臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控中胸外科護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在胸外科工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常說：“胸外科的護(hù)理，是在刀尖上跳舞——既要精準(zhǔn)，又要溫暖。”這里的患者多因肺癌、食管癌、氣胸等疾病入院，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，稍有疏漏就可能引發(fā)嚴(yán)重后果。記得2021年科里收過一位72歲的肺癌患者，術(shù)前家屬反復(fù)問：“護(hù)士，我們就這一個(gè)老父親，您可得多操心?！蹦蔷湓捪窀?，扎在我心上——護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控，從來不是紙上談兵，是對(duì)生命的敬畏，是用專業(yè)和細(xì)致織就的“安全網(wǎng)”。胸外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)主要集中在三大環(huán)節(jié)：術(shù)前準(zhǔn)備不足導(dǎo)致術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（如肺不張、出血、感染）防控不到位，以及患者因疼痛、焦慮引發(fā)的非計(jì)劃性拔管、跌倒等意外。這些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能延長住院時(shí)間，甚至危及生命。因此，我們團(tuán)隊(duì)始終秉持“預(yù)防為主、全程管控”的理念，從每一次評(píng)估、每一次交接班、每一句健康宣教做起，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽里。02病例介紹病例介紹2023年8月，我管過的一位患者讓我印象深刻——65歲的王大爺，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血2月”入院，胸部CT提示右肺上葉占位，穿刺病理確診為肺腺癌（T2N1M0，ⅡB期）?；颊哂?0年吸煙史（每天20支），合并高血壓（規(guī)律服藥，血壓控制在130/80mmHg左右），術(shù)前肺功能提示FEV1/FVC68%（中度阻塞性通氣功能障礙），動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO?82mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg（正常35-45mmHg）。8月15日在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)時(shí)長3小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，留置右胸腔閉式引流管1根（位置：腋中線第7肋間）、尿管1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)（BP125/75mmHg，HR88次/分，R22次/分，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）），當(dāng)日20:00轉(zhuǎn)回普通病房。病例介紹轉(zhuǎn)回時(shí)我接班，第一眼就注意到王大爺眉頭緊皺，呼吸較急促，主訴“胸口像壓了塊石頭，咳嗽時(shí)疼得不敢用力”。查看引流瓶：水柱波動(dòng)3-4cm，引流液為淡紅色血性液體，2小時(shí)引流量約50ml；切口敷料干燥，尿管通暢，尿液澄清。那一刻我意識(shí)到：這個(gè)患者的護(hù)理，容不得半點(diǎn)馬虎。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)防控的“第一關(guān)”，我習(xí)慣用“三維評(píng)估法”——生理、心理、社會(huì)支持，缺一不可。生理評(píng)估術(shù)前：重點(diǎn)關(guān)注呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病。王大爺術(shù)前肺功能中度受損，F(xiàn)EV1僅2.1L（預(yù)計(jì)值2.8L），且長期吸煙導(dǎo)致氣道分泌物多；體重指數(shù)（BMI）21.5kg/m2（正常18.5-24），但因長期咳嗽食欲下降，血清白蛋白38g/L（正常40-55g/L），存在輕度營養(yǎng)不良；高血壓病史雖控制穩(wěn)定，但術(shù)中應(yīng)激可能引發(fā)血壓波動(dòng)。術(shù)后：需動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征、疼痛程度、引流情況及活動(dòng)能力。王大爺術(shù)后6小時(shí)R22次/分（正常12-20），SpO?96%（吸氧下），提示存在輕度低氧；疼痛評(píng)分（NRS）5分（中度疼痛），影響咳嗽排痰；術(shù)后24小時(shí)引流量共280ml（正?！?00ml/24h），顏色由淡紅轉(zhuǎn)淡血性，無凝塊，提示無活動(dòng)性出血；雙下肢肌力5級(jí)，但因切口疼痛不敢翻身，存在墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估胸外科患者多有“雙重焦慮”——對(duì)癌癥的恐懼和對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的擔(dān)憂。王大爺入院時(shí)反復(fù)問：“護(hù)士，這手術(shù)能切干凈嗎？我還能活幾年？”術(shù)后因疼痛不敢咳嗽，又擔(dān)心“咳斷了傷口”，夜間睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)），家屬雖陪伴但缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，常問“他咳嗽時(shí)我們?cè)撛趺磶停俊鄙鐣?huì)支持王大爺與兒子同住，兒子從事快遞工作，時(shí)間較自由，但對(duì)胸外科術(shù)后護(hù)理知識(shí)幾乎空白；老伴已故，主要照護(hù)者為兒子，經(jīng)濟(jì)壓力一般（有醫(yī)保）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與氣道分泌物潴留、留置引流管、營養(yǎng)不良相關(guān)（依據(jù)：術(shù)前低白蛋白、術(shù)后咳嗽無力）。4焦慮：與疾病預(yù)后、疼痛體驗(yàn)有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、反復(fù)詢問病情）。5基于評(píng)估，王大爺?shù)闹饕o(hù)理診斷如下（按優(yōu)先級(jí)排序）：1氣體交換受損：與肺組織切除、疼痛致有效咳嗽減少、肺不張風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（依據(jù)：術(shù)后R增快，SpO?需吸氧維持）。2急性疼痛：與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，不敢咳嗽）。3知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后咳嗽排痰、活動(dòng)指導(dǎo)等知識(shí)（依據(jù)：家屬不知如何協(xié)助咳嗽）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要“接地氣”——既要符合指南，又要結(jié)合患者實(shí)際需求。氣體交換受損目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者R≤20次/分，SpO?≥98%（不吸氧），聽診雙肺呼吸音清，無肺不張。措施：呼吸訓(xùn)練：術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），指導(dǎo)“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（鼓腹）4秒，縮唇緩慢呼氣（收腹）6秒，每日3次，每次10分鐘；有效咳嗽：用枕頭加壓切口（“咳嗽保護(hù)法”），深吸氣后屏氣2秒，再爆發(fā)性咳嗽2-3聲，每2小時(shí)1次；王大爺?shù)谝淮慰人詴r(shí)疼得直掉眼淚，我握著他的手說：“大爺，疼是肯定的，但痰堵在肺里更危險(xiǎn)，咱們慢慢練，我?guī)湍鷫褐鴤??！睔怏w交換受損霧化吸入：術(shù)后當(dāng)日開始，予生理鹽水2ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml霧化，每日3次，稀釋痰液；早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床上坐起，36小時(shí)扶坐床沿，48小時(shí)室內(nèi)慢走（每次5分鐘），促進(jìn)肺復(fù)張。急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，能配合咳嗽。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注（q12h），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（bid）；非藥物干預(yù)：切口處予冷敷（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），分散注意力（播放戲曲、家屬聊天）；王大爺愛聽《紅燈記》，我就讓家屬用手機(jī)放，他疼得皺眉時(shí)，跟著哼兩句，表情明顯放松了；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛（包括咳嗽時(shí)的疼痛），及時(shí)調(diào)整方案。有感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)無發(fā)熱（T≤37.5℃），血常規(guī)WBC≤10×10?/L，胸腔引流管無滲液、紅腫。措施：氣道管理：指導(dǎo)家屬拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊），每次5分鐘，每2小時(shí)1次；引流管護(hù)理：保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，觀察水柱波動(dòng)（正常4-6cm），每日更換引流瓶（嚴(yán)格無菌操作），記錄引流量、顏色；王大爺?shù)囊鞴茉蚍泶蛘?，我發(fā)現(xiàn)后立即調(diào)整，并教家屬“翻身時(shí)用手托住引流管”；營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時(shí)過渡到半流質(zhì)（粥、蛋羹），鼓勵(lì)多吃高蛋白食物（魚、蝦、雞蛋），術(shù)后第3天予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型），提升免疫力。焦慮目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)，患者能表達(dá)焦慮情緒，睡眠改善（每晚≥6小時(shí)）。措施：心理疏導(dǎo)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)陪王大爺聊10分鐘，用他能聽懂的語言解釋“肺切除后，剩下的肺會(huì)慢慢代償”“咳嗽是為了肺早點(diǎn)復(fù)張”；家屬參與：單獨(dú)和他兒子溝通：“您爸現(xiàn)在最需要的是您的鼓勵(lì)，您多夸他‘今天咳嗽比昨天有力了’，他會(huì)更有信心?！眱鹤雍髞碚娴拿刻煺f：“爸，您今天咳得比昨天響，醫(yī)生說這樣恢復(fù)快！”王大爺聽了，眼里有了光；環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間關(guān)大燈、調(diào)小監(jiān)護(hù)儀音量），必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服（僅用了1晚）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者及家屬能復(fù)述咳嗽排痰、活動(dòng)注意事項(xiàng)。措施：示范+回示：我現(xiàn)場演示“咳嗽保護(hù)法”，讓王大爺兒子跟著做，再讓他兒子給王大爺示范，確保掌握；圖文手冊(cè)：發(fā)放自制的《胸外科術(shù)后護(hù)理口袋卡》，畫著“半臥位示意圖”“拍背手法”“引流管保護(hù)姿勢”；提問反饋：每次宣教后問：“大爺，等下您要咳嗽了，該怎么做？”“如果引流管掉了，第一時(shí)間要叫誰？”確保理解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科術(shù)后并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。王大爺住院期間，我們重點(diǎn)防范了以下4類并發(fā)癥：肺不張觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-48小時(shí)是高發(fā)期，表現(xiàn)為R增快（>24次/分）、SpO?下降（<95%）、患側(cè)呼吸音減弱或消失、發(fā)熱（T>38℃）。護(hù)理：王大爺術(shù)后第2天查房時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他SpO?突然降到92%（吸氧2L/min），聽診右肺下野呼吸音弱，立即判斷可能肺不張。緊急處理：加大吸氧流量至4L/min，協(xié)助坐起，指導(dǎo)深吸氣后用力咳嗽（用枕頭加壓切口），同時(shí)予霧化吸入，30分鐘后SpO?回升至96%，2小時(shí)后復(fù)查床旁胸片，提示肺復(fù)張良好。胸腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天發(fā)熱（T>38.5℃），引流液變渾濁、有絮狀物，血常規(guī)WBC>12×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。護(hù)理：每日觀察引流液性狀，王大爺?shù)囊饕菏冀K清亮，術(shù)后第4天拔除引流管時(shí)，切口無紅腫、滲液，未發(fā)生感染。出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液>300ml，或每小時(shí)>100ml，顏色鮮紅、有血凝塊，伴BP下降、HR增快（>100次/分）、面色蒼白。護(hù)理：王大爺術(shù)后前6小時(shí)引流量共120ml，之后每小時(shí)約30ml，24小時(shí)總量280ml，未達(dá)出血標(biāo)準(zhǔn)，未干預(yù)。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（雙側(cè)腿圍差>2cm）、皮膚溫度升高、疼痛，Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)按摩雙下肢（從足背向大腿方向），每2小時(shí)1次；24小時(shí)后穿彈力襪，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）；王大爺術(shù)后未出現(xiàn)下肢腫脹，D-二聚體檢測正常。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張單子”，是“把知識(shí)種進(jìn)患者心里”。我們分三階段進(jìn)行：術(shù)前（住院第1-3天）重點(diǎn)：消除恐懼，建立信心。用模型講解手術(shù)過程：“您的手術(shù)是在胸腔鏡下做，只有3個(gè)1cm的小切口，比傳統(tǒng)開胸創(chuàng)傷小很多?！笔痉逗粑δ苠憻挘ù禋馇颍好刻?次，每次10-15個(gè)，逐步增加），王大爺術(shù)前練了2天，能連續(xù)吹起直徑20cm的氣球。術(shù)后（住院第4-7天）重點(diǎn)：教會(huì)“自我管理”。01飲食：“先吃好消化的，慢慢加肉、蛋，別吃太咸（您有高血壓）?！?2活動(dòng)：“出院后1個(gè)月內(nèi)別提重物（>5kg），3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）?！?3復(fù)查：“術(shù)后1個(gè)月來拍胸片，3個(gè)月做CT，有咳嗽加重、發(fā)燒隨時(shí)來。”04出院時(shí)（住院第8天）重點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“長期隨訪”。戒煙：“大爺，咱都切了肺了，可不能再抽了！我讓您兒子監(jiān)督，要是偷偷抽，我可要‘批評(píng)’他?！蓖醮鬆斝χf：“護(hù)士，我聽你的，把煙戒了！”癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、痰中帶血，馬上來醫(yī)院?！毙睦碇С郑骸鞍┌Y不可怕，心態(tài)最重要，多和老伙計(jì)們下棋、遛彎，別總想著病?！?8總結(jié)總結(jié)王大爺出院那天，拉著我的手說：“護(hù)士，多虧了你們，我現(xiàn)在呼吸順溜多了，咳嗽也不那么疼了?！笨粗?/p>