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添加文檔標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司匯報(bào)人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題01前言02前言護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它不僅是對患者病情的系統(tǒng)梳理，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)知識(shí)共享、經(jīng)驗(yàn)交流的重要平臺(tái)。對于骨折患者而言，其病情復(fù)雜、恢復(fù)周期長，涉及創(chuàng)傷修復(fù)、功能重建、并發(fā)癥預(yù)防等多重挑戰(zhàn)。通過規(guī)范的護(hù)理查房，我們能更精準(zhǔn)地評估患者需求，制定個(gè)性化護(hù)理方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也能增強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)能力，讓患者感受到更溫暖、更科學(xué)的照護(hù)。今天，我們以本科室一例股骨頸骨折術(shù)后患者為案例，展開詳細(xì)的護(hù)理查房，希望通過此次討論，為類似病例的護(hù)理提供參考。病例介紹03病例介紹本次查房的患者為張某，女性，68歲。主訴“跌倒后左髖部疼痛、活動(dòng)受限2天”，于入院前2天在家中如廁時(shí)不慎滑倒，左髖部著地，當(dāng)即感劇烈疼痛，無法站立行走，由家屬送至我院急診。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。急診查體：左髖部腫脹明顯，局部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左下肢呈外旋短縮畸形，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，下肢皮膚溫度、顏色正常，足趾感覺及活動(dòng)無異常。X線檢查提示“左股骨頸頭下型骨折，斷端移位明顯”；CT三維重建進(jìn)一步確認(rèn)骨折類型，排除髖臼及周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷。入院后完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，結(jié)果顯示血紅蛋白115g/L（輕度貧血），其余指標(biāo)未見明顯異常。經(jīng)骨科、麻醉科多學(xué)科評估，排除手術(shù)禁忌，于入院第3天行“左股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房，目前為術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)（體溫36.8℃，心率78次/分，血壓128/75mmHg），左髖部切口敷料干燥，無滲血滲液，左下肢持續(xù)皮牽引（重量2kg），患者主訴切口處疼痛評分3分（NRS評分），可耐受，夜間睡眠尚可。病例介紹護(hù)理評估041.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，提示患者整體生命體征平穩(wěn)，無感染或休克等全身反應(yīng)。2.局部情況：左髖部切口周圍輕度腫脹，無發(fā)紅、滲液，觸痛輕；左下肢皮牽引裝置固定良好，牽引繩無偏移，滑輪靈活，患者左下肢外展30中立位，符合牽引要求。3.循環(huán)與神經(jīng)功能：左足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，與右側(cè)對稱；左下肢皮膚溫度正常，無蒼白或發(fā)紺；足趾主動(dòng)活動(dòng)可，針刺覺對稱，未出現(xiàn)麻木、刺痛等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，提示下肢血運(yùn)及神經(jīng)功能良好。4.活動(dòng)能力：患者因骨折及牽引限制，目前僅能床上平移，無法自行翻身或坐起，日常生活需家屬協(xié)助完成。5.皮膚狀況：骶尾部、足跟等骨突部位皮膚完整，無壓紅，皮膚彈性稍差（與年齡相關(guān)），存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評分14分，屬中度風(fēng)險(xiǎn)）。32145身體評估患者為退休教師，性格開朗，但此次骨折后情緒明顯低落，多次表示“沒想到摔一跤這么麻煩，拖累家人”。交談中可見焦慮情緒（頻繁詢問“什么時(shí)候能走路”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”），對康復(fù)信心不足。家屬為獨(dú)子，工作較忙，但每日輪流陪伴，經(jīng)濟(jì)狀況良好，支持系統(tǒng)較完善。心理社會(huì)評估輔助檢查術(shù)后復(fù)查X線示內(nèi)固定位置良好，骨折端對位對線可；血常規(guī)提示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），血紅蛋白108g/L（較術(shù)前略下降，考慮術(shù)中少量失血）；D-二聚體0.5mg/L（輕度升高，提示存在血栓風(fēng)險(xiǎn)）；C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常，無明顯感染跡象）。護(hù)理診斷05基于全面評估，目前患者主要存在以下護(hù)理問題：1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及牽引有關(guān)（依據(jù)：患者主訴切口疼痛，NRS評分3分，皺眉、呻吟等疼痛表情）。2.軀體活動(dòng)障礙：與骨折限制、牽引制動(dòng)及術(shù)后恢復(fù)期有關(guān)（依據(jù)：無法自行翻身、坐起，日常生活需協(xié)助）。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、骨突部位受壓、皮膚彈性減退有關(guān)（依據(jù)：Braden評分14分，骶尾部皮膚菲薄）。4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成（DVT）：與術(shù)后活動(dòng)減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高，下肢靜脈血流緩慢）。5.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、影響生活自理及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問康復(fù)時(shí)間，情緒低落，睡眠質(zhì)量一般）。6.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉、飲食及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對功能鍛煉時(shí)機(jī)、方法不了解，詢問“能不能早點(diǎn)下地”）。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施06急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者疼痛評分≤2分，主訴疼痛緩解，能安靜休息。措施：-藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予口服非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），注意觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解，有無胃腸道不適（如惡心、反酸）；必要時(shí)聯(lián)合使用弱阿片類藥物（如曲馬多），但需警惕頭暈、便秘等副作用。-非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取舒適體位（患側(cè)下肢外展30，膝下墊軟枕），避免牽引繩受壓或肢體扭曲；通過聽音樂、聊天等方式分散注意力；切口周圍予冰袋冷敷（術(shù)后24-48小時(shí)），減輕腫脹和疼痛。-動(dòng)態(tài)評估：每4小時(shí)用NRS評分評估疼痛程度并記錄，若評分＞4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者能在協(xié)助下完成床上翻身，術(shù)后2周能坐起并進(jìn)行床邊活動(dòng)。措施：-體位管理：保持牽引有效，指導(dǎo)患者及家屬不可自行調(diào)整牽引重量或角度；協(xié)助翻身時(shí)采用“軸線翻身法”（護(hù)士一手托肩，一手托臀，保持軀干與下肢在同一平面），每2小時(shí)翻身1次，避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。-被動(dòng)活動(dòng)：術(shù)后第1天開始，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)（如右下肢踝泵運(yùn)動(dòng)、雙上肢伸展運(yùn)動(dòng)），每次10-15分鐘，每日3次，預(yù)防肌肉萎縮。-漸進(jìn)式訓(xùn)練：術(shù)后第3天（疼痛緩解后）指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日）；術(shù)后1周鼓勵(lì)患者使用床頭拉手抬臀，增加腰背部力量。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：-減壓護(hù)理：使用氣墊床，骨突部位（骶尾、足跟、內(nèi)外踝）墊軟枕或水膠體敷料；翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦。-清潔保濕：每日用溫水擦拭皮膚，保持干燥，尤其腹股溝、會(huì)陰部等易潮濕部位；涂抹潤膚乳，改善皮膚彈性。-營養(yǎng)支持：指導(dǎo)家屬增加蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、魚肉、牛奶），必要時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），增強(qiáng)皮膚修復(fù)能力。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成目標(biāo)：住院期間未發(fā)生DVT，D-二聚體逐漸降至正常。措施：-機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，20次/組，5組/日），促進(jìn)下肢靜脈回流。-藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉皮下注射（5000IU/日），注射時(shí)避開腹部硬結(jié)、瘢痕，觀察注射部位有無瘀斑、血腫；監(jiān)測凝血功能（如PT、APTT），防止出血。-觀察監(jiān)測：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若患側(cè)較健側(cè)增粗＞2cm，或出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，立即報(bào)告醫(yī)生，完善下肢血管超聲檢查。目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，焦慮評分（GAD-7）≤7分。措施：-心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂（如“怕癱瘓”“怕花錢”），用通俗語言解釋骨折愈合過程（“股骨頸血運(yùn)雖然差，但您做了內(nèi)固定，只要好好配合，愈合希望很大”），列舉成功康復(fù)案例增強(qiáng)信心。-家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴，參與護(hù)理（如協(xié)助擦身、喂飯），讓患者感受到家庭溫暖；與家屬溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“您的積極態(tài)度對患者很重要”，避免在患者面前流露焦慮情緒。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），每日2次，緩解緊張情緒。焦慮知識(shí)缺乏目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述康復(fù)鍛煉方法、飲食要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。措施：-一對一宣教：用圖片、視頻演示踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮的正確姿勢，現(xiàn)場指導(dǎo)家屬協(xié)助患者練習(xí)，確保掌握；解釋“過早負(fù)重可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)“遵醫(yī)囑下地”的重要性。-書面指導(dǎo)：發(fā)放《骨折術(shù)后護(hù)理手冊》，內(nèi)容包括飲食建議（高鈣、高蛋白、高纖維）、切口護(hù)理（保持干燥，術(shù)后14天拆線）、藥物服用方法（降壓藥晨起空腹，止痛藥飯后）等，重點(diǎn)部分用紅筆標(biāo)注。-定期反饋：每日查房時(shí)提問（如“今天做了幾次踝泵？”“飲食里有哪些含鈣多的食物？”），及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07骨折患者術(shù)后并發(fā)癥多樣，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理深靜脈血栓（DVT）如前所述，DVT是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，尤其好發(fā)于老年、活動(dòng)減少的患者。除了機(jī)械和藥物預(yù)防，日常觀察需注意：下肢是否對稱腫脹（以小腿更明顯）、皮膚是否發(fā)紅發(fā)熱、患者是否主訴“小腿肚子發(fā)緊”。一旦懷疑DVT，需立即制動(dòng)（避免按摩、擠壓下肢），抬高患肢20-30，并完善超聲檢查。觀察要點(diǎn)：切口周圍是否紅腫、滲液，患者是否發(fā)熱（體溫＞38.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理上需嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后前3天每日換藥1次，之后根據(jù)滲液情況調(diào)整），指導(dǎo)患者避免抓撓切口，若滲液增多或有異味，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。切口感染長期臥床患者因咳嗽無力、痰液積聚易并發(fā)肺炎。護(hù)理措施包括：每日2次拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（無禁忌時(shí)），稀釋痰液；若痰液黏稠，可予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）。肺部感染尿路感染多見于留置導(dǎo)尿患者（本例患者未留置導(dǎo)尿，已自行排尿）。護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)患者多飲水，保持會(huì)陰部清潔（每日用溫水清洗2次），若需協(xié)助排尿，注意遮擋隱私；觀察尿液顏色、量及氣味，若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢。關(guān)節(jié)僵硬主要因長期制動(dòng)導(dǎo)致。預(yù)防關(guān)鍵在于早期功能鍛煉：術(shù)后第1天開始未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，2周后逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如被動(dòng)屈髖），4-6周根據(jù)X線結(jié)果（骨折線模糊）在助行器輔助下部分負(fù)重行走，避免關(guān)節(jié)粘連。健康教育08健康教育健康教育是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對本例患者，重點(diǎn)內(nèi)容如下：向患者及家屬解釋股骨頸骨折的特點(diǎn)（血運(yùn)較差，愈合時(shí)間長，有股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)），強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分護(hù)理”，康復(fù)需耐心，不可急于求成。疾病知識(shí)早期（術(shù)后1-2周）：以肌肉收縮和未固定關(guān)節(jié)活動(dòng)為主（踝泵、股四頭肌收縮），避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋（如交叉腿、坐矮凳）。01中期（術(shù)后3-6周）：在醫(yī)生允許下，借助助行器進(jìn)行床邊站立、緩慢行走（每次5-10分鐘，每日2-3次），逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。02晚期（術(shù)后3個(gè)月后）：根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果（骨折愈合良好），可棄拐行走，逐步恢復(fù)日常活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、跳躍）。03康復(fù)鍛煉STEP1STEP2STEP3高鈣飲食：牛奶（每日500ml）、豆腐、蝦皮、芝麻等，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑（如碳酸鈣D3），但需與降壓藥間隔2小時(shí)服用。高蛋白飲食：魚、蛋、瘦肉、豆類，促進(jìn)切口愈合和肌肉修復(fù)。高纖維飲食：蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如香蕉、蘋果），預(yù)防臥床引起的便秘。飲食指導(dǎo)降壓藥：需終身規(guī)律服用，每日監(jiān)測血壓（建議晨起、下午4點(diǎn)各測1次），若血壓＞140/90mmHg或＜90/60mmHg，及時(shí)就診。01抗凝藥（低分子肝素）：出院后若繼續(xù)使用，需學(xué)會(huì)自行注射（腹部皮下，避開臍周5cm），觀察注射部位有無瘀青，定期復(fù)查凝血功能。03止痛藥：按需服用（疼痛評分＞3分時(shí)），避免長期使用，注意觀察有無黑便（警惕消化道出血）。02010203用藥指導(dǎo)出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況；若出現(xiàn)髖部疼痛加重、下肢腫脹、發(fā)熱等異常，立即就診。復(fù)診指導(dǎo)總結(jié)09總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們系統(tǒng)梳理了股骨頸骨折術(shù)后患者的護(hù)理要點(diǎn)。從病例介紹到護(hù)理評估，從診斷到措施，每個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念。張某目前恢復(fù)良好，疼痛控制理想，未出現(xiàn)壓瘡、DVT等并發(fā)癥，焦慮情緒明顯緩解，這與