臨床護理風(fēng)險防控對普外圍手術(shù)期護理技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在普外科護士站的走廊里，望著治療室墻上“安全護理無小事”的標(biāo)語，我總想起去年那臺讓我神經(jīng)緊繃的胃癌根治術(shù)。患者是位68歲的退休教師，術(shù)前反復(fù)問我：“護士，我這把老骨頭能挺過手術(shù)嗎？”他攥著床頭卡的手微微發(fā)抖，指甲蓋泛著青白。那一刻我忽然意識到，普外圍手術(shù)期護理從來不是機械地執(zhí)行操作——它是一條環(huán)環(huán)相扣的“安全鏈”，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能讓患者從“治愈希望”滑向“風(fēng)險深淵”。普外科患者病情復(fù)雜，手術(shù)類型多樣（從闌尾切除到胰十二指腸切除），圍手術(shù)期涉及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)三大階段，每個階段都潛藏著風(fēng)險：術(shù)前合并癥控制不佳可能誘發(fā)心腦血管意外，術(shù)中低體溫會增加感染概率，術(shù)后早期活動不足易導(dǎo)致深靜脈血栓……這些風(fēng)險若未被及時識別和干預(yù)，不僅影響手術(shù)效果，更可能危及患者生命。而臨床護理風(fēng)險防控，正是我們?yōu)榛颊呦瞪系摹鞍踩K”——通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)、動態(tài)監(jiān)測，將風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家分享我們團隊在普外圍手術(shù)期護理中如何通過風(fēng)險防控技術(shù)，幫助患者安全度過手術(shù)關(guān)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了患者王某某，男，68歲，主訴“上腹痛伴納差2月余”。門診胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理確診為胃腺癌（中分化）?；颊哂?0年2型糖尿病史（空腹血糖7-9mmol/L）、5年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），吸煙史30年（20支/日），無飲酒史。入院時BMI19.2kg/m2，自述近2月體重下降8kg，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），確定行“遠端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）+畢Ⅱ式吻合術(shù)”。術(shù)前評估心功能（EF65%）、肺功能（FEV1/FVC78%）均達標(biāo)，但營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分為4分（中風(fēng)險），存在低蛋白血癥（白蛋白32g/L）。手術(shù)于3月15日9:00開始，歷時4小時，術(shù)中出血約200ml，輸注懸浮紅細胞2U，留置胃管、腹腔引流管各1根，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護室。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了普外圍手術(shù)期的常見風(fēng)險點：老年患者器官功能衰退、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀態(tài)差、吸煙史增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險、術(shù)后多管道需要護理……每一個點都像懸在護理線上的“警報器”，需要我們逐一拆解。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。從入院到出院，評估不是一次性的“填表任務(wù)”，而是貫穿全程的“風(fēng)險掃描”。術(shù)前評估：識別“隱形炸彈”生理評估：除了常規(guī)生命體征，重點關(guān)注基礎(chǔ)疾病控制情況——患者空腹血糖7.8mmol/L（目標(biāo)應(yīng)≤7.0mmol/L），提示需調(diào)整降糖方案；白蛋白32g/L（正?！?5g/L），存在組織修復(fù)能力下降風(fēng)險；肺功能雖達標(biāo)，但長期吸煙史（每天20支×30年=600年支）使氣道分泌物增多，術(shù)后肺不張風(fēng)險高。心理評估：患者反復(fù)詢問“手術(shù)死亡率”“術(shù)后能否吃飯”，夜間入睡困難（家屬反映每晚僅睡3-4小時），GAD-7評分12分，焦慮已影響術(shù)前準(zhǔn)備（如呼吸功能訓(xùn)練配合度差）。社會支持：獨子在外地工作，由65歲老伴陪護，老伴本身有腰椎間盤突出，對術(shù)后護理（如協(xié)助翻身、管道管理）操作理解較慢。術(shù)中評估：與手術(shù)團隊“同頻共振”術(shù)中我們通過護理記錄單與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生實時聯(lián)動：手術(shù)時間4小時（≥3小時為感染高危因素），術(shù)中體溫最低35.8℃（低體溫增加凝血障礙風(fēng)險），出血量200ml但存在隱性失血（吻合口滲血），尿量250ml（每小時62.5ml，提示腎灌注尚可）。這些數(shù)據(jù)為術(shù)后護理提供了“風(fēng)險預(yù)警”——低體溫需加強復(fù)溫，長時間手術(shù)需重點觀察切口感染。術(shù)后評估：“從頭到腳”的細節(jié)排查術(shù)后6小時轉(zhuǎn)入普通病房時，患者意識清楚，主訴切口疼痛（NRS評分6分），血壓145/90mmHg（較術(shù)前升高），心率98次/分，SPO?93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；胃管引出淡血性液體約150ml，腹腔引流管引出淡紅色液體80ml；雙下肢皮膚溫度對稱，腓腸肌無壓痛；腹部切口敷料干燥，無滲液。每一個數(shù)據(jù)都是風(fēng)險的“晴雨表”：疼痛評分高可能抑制咳嗽排痰，SPO?低提示肺部氧合不足，血壓升高需警惕應(yīng)激性高血壓或容量過多……評估越細致，干預(yù)越精準(zhǔn)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：疼痛（急性）：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6分，患者皺眉、呻吟，不敢咳嗽）。有感染的風(fēng)險：與手術(shù)時間長（4小時）、低蛋白血癥、糖尿病、留置管道有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L，空腹血糖7.8mmol/L，腹腔引流管為感染途徑）。潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)創(chuàng)面、吻合口愈合不良有關(guān)）（依據(jù)：術(shù)中隱性失血，術(shù)后胃管、腹腔引流管有血性液體引出）。氣體交換受損：與長期吸煙史、術(shù)后疼痛抑制咳嗽、低體溫有關(guān)（依據(jù)：SPO?93%，聽診雙肺底少許濕啰音）。護理診斷焦慮：與疾病預(yù)后、手術(shù)創(chuàng)傷、家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問手術(shù)效果）。這些診斷不是孤立的，比如“疼痛”會加重“焦慮”，“感染風(fēng)險”又可能誘發(fā)“出血”，需要我們用“系統(tǒng)思維”去應(yīng)對。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和“可操作、可評價”的護理措施，核心是“風(fēng)險前移，主動干預(yù)”。（一）目標(biāo)1：術(shù)后24小時內(nèi)疼痛NRS評分≤3分，患者能有效咳嗽排痰措施：疼痛階梯管理：術(shù)后6小時內(nèi)給予地佐辛5mg靜脈注射（負荷劑量），之后每8小時口服塞來昔布200mg（注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)）；指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵（背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml），教會“疼痛時及時按壓”的方法。非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30），減輕切口張力；用軟枕墊于膝下，緩解腹部牽拉痛；播放患者喜歡的戲曲（術(shù)前溝通得知），分散注意力。（二）目標(biāo)2：術(shù)后72小時內(nèi)體溫≤38℃，腹腔引流液無渾濁，白細胞≤10×10?護理目標(biāo)與措施/L措施：嚴格無菌操作：更換腹腔引流袋時戴無菌手套，避免逆行感染；胃管固定于鼻翼（每日更換膠布），防止移位至食管導(dǎo)致誤吸。控制基礎(chǔ)疾?。号c內(nèi)分泌科協(xié)作調(diào)整胰島素用量（三餐前皮下注射門冬胰島素4U），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）；靜脈輸注人血白蛋白10gQOD，直至白蛋白≥35g/L。環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制陪護人員（僅留1名固定家屬），接觸患者前后嚴格手衛(wèi)生（我們科的手消液是帶香味的，患者說“聞著就安心”）。（三）目標(biāo)3：術(shù)后48小時內(nèi)胃管引流量＜100ml/日，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，腹腔引流護理目標(biāo)與措施液＜50ml/日，無鮮紅色液體措施：動態(tài)監(jiān)測引流：每2小時觀察并記錄胃管、腹腔引流管的量、色、性狀，發(fā)現(xiàn)引流量突然增加（如30分鐘內(nèi)腹腔引流液＞50ml）或顏色鮮紅，立即通知醫(yī)生。體位與活動：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身（每2小時1次），12小時坐起（搖高床頭45），24小時在床邊坐立（家屬攙扶），避免突然改變體位導(dǎo)致吻合口撕裂。飲食管理：術(shù)后48小時胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）前絕對禁食，通過靜脈補充營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；排氣后先試飲溫水10ml，無不適逐步過渡到米湯、稀粥（每次50ml，每日6次）。（四）目標(biāo)4：術(shù)后24小時內(nèi)SPO?維持≥95%（吸氧2L/min），雙肺呼吸音護理目標(biāo)與措施清措施：呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前教會的“縮唇呼吸+腹式呼吸”術(shù)后繼續(xù)強化——患者取半臥位，雙手放于腹部，用鼻深吸氣（腹部鼓起），縮唇緩慢呼氣（腹部下陷），每日3次，每次10分鐘。排痰干預(yù)：疼痛緩解后（NRS≤3分），協(xié)助叩背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)“有效咳嗽”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；痰液粘稠時霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次。戒煙管理：聯(lián)合家屬監(jiān)督，明確告知“術(shù)后吸煙會導(dǎo)致吻合口瘺風(fēng)險增加3倍”，患者主動交出了隨身的煙盒（他說：“為了能吃飯，我忍了！”）。護理目標(biāo)與措施（五）目標(biāo)5：術(shù)后3日內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分，患者能復(fù)述術(shù)后注意事項措施：認知干預(yù)：用“圖文手冊+短視頻”向患者及家屬講解手術(shù)過程（胃切除2/3，吻合口位置）、術(shù)后管道作用（“胃管是幫胃休息的‘小吸管’”）、可能出現(xiàn)的不適（如喉嚨痛是胃管刺激，2-3天會緩解）。情感支持：每天晨晚間護理時多聊5分鐘——問問“昨晚睡好了嗎？”“今天想吃點什么？等能吃飯了我?guī)湍鷨枂枲I養(yǎng)科”；患者老伴腰不好，我們教她“用長柄輔助器幫患者翻身”，減輕她的負擔(dān)。社會支持：聯(lián)系患者兒子視頻通話，兒子說：“爸，我請了假下周回來，您安心治病?！被颊弋?dāng)時就紅了眼眶，后來跟我說：“有你們和兒子在，我不怕了。”護理目標(biāo)與措施這些措施不是“寫在紙上的流程”，而是我們每天蹲在床旁、握著患者的手、盯著監(jiān)護儀屏幕時，一步步落實的“安全行動”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理普外手術(shù)的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，患者就少受1分罪。在這個病例中，我們重點關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：腹腔出血術(shù)后6-24小時是高發(fā)期。觀察要點：腹腔引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅，患者出現(xiàn)心率增快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白、四肢濕冷。我們的應(yīng)對是：立即建立兩條靜脈通路（一條快速補液，一條輸注止血藥），急查血常規(guī)（血紅蛋白＜80g/L需輸血），同時準(zhǔn)備急診手術(shù)探查。本例患者術(shù)后8小時腹腔引流液為50ml/小時，顏色淡紅，經(jīng)靜脈輸注氨甲環(huán)酸后，12小時引流量降至20ml/小時，未發(fā)生出血。切口感染多發(fā)生在術(shù)后3-5天。觀察要點：切口局部紅、腫、熱、痛，有滲液（尤其是膿性滲液），體溫＞38.5℃，白細胞及中性粒細胞比例升高。我們的護理是：每日換藥時用碘伏棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍超過敷料邊緣5cm），滲液多時改用藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進肉芽生長）；體溫＞38.5℃時物理降溫（冰袋敷腋窩、腹股溝），必要時遵醫(yī)囑使用抗生素（本例患者術(shù)后第3天體溫37.8℃，切口無紅腫，考慮吸收熱，未特殊處理后自行下降）。深靜脈血栓（DVT）術(shù)后72小時內(nèi)風(fēng)險最高，尤其是老年、肥胖、活動少的患者。觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽性），嚴重時出現(xiàn)胸痛、咯血（肺栓塞）。我們的預(yù)防措施：術(shù)后6小時開始被動活動（護士或家屬幫患者做踝泵運動：勾腳-伸腳，每小時10次），24小時主動活動（床上抬腿、屈膝），48小時下床行走（每次5-10分鐘，每日3次）；同時使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘。本例患者術(shù)后第2天雙下肢周徑對稱，未發(fā)生DVT。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5-7天（吻合口初步愈合期）。觀察要點：腹腔引流液突然增多（＞200ml/日）、呈渾濁液體或含食物殘渣，患者出現(xiàn)高熱（＞39℃）、劇烈腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）。我們的護理是：一旦懷疑吻合口瘺，立即禁食、胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢（必要時低負壓吸引），遵醫(yī)囑予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；同時安慰患者“瘺口多數(shù)能自愈，我們一起慢慢養(yǎng)”（本例患者術(shù)后第6天腹腔引流液50ml/日，清亮，未發(fā)生瘺）。這些觀察不是“機械地看數(shù)值”，而是“用眼睛看、用手摸、用耳朵聽”——比如摸下肢溫度時，我總會用自己的手背去貼患者的小腿（因為手背對溫度更敏感）；聽患者主訴時，會蹲下來平視他的眼睛，讓他感受到“我在認真聽”。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張傳單”，而是“把健康知識種進患者心里”。我們分三個階段開展：術(shù)前：“知己知彼，減少恐懼”飲食指導(dǎo)：術(shù)前3天進少渣半流食（如粥、面條），術(shù)前12小時禁食、4小時禁水（避免麻醉誤吸）；準(zhǔn)備指導(dǎo)：備皮后洗澡（避免受涼），剪指甲（防止抓撓切口），取下假牙、首飾；訓(xùn)練指導(dǎo)：重點教“有效咳嗽”（用手按壓切口減輕疼痛）和“床上排便”（術(shù)后可能因麻醉出現(xiàn)排尿困難）。術(shù)后：“每一步都有‘說明書’”活動指導(dǎo)：“術(shù)后6小時翻身→12小時坐起→24小時床邊站立→48小時室內(nèi)行走”，強調(diào)“循序漸進，以不勞累為度”；飲食指導(dǎo)：“排氣后試飲水→3天后流質(zhì)→1周后半流質(zhì)→2周后軟食”，避免生、冷、硬及刺激性食物；管道指導(dǎo)：“胃管不能自行拔出（會導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流），翻身時用手扶住引流管（防止?fàn)坷薄?10302出院：“回家不是終點，是康復(fù)新起點”03生活方式指導(dǎo)：戒煙（已戒3周，繼續(xù)堅持），少量多餐（每日5-6餐），避免重體力勞動（3個月內(nèi)不拎＞5kg物品）。02復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后2周返院拆線，1個月復(fù)查胃鏡（看吻合口愈合情況），每3個月查腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）；01用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用降壓藥（氨氯地平）、降糖藥（二甲雙胍），監(jiān)測血壓（每日早晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小時）；04出院那天，王老師拉著我的手說：“護士，我記著你說的‘每口飯都要嚼20下’，回家一定好好養(yǎng)?！笨粗辉兕澏兜氖?，我知道健康教育真正“落地”了。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例的護理過程，我最深的體會是：臨床護理風(fēng)險防控不是“額外的工作”，而是普外圍手術(shù)期護理的“核心骨架”。從術(shù)前評估時發(fā)現(xiàn)患者“白蛋白偏低”的風(fēng)險，到術(shù)后通過“疼痛管理+呼吸訓(xùn)練”預(yù)防肺