們通過“一對(duì)一指導(dǎo)+手冊(cè)”的形式，重點(diǎn)傳遞以下內(nèi)容：對(duì)患者：癥狀自我管理與情緒表達(dá)疼痛記錄：教王阿姨用手機(jī)拍照記錄疼痛部位，用“笑臉-哭臉”簡(jiǎn)易評(píng)分（她覺得比數(shù)字更直觀）。情緒表達(dá)：鼓勵(lì)她“每天和我或閨女說一件‘今天讓我開心的小事’”（如“護(hù)士小吳給我梳了頭”“窗外有只鳥”）。對(duì)家屬：照護(hù)技巧與心理調(diào)適身體照護(hù)：示范翻身防壓瘡（“手掌呈空心狀，從背部向上輕叩”）、口腔清潔（用棉簽蘸溫水擦拭牙齦）。心理支持：教張女士“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評(píng)判、只回應(yīng)“我明白”“然后呢”），以及“自我關(guān)懷”（如每周留1小時(shí)給自己散步，避免過度消耗）。死亡教育：從“恐懼”到“準(zhǔn)備”王阿姨曾問：“我走的時(shí)候會(huì)很疼嗎？”我們用她能理解的語言解釋：“您的止痛藥會(huì)一直調(diào)整，盡量讓您舒服；如果到最后呼吸變輕，可能像睡著一樣?！睆埮繐?dān)心“沒陪到最后”，我們和她一起制定“照護(hù)時(shí)間表”（確保重要時(shí)刻在場(chǎng)），并準(zhǔn)備了“臨終紀(jì)念品”（王阿姨的一縷頭發(fā)、手寫的便簽“閨女，媽愛你”）。08總結(jié)總結(jié)王阿姨于2023年8月12日平靜離世，臨終前拉著女兒的手說：“媽這輩子值了，有你就夠了?！睆埮亢髞斫o我們寫了封信：“以前總覺得安寧療護(hù)是‘等死’，現(xiàn)在才明白，它是讓媽媽在最后一段路，走得溫暖、走得有尊嚴(yán)?！边@次照護(hù)讓我更深切體會(huì)到：安寧療護(hù)的“核心技術(shù)”不在儀器，而在“人心”。心理安撫技巧的應(yīng)用，本質(zhì)是幫助患者“看見自己的價(jià)值”“說出未說的愛”“放下不該背的愧疚”；對(duì)家屬而