一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)兒科急診護(hù)理質(zhì)量提升課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的兒科急診，永遠(yuǎn)是醫(yī)院里最“熱鬧”的角落。分診臺(tái)的叫號(hào)聲、孩子的哭鬧聲、家長(zhǎng)急促的詢問聲交織在一起，消毒水的氣味里混著奶粉的甜香——這里是無數(shù)家庭的“緊急避風(fēng)港”，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的“高敏感區(qū)”。作為從業(yè)十二年的兒科急診護(hù)士，我太清楚這里的特殊性：患兒年齡跨度大（從新生兒到14歲）、病情變化快（可能從普通發(fā)熱演變?yōu)楦邿狍@厥）、溝通難度高（嬰幼兒無法表達(dá)，家長(zhǎng)焦慮易激惹），每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能成為風(fēng)險(xiǎn)的“導(dǎo)火索”。這些年，我目睹過因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水癥狀導(dǎo)致患兒休克的驚險(xiǎn)，經(jīng)歷過因家長(zhǎng)不配合用藥引發(fā)的護(hù)患矛盾，也見證過通過系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)防控避免的多起不良事件。臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控，絕不是簡(jiǎn)單的“流程規(guī)范”，而是從評(píng)估、預(yù)判到干預(yù)的全鏈條管理，是用專業(yè)和溫度為患兒筑牢的“安全網(wǎng)”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊風(fēng)險(xiǎn)防控如何貫穿兒科急診護(hù)理的每一步，如何從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)護(hù)航”。02病例介紹病例介紹那是去年11月的一個(gè)夜班，分診臺(tái)急促的鈴聲打破了凌晨的沉悶。“3歲女寶，高熱伴抽搐1次！”對(duì)講機(jī)里傳來分診護(hù)士的聲音。我和帶教護(hù)士小張迅速推著急救車沖向門口——只見一位年輕媽媽抱著孩子，渾身發(fā)抖，孩子的臉漲得通紅，四肢還在微微抽搐，衣服后背已被汗水浸透?！昂⒆咏行≌Z，下午開始發(fā)燒，最高39.8℃，在家喂了布洛芬但沒退下來。剛才突然翻白眼，手腳亂抖，持續(xù)了2分鐘……”媽媽一邊說，一邊抹眼淚，懷里的小語此時(shí)已停止抽搐，但意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)卻反應(yīng)遲鈍。我快速測(cè)量生命體征：體溫40.2℃，心率165次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度95%（未吸氧）。觸診發(fā)現(xiàn)前囟無隆起，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；四肢皮膚干燥，彈性稍差，口唇干裂——典型的高熱驚厥合并輕度脫水。病例介紹這個(gè)病例像面鏡子，照見了兒科急診的多重風(fēng)險(xiǎn)：高熱可能誘發(fā)二次抽搐，脫水可能進(jìn)展為電解質(zhì)紊亂，家長(zhǎng)因恐慌可能干擾護(hù)理操作，而小語年齡小、表達(dá)能力弱，更需要護(hù)理人員“眼觀六路”。如何在短時(shí)間內(nèi)精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、制定防控措施，成了這場(chǎng)“急救戰(zhàn)”的關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小語，我們的評(píng)估沒有停留在“測(cè)體溫、數(shù)呼吸”的表層，而是從“人-環(huán)境-系統(tǒng)”三個(gè)維度展開：患兒生理狀態(tài)評(píng)估生命體征：高熱（40.2℃）、心動(dòng)過速（165次/分）、呼吸增快（32次/分），提示存在感染性發(fā)熱，需警惕膿毒癥早期；1神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐史、意識(shí)模糊，需排除顱內(nèi)感染（如腦膜炎），但前囟平軟、瞳孔反應(yīng)正常，暫不支持；2脫水程度：皮膚彈性稍差、口唇干裂、尿量減少（媽媽說6小時(shí)未排尿），屬輕度脫水（失水量約3%-5%體重）；3潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：體溫持續(xù)升高可能誘發(fā)二次抽搐（3歲以下兒童高熱驚厥復(fù)發(fā)率約30%-40%），脫水進(jìn)展可能導(dǎo)致循環(huán)不足。4心理與社會(huì)評(píng)估患兒心理：小語清醒后一直抓著媽媽的衣角，眼神驚恐，對(duì)穿白大褂的醫(yī)護(hù)有抗拒（掙扎著要躲進(jìn)媽媽懷里），提示存在恐懼情緒；家長(zhǎng)狀態(tài)：媽媽是全職媽媽，首次經(jīng)歷孩子抽搐，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)燒壞腦子？”“以后還會(huì)抽嗎？”，語速快、雙手握拳，焦慮評(píng)分（通過觀察法）達(dá)中重度；爸爸因加班未到場(chǎng)，家庭支持系統(tǒng)暫時(shí)薄弱。環(huán)境與系統(tǒng)評(píng)估急診環(huán)境：搶救室空間有限，同時(shí)有2名患兒在處理，需注意操作時(shí)的隔離（如小語的飛沫可能傳播病毒）；設(shè)備與藥品：檢查發(fā)現(xiàn)退熱貼、冰袋充足，地西泮（止驚藥）在有效期內(nèi)，靜脈穿刺包備用——但小張是工作2年的護(hù)士，靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)稍不足，需注意人力調(diào)配。這場(chǎng)評(píng)估像“抽絲剝繭”，每一個(gè)細(xì)節(jié)都在為后續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)防控提供依據(jù)。比如，家長(zhǎng)的高度焦慮可能影響治療配合度，需要提前進(jìn)行心理干預(yù)；小張的穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致靜脈置管延遲，需由高年資護(hù)士協(xié)助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體溫過高（與感染導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)）依據(jù)：皮膚彈性差、口唇干裂、6小時(shí)未排尿。3.體液不足（與高熱導(dǎo)致的不顯性失水增加、攝入不足有關(guān)）4.家長(zhǎng)（主要照顧者）焦慮（與患兒病情危重、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)）依據(jù)：媽媽反復(fù)詢問病情、情緒激動(dòng)、存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“抽搐=腦損傷”）。5.潛在并發(fā)癥：腦水腫/電解質(zhì)紊亂（與持續(xù)高熱、脫水進(jìn)展有關(guān)）依據(jù)：高熱可能導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝增加，脫水可能引發(fā)鈉、鉀失衡。2.有受傷的危險(xiǎn)（與高熱驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、抽搐有關(guān)）依據(jù)：30分鐘內(nèi)有抽搐史，體溫未控制可能再次發(fā)作。依據(jù)：體溫40.2℃，伴皮膚灼熱、心動(dòng)過速。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)明確，措施才能有的放矢。我們?yōu)樾≌Z制定了“48小時(shí)內(nèi)體溫控制在38.5℃以下、無二次抽搐、脫水糾正、家長(zhǎng)焦慮緩解”的核心目標(biāo)，并圍繞風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)了具體措施：體溫控制：多模式降溫，阻斷“高熱-抽搐”惡性循環(huán)物理降溫：頭置冰袋（包裹毛巾防凍傷）、溫水擦浴（重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝），同時(shí)使用退熱貼（避免貼在眼周）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg）口服，30分鐘后評(píng)估體溫（若未下降，可考慮布洛芬交替使用）；監(jiān)測(cè)頻率：每15分鐘測(cè)量腋溫1次，記錄體溫曲線，警惕“驟升驟降”（可能提示病情變化）。321防受傷：構(gòu)建“三維防護(hù)網(wǎng)”體位管理：取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；床欄升起并包裹棉墊（高度超過患兒肩部），防止墜床；約束保護(hù)：抽搐發(fā)作時(shí)，用軟布包裹壓舌板（避免強(qiáng)行塞入口中，防止損傷牙齒），勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；環(huán)境調(diào)整：減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光），保持搶救室安靜（操作時(shí)輕聲溝通）。020103補(bǔ)液糾脫：精準(zhǔn)計(jì)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液量：按輕度脫水計(jì)算（50ml/kg），小語體重14kg，需補(bǔ)700ml；前2小時(shí)快速輸入1/2量（350ml），后4小時(shí)輸入剩余量；補(bǔ)液途徑：因小語哭鬧不配合口服補(bǔ)液（ORS液），選擇靜脈補(bǔ)液（1/2張含鈉液）；由我協(xié)助小張穿刺（選擇手背靜脈，成功置管）；效果評(píng)估：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)：≥1ml/kgh），觀察皮膚彈性、口唇濕潤(rùn)度變化。321心理干預(yù)：“共情+科普”雙管齊下共情先行：握住媽媽的手說：“我知道您現(xiàn)在特別害怕，換作是我，孩子這樣我也會(huì)慌。但我們一起冷靜，才能幫小語更快好起來?！保▼寢屗查g流淚，但握住了我的手）；知識(shí)傳遞：用簡(jiǎn)單圖示解釋“高熱驚厥”（“就像電線短路，體溫太高時(shí)大腦暫時(shí)‘罷工’，大部分孩子不會(huì)留后遺癥”），同時(shí)說明“抽搐時(shí)正確做法”（側(cè)臥位、不塞東西、記錄時(shí)間）；家庭支持：聯(lián)系小語爸爸，讓他盡快趕到醫(yī)院（爸爸30分鐘后到達(dá)，媽媽情緒明顯平復(fù)）。并發(fā)癥防控：“早觀察、早干預(yù)”腦水腫監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估意識(shí)（是否嗜睡、煩躁）、瞳孔（是否等大等圓）、前囟（是否隆起）；電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：采集血標(biāo)本送檢（結(jié)果回報(bào)：血鈉138mmol/L，血鉀3.9mmol/L，暫正常）；應(yīng)急預(yù)案：備好地西泮（0.3mg/kg）、甘露醇（2.5ml/kg），若二次抽搐超過5分鐘立即靜推止驚藥。01020306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒科急診的風(fēng)險(xiǎn)，往往藏在“細(xì)微處”。小語的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：二次高熱驚厥觀察要點(diǎn)：體溫是否回升（小語用藥后1小時(shí)體溫降至38.9℃，2小時(shí)后又升至39.2℃）、是否出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（如煩躁、驚跳、雙眼凝視）；護(hù)理措施：體溫回升至39℃時(shí)，立即加用布洛芬（5mg/kg），同時(shí)增加溫水擦浴頻率（每30分鐘1次），并通知醫(yī)生評(píng)估是否需要抗感染治療（后查血常規(guī)提示白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，考慮細(xì)菌感染，加用頭孢克洛）。脫水進(jìn)展為中度/重度觀察要點(diǎn)：尿量（小語補(bǔ)液后2小時(shí)排尿50ml，4小時(shí)排尿120ml，提示補(bǔ)液有效）、精神狀態(tài)（從嗜睡轉(zhuǎn)為能認(rèn)媽媽、要喝水）、皮膚彈性（捏起后2秒內(nèi)平復(fù)）；護(hù)理措施：若尿量＜1ml/kgh，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度（小語未出現(xiàn)此情況，按原計(jì)劃完成補(bǔ)液）。家長(zhǎng)因焦慮引發(fā)的護(hù)患沖突觀察要點(diǎn)：媽媽是否反復(fù)質(zhì)疑治療（如“為什么不用抗生素？”“退燒藥怎么還沒效果？”）、是否干擾操作（如試圖自己調(diào)整輸液速度）；護(hù)理措施：每次操作前解釋目的（“現(xiàn)在給小語抽血，是為了看有沒有細(xì)菌感染，這樣用藥更準(zhǔn)”），操作后反饋結(jié)果（“小語的血結(jié)果出來了，白細(xì)胞稍微高一點(diǎn)，我們加了消炎藥”），讓家長(zhǎng)“知情”才能“安心”。07健康教育健康教育小語的體溫在6小時(shí)后穩(wěn)定在38℃以下，無二次抽搐，脫水糾正（能自己喝水，尿量正常），媽媽的焦慮也明顯緩解。出院前，我們的健康教育沒有停留在“書面告知”，而是用“情景模擬+反復(fù)確認(rèn)”確保家長(zhǎng)掌握：家庭退熱指導(dǎo)231“什么時(shí)候用退燒藥？”：體溫≥38.5℃或孩子因發(fā)熱明顯不適時(shí)（如哭鬧、精神差），用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬（劑量按體重計(jì)算，避免重復(fù)用藥）；“物理降溫怎么做？”：溫水擦?。?2-34℃），重點(diǎn)擦大血管走行處，避免酒精擦?。赡芫凭卸荆?、冰袋直接接觸皮膚（凍傷）；“什么情況要立即來醫(yī)院？”：體溫持續(xù)＞39℃超過24小時(shí)、抽搐時(shí)間＞5分鐘、精神萎靡、拒食、尿量明顯減少（6小時(shí)無尿）。驚厥應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)操作：“側(cè)臥位，松衣領(lǐng)，清周圍（移開尖銳物品），記時(shí)間（用手機(jī)錄像更好），不塞東西（筷子、手指都不行），不掐人中（沒用還可能受傷）”；送醫(yī)時(shí)機(jī)：抽搐停止后立即來醫(yī)院（即使孩子看起來“好了”，也需要排查原因）；抽搐持續(xù)＞5分鐘，撥打120（途中保持側(cè)臥位）。心理支持強(qiáng)化對(duì)媽媽說：“小語這次是單純性高熱驚厥，5歲后復(fù)發(fā)概率會(huì)降低。但您以后可能還會(huì)遇到發(fā)熱，提前學(xué)這些知識(shí)，能讓您更從容。”（遞上一張“發(fā)熱護(hù)理卡”，上面有口訣和聯(lián)系方式）；對(duì)爸爸說：“孩子生病時(shí)，您的陪伴對(duì)媽媽很重要。如果下次遇到這種情況，先安撫媽媽，再一起配合醫(yī)生，這樣效率更高?！?8總結(jié)總結(jié)送走小語時(shí)，媽媽特意回來抱了抱我：“以前覺得急診護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們要觀察那么多，還要安慰我們……謝謝你們讓我沒那么慌?！边@句話，比任何考核分?jǐn)?shù)都珍貴。這次護(hù)理經(jīng)歷讓我更深刻地理解：臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控不是“紙上談兵”，而是從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程滲透，是用專業(yè)預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)、用溫度化解焦慮。在兒科急診，我們面對(duì)的不僅是“生病的孩子”，更是“焦慮的家庭”——防控風(fēng)險(xiǎn)，既要“護(hù)”患兒的身體，也要“護(hù)”家長(zhǎng)的心。這些年，我們科室通過建立“急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”（涵蓋體溫、意識(shí)、家長(zhǎng)狀態(tài)等10項(xiàng)指