臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控在皮膚科圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事皮膚科護(hù)理工作12年的一線護(hù)士，我深知：皮膚科手術(shù)看似“小手術(shù)”，卻因涉及體表暴露部位、患者對(duì)美觀要求高、術(shù)后瘢痕風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，其圍手術(shù)期護(hù)理的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)防控的重要性，絲毫不亞于其他?？频拇笫中g(shù)。記得三年前，我參與護(hù)理一位面部基底細(xì)胞癌患者——58歲的李阿姨，因擔(dān)心術(shù)后留疤堅(jiān)決拒絕手術(shù)，直到我們通過詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、個(gè)性化護(hù)理方案和心理疏導(dǎo)，才讓她放下顧慮。術(shù)后她握著我的手說：“沒想到你們連皮瓣的溫度都每小時(shí)測，比我自己還上心?！边@件事讓我深刻體會(huì)到：皮膚科圍手術(shù)期護(hù)理的核心，是“從針尖到心靈”的全方位風(fēng)險(xiǎn)防控——既要精準(zhǔn)識(shí)別感染、出血、皮瓣壞死等技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更要關(guān)注患者因外觀改變引發(fā)的心理危機(jī)，以及因疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致的依從性風(fēng)險(xiǎn)。前言隨著皮膚科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展（如皮瓣移植、皮膚擴(kuò)張器應(yīng)用），患者對(duì)“治療+美容”的雙重需求日益增長，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控已從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)預(yù)見-評(píng)估-干預(yù)”的全流程管理。今天，我將結(jié)合一個(gè)典型病例，與大家分享臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控在皮膚科圍手術(shù)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們收治了62歲的張阿姨（化名），主因“右側(cè)頰部腫物伴破潰3月”入院。張阿姨是退休教師，平時(shí)注重儀表，腫物位于面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”（右側(cè)鼻翼旁至口角），約2.5cm×3.0cm大小，邊界不清，觸之質(zhì)硬，表面有少量滲液。病理活檢提示“皮膚鱗狀細(xì)胞癌”，需行“腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+鄰位皮瓣移植術(shù)”。術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)：張阿姨有10年2型糖尿病史（空腹血糖7.8-9.2mmol/L），平素口服二甲雙胍控制；既往無手術(shù)史，對(duì)“面部留疤”“皮瓣能否存活”高度焦慮，多次詢問“會(huì)不會(huì)像電視劇里那樣臉變形”；家屬支持度高，但子女工作忙，主要由老伴陪護(hù)。這例患者集中體現(xiàn)了皮膚科圍手術(shù)期的典型風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：糖尿病影響愈合、面部特殊部位的美容需求、皮瓣移植的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者心理承受能力薄弱。接下來，我們將圍繞這一病例，展開護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控的全流程分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)防控的“第一關(guān)”，需從“生理-心理-社會(huì)”多維度動(dòng)態(tài)觀察，尤其要抓住“時(shí)間軸”上的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估：預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)的“望遠(yuǎn)鏡”健康史與基礎(chǔ)疾?。簭埌⒁痰奶悄虿∈呛诵娘L(fēng)險(xiǎn)——高血糖會(huì)降低免疫力、延緩傷口愈合，需重點(diǎn)關(guān)注血糖控制情況（術(shù)前空腹血糖需控制在7.0mmol/L以下）。此外，她無凝血功能異常、過敏史，為手術(shù)創(chuàng)造了基本條件。局部皮膚狀況：腫瘤周圍皮膚有輕度紅腫（考慮感染），滲液為淡黃色、無異味，需術(shù)前3天予生理鹽水+慶大霉素濕敷，控制局部炎癥。心理狀態(tài)：通過焦慮自評(píng)量表（SAS）測評(píng)，張阿姨得分52分（輕度焦慮），主要顧慮是“術(shù)后毀容”“皮瓣不存活”。訪談中她反復(fù)說：“我教了一輩子書，現(xiàn)在連和老同事吃飯都不敢抬頭?！鄙鐣?huì)支持：老伴雖細(xì)心，但對(duì)糖尿病飲食、術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解有限，需加強(qiáng)家屬教育。術(shù)中評(píng)估：把控風(fēng)險(xiǎn)的“顯微鏡”手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中見腫瘤侵犯深度達(dá)皮下組織，擴(kuò)大切除范圍至腫瘤邊緣1.5cm（形成4.0cm×4.5cm創(chuàng)面），取同側(cè)耳前鄰位皮瓣（3.5cm×4.0cm）修復(fù)。麻醉方式為局部浸潤麻醉（患者意識(shí)清醒），術(shù)中出血量約20ml，生命體征平穩(wěn)（血壓135/85mmHg，心率82次/分）。關(guān)鍵觀察點(diǎn)：皮瓣供區(qū)及受區(qū)邊緣滲血情況（少量滲血，予壓迫止血后控制）；皮瓣顏色（紅潤）、溫度（與周圍皮膚相近）、毛細(xì)血管反應(yīng)（按壓皮緣2秒內(nèi)恢復(fù)）——這些指標(biāo)提示皮瓣血運(yùn)良好，但需警惕術(shù)后因體位、壓迫導(dǎo)致的血運(yùn)障礙。術(shù)后評(píng)估：化解風(fēng)險(xiǎn)的“放大鏡”術(shù)后24小時(shí)是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)期，我們重點(diǎn)監(jiān)測：生命體征：體溫36.8℃（正常），血壓128/78mmHg（穩(wěn)定）；傷口與皮瓣：切口敷料干燥，無滲血滲液；皮瓣顏色紅潤，溫度33℃（略低于正常皮膚34-36℃，考慮與暴露環(huán)境有關(guān)），毛細(xì)血管反應(yīng)2秒（正常）；疼痛：VAS評(píng)分3分（輕度疼痛），患者可耐受；血糖：空腹血糖7.2mmol/L（需繼續(xù)控制）；心理狀態(tài)：患者術(shù)后第一句話是“能照鏡子嗎？”，可見對(duì)外觀的迫切關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：皮瓣血運(yùn)障礙/壞死（與皮瓣移植術(shù)后血管痙攣、壓迫有關(guān)）；02有感染的危險(xiǎn)（與手術(shù)切口暴露、糖尿病史、局部組織損傷有關(guān)）；03焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后外觀及皮瓣存活有關(guān)）；04知識(shí)缺乏（缺乏圍手術(shù)期血糖管理、切口護(hù)理及皮瓣觀察的相關(guān)知識(shí)）；05自我形象紊亂（與面部手術(shù)切口及皮瓣移植后外觀改變有關(guān)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“具體、可操作”，且緊扣風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。目標(biāo)1：皮瓣存活良好（7天內(nèi)無血運(yùn)障礙）措施：體位管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取半臥位（抬高頭部15-30），減少頭面部充血；患側(cè)面部避免受壓（予軟枕墊高），禁止側(cè)臥位；告知患者“頭部制動(dòng)”（避免突然轉(zhuǎn)頭、大笑等動(dòng)作）。血運(yùn)監(jiān)測：每1小時(shí)觀察皮瓣“三色”（正常紅潤→暗紅提示靜脈回流障礙→蒼白提示動(dòng)脈缺血）、“兩溫”（皮瓣溫度與對(duì)側(cè)相同或略低0.5-1℃為正常）、“一反應(yīng)”（毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒），記錄《皮瓣觀察記錄表》。術(shù)后6小時(shí)，張阿姨皮瓣略發(fā)暗，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒，立即報(bào)告醫(yī)生，予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，30分鐘后恢復(fù)正常。環(huán)境控制：保持病房溫度25-28℃（低溫易致血管痙攣），避免空調(diào)直吹面部；禁止家屬在病房吸煙（尼古丁會(huì)收縮血管）。目標(biāo)1：皮瓣存活良好（7天內(nèi)無血運(yùn)障礙）（二）目標(biāo)2：住院期間無感染發(fā)生（切口無紅腫熱痛，體溫≤37.5℃）措施：無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵循“外科手消毒→鋪無菌洞巾→生理鹽水沖洗切口→碘伏消毒→覆蓋無菌敷料”流程，張阿姨術(shù)后第3天切口少量滲液，予細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果陰性），加強(qiáng)換藥頻次（由每日1次改為每日2次）。血糖控制：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（二甲雙胍+門冬胰島素），監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），張阿姨術(shù)后第2天空腹血糖8.1mmol/L，及時(shí)與醫(yī)生溝通后增加胰島素劑量，第3天控制在6.8mmol/L。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、牛奶），補(bǔ)充維生素C（獼猴桃、橙子），避免辛辣刺激食物（防止切口充血）。目標(biāo)3：患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤45分）措施：術(shù)前心理建設(shè)：術(shù)前1天帶張阿姨參觀術(shù)后恢復(fù)良好的患者（同病種、同部位），觀看皮瓣存活的科普視頻，用模型講解“皮瓣如何‘長’到臉上”；我握著她的手說：“您看，王阿姨和您一樣在面部做了皮瓣，現(xiàn)在半年了，瘢痕幾乎看不出來，我們會(huì)24小時(shí)盯著皮瓣的?！彼拿碱^慢慢松開，說：“那我信你們?！毙g(shù)后正向反饋：術(shù)后第1天，用鏡子遮擋其他部位，只讓她看皮瓣區(qū)域：“您看，皮瓣顏色多好，和周圍皮膚慢慢融合了?！毙g(shù)后第3天切口拆線（部分），她摸著干燥的切口說：“比我想象的小多了?！盨AS評(píng)分降至42分。目標(biāo)3：患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤45分）（四）目標(biāo)4：患者及家屬掌握圍手術(shù)期關(guān)鍵知識(shí)（考核達(dá)標(biāo)率100%）措施：個(gè)性化宣教：用“圖文手冊+示范”講解血糖監(jiān)測（示范血糖儀使用）、切口護(hù)理（“三不”：不沾水、不抓撓、不暴曬）、皮瓣觀察（“一看顏色二摸溫度”）；針對(duì)老伴，重點(diǎn)培訓(xùn)“如何協(xié)助患者保持正確體位”（比如夜間用U型枕固定頭部）。情景模擬：讓張阿姨復(fù)述“發(fā)現(xiàn)皮瓣發(fā)白該怎么辦”（“立即按呼叫鈴”），老伴演示“如何給患者喂飯避免低頭”（用吸管小口進(jìn)食），確認(rèn)掌握后簽字。目標(biāo)5：患者接受術(shù)后外觀改變（主動(dòng)提及“能慢慢恢復(fù)”）措施：漸進(jìn)式認(rèn)知引導(dǎo)：術(shù)后初期避免強(qiáng)調(diào)“瘢痕”，重點(diǎn)肯定“腫瘤已徹底切除”；術(shù)后1周拆線后，介紹抗瘢痕治療（硅膠貼、激光）的效果，帶她看治療前后對(duì)比圖；出院前說：“您現(xiàn)在的重點(diǎn)是讓皮瓣長牢，3個(gè)月后我們一起想辦法淡化瘢痕?！鄙鐣?huì)支持強(qiáng)化：鼓勵(lì)子女視頻安慰：“媽，您健康最重要，我們覺得您和以前一樣好看?！崩习槊刻炜渌熬窈枚嗔恕保瑥埌⒁讨饾u愿意在病房走廊散步，不再刻意遮擋面部。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚科圍手術(shù)期并發(fā)癥往往“來勢快、影響大”，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。結(jié)合張阿姨的病例，我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的防控經(jīng)驗(yàn)：皮瓣血運(yùn)障礙/壞死觀察：皮瓣由紅潤變蒼白（動(dòng)脈缺血）或暗紅、紫紺（靜脈回流障礙），溫度低于對(duì)側(cè)2℃以上，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5秒，患者主訴“皮瓣發(fā)涼、麻木”。護(hù)理：立即通知醫(yī)生；抬高患側(cè)頭部15-30；局部用40℃熱毛巾（包裹無菌紗布）間斷熱敷（每次10分鐘，間隔20分鐘）；遵醫(yī)囑予擴(kuò)血管藥物（如罌粟堿）；若6小時(shí)內(nèi)無改善，需手術(shù)探查。張阿姨術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)輕度靜脈回流障礙，經(jīng)上述處理后2小時(shí)緩解，未發(fā)展為壞死。切口感染觀察：切口紅腫范圍＞2cm，滲液增多（呈膿性、有異味），體溫＞37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)換藥（用含銀離子敷料控制感染）；高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷額頭）；調(diào)整抗生素（如張阿姨若培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，需改用頭孢呋辛）。出血觀察：敷料滲血范圍＞5cm×5cm，或1小時(shí)內(nèi)滲血浸透2層紗布，患者出現(xiàn)頭暈、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理：立即壓迫止血（用無菌紗布加壓5-10分鐘）；通知醫(yī)生；監(jiān)測生命體征；必要時(shí)備血、二次縫合。瘢痕增生觀察：術(shù)后1個(gè)月切口處出現(xiàn)隆起性斑塊，伴瘙癢、疼痛，瘢痕超過原切口邊緣。護(hù)理：術(shù)后2周開始使用硅膠貼（每天貼12-16小時(shí)）；避免紫外線照射（外出戴帽子、涂防曬霜）；3個(gè)月后可考慮激光治療（如點(diǎn)陣激光）；指導(dǎo)患者“不要抓撓瘢痕，越抓越厚”。07健康教育健康教育健康教育是風(fēng)險(xiǎn)防控的“最后一公里”，需“分階段、個(gè)體化”，確?；颊摺俺隽嗽?，風(fēng)險(xiǎn)不‘出院’”。術(shù)前教育（住院第1-2天）核心內(nèi)容：禁食（術(shù)前6小時(shí)禁固體食物，2小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（術(shù)前1天用肥皂清潔面部，勿化妝）、配合體位（術(shù)中保持頭部不動(dòng)）；情感支持：“您緊張時(shí)可以深呼吸，我們會(huì)一直握著您的手?！毙g(shù)后教育（住院第3-7天）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后3天內(nèi)避免低頭、彎腰（防面部充血），1周后可輕微活動(dòng)（散步），2周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)；飲食指導(dǎo)：多吃雞蛋、魚肉（促進(jìn)愈合），少吃醬油（無科學(xué)依據(jù)，但患者常擔(dān)心“留黑疤”，需解釋）、辣椒（防充血）；用藥指導(dǎo)：胰島素注射方法（腹部輪換注射）、抗生素按時(shí)服用（“漏服一次可能前功盡棄”）。出院教育（出院當(dāng)天）復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1周拆線（剩余縫線術(shù)后2周拆），1個(gè)月復(fù)查皮瓣存活情況，3個(gè)月復(fù)查瘢痕增生，6個(gè)月復(fù)查腫瘤有無復(fù)發(fā)；自我監(jiān)測：“如果皮瓣突然變黑、切口流膿、發(fā)燒，立即來醫(yī)院，別等！”；長期管理：堅(jiān)持控糖（空腹≤7.0mmol/L）、抗瘢痕治療（硅膠貼持續(xù)用3-6個(gè)月）、心理調(diào)適（“美是由內(nèi)而外的，您的笑容比任何皮瓣都好看”）。張阿姨出院時(shí)說：“以前覺得護(hù)理就是打針換藥，現(xiàn)在才知道你們要操心這么多——從皮瓣的溫度到我心里的疙瘩，都給我‘護(hù)理’明白了。”這是對(duì)我們工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我們深刻體會(huì)到：皮膚科圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)——既要精準(zhǔn)掌握皮瓣觀察、感染控制等技術(shù)要點(diǎn)，更要用心感知患者對(duì)“美”的渴望、對(duì)“病”的恐懼。12