急性靜脈曲張出血的管理20261急性靜脈曲張出血（AVB）的定義

1.1AVB的定義：已知或疑似門(mén)靜脈高壓患者就診前24h內(nèi)出現(xiàn)嘔血和/或持續(xù)性黑便（最后1次黑便發(fā)生在24h內(nèi)）。（證據(jù)等級(jí)：高，推薦強(qiáng)度：高）

1.2一次AVB發(fā)作被認(rèn)為是從首次出血（T?）起持續(xù)48h。首次出血48h內(nèi)的任何再次出血均屬于同一次AVB發(fā)作。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.3AVB活動(dòng)性出血的定義：（1）內(nèi)鏡檢查時(shí)可見(jiàn)曲張靜脈噴血或滲血；（2）鼻胃管內(nèi)有新鮮血液；（3）嘔吐鮮血。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.4AVB得到控制的定義：（1）治療后24h內(nèi)出血停止且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）對(duì)于內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的患者，控制AVB意味著在操作結(jié)束時(shí)出血已停止。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.5AVB治療失敗的定義為48h內(nèi)出現(xiàn)以下任一事件：（1）盡管給予充分的聯(lián)合治療（血管活性藥物和內(nèi)鏡治療），仍嘔吐鮮血；（2）如果不輸注血液制品，其血紅蛋白下降≥2g/dL或血細(xì)胞比容下降≥6%；（3）死亡。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.6再出血分為3類(lèi)：（1）極早期再出血：在T?后48～120h內(nèi)；（2）早期再出血：從T?后6～42天；（3）晚期再出血：42天后。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.7臨床顯著性再出血定義：如果不輸注血液制品，血紅蛋白下降≥2g/dL，任何時(shí)間點(diǎn)的調(diào)整后血液需求指數(shù)（ABRI）≥0.5。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.8

首次出血是指第一次上消化道出血事件。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）1.9AVB的結(jié)局應(yīng)包括：（1）AVB得到控制；（2）AVB治療失??；（3）再出血事件（分為極早期、早期和晚期）；（4）與AVB相關(guān)的死亡（42天內(nèi)）；（5）住ICU時(shí)間；（6）住院時(shí)間；（7）生活質(zhì)量下降；（8）新發(fā)失代償事件，如腹水、新發(fā)黃疸、急性腎損傷、肝性腦病、膿毒癥、慢加急性肝衰竭（ACLF）等；（9）ACLF進(jìn)展；（10）進(jìn)一步失代償；（11）發(fā)生缺血性肝炎；（12）42天Delta-MELD評(píng)分：AVB42天后與AVB前MELD評(píng)分的變化；（13）二線/挽救治療措施：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）、血管塞輔助逆行靜脈栓塞術(shù)（PARTO）等。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：高）

1.10

T?定義為首次出血發(fā)生的時(shí)間。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：低）1.11從家至門(mén)急診時(shí)間的定義：從出血首發(fā)癥狀至抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。大多數(shù)情況下建議理想時(shí)間為2h，病情較輕者可放寬至4h。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：低）

2AVB的診斷、評(píng)估與嚴(yán)重程度分級(jí)

2.1在上消化道出血患者中，若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮靜脈曲張出血的可能。

2.1.1既往有乙型肝炎或丙型肝炎、酗酒、代謝相關(guān)脂肪性肝病，或有肝毒性物質(zhì)接觸史，或長(zhǎng)期使用肝毒性藥物。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.1.2體格檢查：黃疸、腹水、肝性腦病表現(xiàn)、脾大、肝大質(zhì)硬、腹壁側(cè)支循環(huán)形成或有肝衰竭征象。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.1.3影像學(xué)檢查：自發(fā)性門(mén)-體分流、胃左及胃短靜脈擴(kuò)張、臍靜脈開(kāi)放、脾大、肝表面結(jié)節(jié)樣改變、肝段比例異常、肝臟腫大或萎縮，以及肝裂增寬。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.1.4實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高、肝臟合成功能障礙、白蛋白與膽紅素異常。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.1

5內(nèi)鏡檢查：靜脈曲張出血征象。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）2.2胃鏡檢查是診斷AVB的金標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.3AVB的內(nèi)鏡診斷

2.3.1急性食管靜脈曲張出血：（1）直接觀察到食管靜脈曲張出血，可表現(xiàn)為噴血或滲血；（2）食管曲張靜脈表面可見(jiàn)近期出血的征象，白色血栓頭或覆蓋血凝塊；（3）食管曲張靜脈紅色征陽(yáng)性，胃內(nèi)可見(jiàn)積血，且未發(fā)現(xiàn)其他出血來(lái)源；（4）食管曲張靜脈紅色征陽(yáng)性，伴有上消化道出血臨床表現(xiàn)，胃內(nèi)無(wú)積血。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.3.2急性胃靜脈曲張出血：（1）直接觀察到胃靜脈曲張出血，可表現(xiàn)為噴血或滲血；（2）曲張胃靜脈表面可見(jiàn)近期出血征象，覆蓋血凝塊或白色血栓頭；（3）胃曲張靜脈紅色征陽(yáng)性（出血危險(xiǎn)因素），胃內(nèi)可見(jiàn)積血，且未發(fā)現(xiàn)其他出血來(lái)源/或食管曲張靜脈無(wú)近期出血的征象。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

2.4

急性胃靜脈曲張出血的部位描述應(yīng)采用Sarin分類(lèi)。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）2.5AVB的嚴(yán)重程度可通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：（1）生命體征變化（心率、血壓）；（2）血細(xì)胞比容或血紅蛋白水平；（3）輸血需求量；（4）ABRI。

2.6

入院時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估嚴(yán)重AVB及再出血的預(yù)測(cè)因素。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）2.7APASL出血嚴(yán)重程度評(píng)分是一種簡(jiǎn)便、可靠的AVB嚴(yán)重程度評(píng)估工具，推薦用于AVB的嚴(yán)重程度分級(jí)。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3AVB患者的復(fù)蘇、早期處理與監(jiān)測(cè)

3.1

早期復(fù)蘇措施包括保護(hù)氣道、呼吸和循環(huán)支持（ABC）。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）3.1.1建議對(duì)以下患者進(jìn)行擇期氣管插管保護(hù)氣道：（1）大量嘔血；（2）意識(shí)狀態(tài)改變；（3）已知存在胃靜脈曲張；（4）脈氧飽和度難以維持在90%以上；（5）大量腹水。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.1.2最好使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀況。

3.1.3

容量復(fù)蘇（1）應(yīng)保守且謹(jǐn)慎地補(bǔ)充血容量。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）

（2）快速補(bǔ)液優(yōu)選晶體液，特別是生理鹽水，避免使用膠體液；維持補(bǔ)液應(yīng)選擇復(fù)方電解質(zhì)溶液/葡萄糖輸注。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）

（3）液體復(fù)蘇的目標(biāo)：①收縮壓90～100mmHg；②心率低于100次/min；③中心靜脈壓1～5mmHg；④尿量40mL/h。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.1.4

輸血3.1.4.1通過(guò)估算失血量來(lái)確定輸血需求。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

3.1.4.2應(yīng)謹(jǐn)慎保守地輸血

（1）維持血紅蛋白約7～8g/dL，主要取決于患者合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及是否存在活動(dòng)性出血等因素。

（2）優(yōu)選血液成分是濃縮紅細(xì)胞。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

（3）應(yīng)謹(jǐn)慎輸注新鮮冰凍血漿和血小板，因其可能導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）

（4）對(duì)凝血功能障礙或血小板減少癥的特殊管理措施對(duì)AVB治療是否有益，尚需要進(jìn)一步研究。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

3.2

藥物治療3.2.1

盡早開(kāi)始血管活性藥物治療，最好在首次出血后30min內(nèi)開(kāi)始用藥。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）3.2.2可根據(jù)藥物可獲得性和患者合并癥，使用規(guī)定處方劑量的特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.2.3

使用特利加壓素需進(jìn)行基線心電圖檢查。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）3.2.4優(yōu)先選擇特利加壓素持續(xù)靜脈輸注（4～6mg/24h）而非靜脈推注（2mg/4h）。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.2.5對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡治療已成功控制AVB的患者，若無(wú)禁忌證，可在24～48h后停用血管活性藥物，并開(kāi)始使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.2.6氨甲環(huán)酸可降低內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.2.7對(duì)于伴有AVB的肝硬化患者，推薦在內(nèi)鏡治療前使用廣譜抗生素（如頭孢曲松，每日1～2g）5天。對(duì)于內(nèi)鏡治療成功的患者，使用時(shí)間可縮短至2天。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）3.2.8對(duì)于Child-PughA級(jí)肝硬化患者，使用抗生素的獲益不明顯。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：弱）

3.2.9質(zhì)子泵抑制劑對(duì)非靜脈曲張引起的急性上消化道出血治療有益。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

3.2.10不常規(guī)推薦使用Ⅶ因子。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：弱）

3.3活動(dòng)性靜脈曲張出血患者應(yīng)在ICU接受治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

3.4監(jiān)測(cè)

3.4.1

如存在明確適應(yīng)證，如肝性腦病，使用鼻胃管可能有所幫助。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）3.4.2進(jìn)行心臟和下腔靜脈監(jiān)測(cè)有助于優(yōu)化容量復(fù)蘇方案，特別是在以下情況時(shí)：（1）老年患者；（2）伴有心血管合并癥的患者；（3）內(nèi)鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血；（4）嚴(yán)重出血患者；（5）休克；（6）腎衰竭（即將出現(xiàn)或已存在）。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4AVB的內(nèi)鏡診治

4.1所有急性上消化道出血患者均應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，以期進(jìn)行內(nèi)鏡治療。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.2血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是AVB的一線治療方案。（證據(jù)等級(jí)：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.3內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)

4.3.1對(duì)于AVB患者，應(yīng)在復(fù)蘇后盡早行內(nèi)鏡治療，宜在入院6h內(nèi)完成。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.3.2一旦病情穩(wěn)定即可行內(nèi)鏡檢查，建議在12h內(nèi)完成，最晚不超過(guò)24h。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

4.4內(nèi)鏡檢查場(chǎng)所宜選在內(nèi)鏡室進(jìn)行；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或需要?dú)獾辣Ｗo(hù)的患者，應(yīng)在ICU床旁實(shí)施。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

4.5

操作者資質(zhì)在上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督下，專(zhuān)科住院醫(yī)師可實(shí)施EVL。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.5.1內(nèi)鏡醫(yī)師需要具備相應(yīng)技術(shù)水平。

4.5.2胃靜脈曲張組織膠注射術(shù)宜由消化專(zhuān)科主治醫(yī)師，或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下由培訓(xùn)良好的消化專(zhuān)科培訓(xùn)醫(yī)師實(shí)施。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.5.3對(duì)于休克、已行氣管插管或需在ICU床旁行內(nèi)鏡檢查的患者，應(yīng)由高年資消化專(zhuān)科醫(yī)師完成。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.6

內(nèi)鏡前準(zhǔn)備4.6.1維持收縮壓>70mmHg。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.6.2意識(shí)障礙患者在內(nèi)鏡檢查前應(yīng)行氣管插管。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.6.3氣管插管和拔管：（1）不宜常規(guī)行氣管插管或鼻胃管置入；（2）氣管插管僅限于有活動(dòng)性出血、伴有肝性腦病或很可能在無(wú)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下難以耐受檢查的患者；（3）出血控制后應(yīng)盡早拔除氣管插管。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

4.6.4藥物準(zhǔn)備：（1）內(nèi)鏡檢查前應(yīng)使用血管活性藥物；（2）內(nèi)鏡檢查前使用促動(dòng)力藥可改善黏膜可視性，減少二次內(nèi)鏡檢查需求；（3）推薦于內(nèi)鏡檢查前30～120min靜脈輸注紅霉素250mg或甲氧氯普胺10mg；（4）目前尚缺乏內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用西甲硅油的數(shù)據(jù)。（證據(jù)等級(jí)：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.6.5鎮(zhèn)靜：（1）為提高患者舒適度和改善觀察視野，建議行鎮(zhèn)靜；（2）丙泊酚和咪達(dá)唑侖均可安全使用，宜優(yōu)先選用丙泊酚；（3）內(nèi)鏡中心應(yīng)常備搶救措施清單，并配置所需要的設(shè)備及配件。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.6.6

內(nèi)鏡治療：使用多環(huán)套扎器進(jìn)行套扎是治療食管靜脈曲張出血首選方法。（證據(jù)等級(jí)：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）4.6.7重復(fù)內(nèi)鏡檢查適用于以下情況：（1）內(nèi)鏡醫(yī)師不確定止血是否完全；（2）出現(xiàn)臨床再出血征象，包括新發(fā)嘔血、新發(fā)或持續(xù)的血紅蛋白下降、新發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

4.7

血管活性藥物的應(yīng)用4.7.1內(nèi)鏡下止血成功后，血管活性藥物可繼續(xù)維持使用48h。

4.7.2可在停用血管活性藥物后或出血5天后開(kāi)始使用NSBB，如卡維地洛。

4.8

急性胃靜脈曲張出血的治療（圖1）注：GOV，食管胃靜脈曲張；IGV，孤立性胃靜脈曲張；BRTO，球囊阻塞逆行靜脈閉塞術(shù)。圖1

急性胃靜脈曲張?zhí)幚砹鞒?.8.1雖然缺乏特異性的證據(jù)，但可借鑒食管靜脈曲張出血治療的成功經(jīng)驗(yàn)，推薦血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.8.2

內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯注射術(shù)是首選治療方法。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）4.8.3GOV1型胃靜脈曲張出血患者可參照食管靜脈曲張出血，或行組織膠注射。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.8.4可選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織膠注射，聯(lián)合或不聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)。

4.9

門(mén)靜脈高壓性胃病相關(guān)出血的處理4.9.1血管活性藥物是治療門(mén)靜脈高壓性胃病出血的一線藥物。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.9.2TIPS可作為難治性出血的挽救性治療措施。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

4.9.3內(nèi)鏡治療如氬離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)或EVL，可用于門(mén)靜脈高壓性胃病和胃竇血管擴(kuò)張癥相關(guān)出血的治療。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5AVB的挽救性治療

5.1

三腔兩囊管5.1.1三腔兩囊管在AVB時(shí)有搶救治療的作用。

5.1.2

三腔兩囊管即時(shí)和暫時(shí)控制AVB有效，但球囊移除后再出血率較高。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）5.1.3三腔兩囊管球囊填塞的持續(xù)時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在24h以?xún)?nèi)，以防止食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.1.4導(dǎo)絲輔助球囊填塞可能提高首次置管成功率、有助于位置正確，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：弱）

5.2

自膨式金屬支架（SEMS）5.2.1對(duì)于難治性AVB，SEMS比三腔兩囊管更加有效和安全。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.2.2SEMS可以作為控制難治性AVB至實(shí)施TIPS等更確切治療措施之間的有效過(guò)渡手段。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)）

5.2.3SEMS對(duì)AVB患者的即刻止血率可高達(dá)90%，但偶有發(fā)生支架移位、食管潰瘍及支架移除后再出血等并發(fā)癥。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.2.4SEMS建議留置時(shí)間為5～7天，相較于三腔兩囊管，SEMS能夠?yàn)檫^(guò)渡到確切治療措施提供更長(zhǎng)的窗口期。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.3

TIPS（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）5.3.1優(yōu)先TIPS可以作為高風(fēng)險(xiǎn)肝硬化患者AVB的一線治療方案，因其可顯著改善患者的生存結(jié)局。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.3.2對(duì)于藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療未能控制的AVB，最好采用挽救性TIPS以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，宜優(yōu)先選擇8mm支架而非10mm支架。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.3.3

ACLF合并AVB且無(wú)禁忌證者，應(yīng)考慮行搶救性TIPS。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）5.3.4對(duì)于難治性AVB的肝硬化患者，8h內(nèi)實(shí)施極早期TIPS（急診TIPS）較8h后實(shí)施具有更好的生存獲益。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.3.5平均動(dòng)脈壓、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血以及急性腎損傷是TIPS術(shù)后6周和1年時(shí)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.3.6對(duì)于Child-Pugh評(píng)分≥14分、MELD評(píng)分>30分和血清乳酸>12mmol/L的患者，除非預(yù)計(jì)短期內(nèi)接受肝移植，TIPS可能無(wú)益。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.4

外科手術(shù)5.4.1手術(shù)指征：經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及放射介入治療后仍有持續(xù)性靜脈曲張出血者。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.4.2手術(shù)禁忌證

（1）嚴(yán)重肝衰竭、難以糾正的凝血功能障礙或肝性腦病。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

（2）Child-PughC級(jí)包括的患者病情嚴(yán)重程度范圍較廣，本身不是急診手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

5.4.3急診術(shù)式包括4類(lèi)：非選擇性門(mén)體分流術(shù)、選擇性門(mén)體分流術(shù)、斷流術(shù)以及肝移植術(shù)。具體術(shù)式選擇取決于醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、出血嚴(yán)重程度、肝功能儲(chǔ)備、內(nèi)臟靜脈通暢情況及移植候選資格等因素。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

5.4.4目前尚缺乏不同術(shù)式之間或手術(shù)與非手術(shù)治療的對(duì)照研究數(shù)據(jù)。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）

5.4.5患者預(yù)后主要取決于手術(shù)時(shí)肝病的嚴(yán)重程度，而非所選擇的手術(shù)方式。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.5

胃靜脈曲張出血的挽救治療5.5.1

TIPS是有效控制胃靜脈曲張或異位靜脈曲張?jiān)俪鲅耐炀刃辕煼?。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）5.5.2如解剖條件適宜，經(jīng)靜脈栓塞術(shù)（如BRTO/PARTO）是控制復(fù)發(fā)性或難治性胃靜脈曲張出血的有效療法。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.5.3BRTO/PARTO與TIPS療效相當(dāng)，但前者再出血率和肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)更低。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

5.5.4TIPS聯(lián)合側(cè)支循環(huán)栓塞可降低胃靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，是一種優(yōu)選方案。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

6、AVB的特殊專(zhuān)題

6.1

AVB時(shí)的感染及抗生素的應(yīng)用（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）6.1.1AVB期間發(fā)生感染的概率高。

6.1.2革蘭陰性菌是常見(jiàn)的病原體，如大腸桿菌。

6.1.3胃和皮膚上存在定植菌，所以置入各種導(dǎo)管（如鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管）容易引起感染。因此，需定期更換導(dǎo)管。（證據(jù)質(zhì)量：中等，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

6.1.4感染的常規(guī)檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線檢查、尿培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及血清降鈣素原測(cè)定。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

6.1.5AVB時(shí)預(yù)防感染的首選藥物是第三代頭孢菌素，應(yīng)靜脈給藥5天。

6.2

肝缺血的預(yù)防、評(píng)估和管理（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）6.2.1高達(dá)10%的肝硬化AVB患者發(fā)生缺血性肝損傷。

6.2.2

對(duì)于AVB高危患者，應(yīng)預(yù)判并預(yù)防缺血性肝損傷。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）6.2.3以下患者發(fā)生缺血性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高：（1）嚴(yán)重嘔血和黑便的患者；（2）出血導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和/或休克；（3）在家中、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中、急診科、病房以及緊急內(nèi)鏡檢查之前或期間反復(fù)出血；（4）既往有靜脈曲張出血病史的患者再次出血；（5）血紅蛋白和紅細(xì)胞比容顯著下降；（6）肝血流受阻的患者（門(mén)靜脈血栓形成、布加綜合征）；（7）肝硬化失代償期患者；（8）老年患者；（9）糖尿病或慢性腎臟病患者；（10）肝硬化合并肝細(xì)胞癌的患者。

6.2.4推薦以下方式預(yù)防缺血性肝損傷：（1）復(fù)蘇并充分糾正低血容量、低血壓和休克；（2）通過(guò)輸注濃縮紅細(xì)胞糾正失血；（3）通過(guò)內(nèi)鏡治療快速控制活動(dòng)性出血；（4）預(yù)防性使用抗生素以防止膿毒癥發(fā)生。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

6.2.5缺血性肝損傷可能導(dǎo)致在24h內(nèi)血清總膽紅素和/或轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶（LDH）升高，可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

6.2.6

即使AVB得到控制，也應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）6.2.7當(dāng)懷疑發(fā)生缺血性肝損傷時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)ALT、血清膽紅素、肌酐、LDH和ALT/LDH比值。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

6.2.8

目前尚沒(méi)有缺血性肝損傷的有效治療方法，乙酰半胱氨酸可能有效。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）6.2.9有必要進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步研究肝硬化靜脈曲張出血患者發(fā)生缺血性肝損傷的患病率、嚴(yán)重程度及治療方法。

6.3

肝衰竭患者AVB6.3.1肝硬化和肝衰竭患者易發(fā)生AVB。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

6.3.2無(wú)論是否進(jìn)行氣管插管，內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血時(shí)都應(yīng)格外小心。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

6.3.3應(yīng)使用新鮮冰凍血漿和血小板糾正凝血功能障礙。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

6.3.4rVIIa因子對(duì)此類(lèi)患者的療效尚需評(píng)估。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

7急性異位靜脈曲張出血的診斷與治療

7.1異位靜脈曲張出血是靜脈曲張出血的少見(jiàn)原因，在非肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中更為常見(jiàn)。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

7.2

異位靜脈曲張發(fā)生部位（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）7.2.1異位靜脈曲張可發(fā)生在肛門(mén)直腸、胃竇（IGV2）、十二指腸、小腸、結(jié)腸及造口周?chē)?/p>

7.2.2異位靜脈曲張出血的部位可來(lái)自十二指腸、膽總管、網(wǎng)膜、造口及直腸。

7.2.3造口周?chē)那鷱堨o脈更容易發(fā)生出血。

7.3大多數(shù)病例可通過(guò)內(nèi)鏡檢查明確診斷，對(duì)于內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位，可行RBC核素掃描以確定出血部位，并通過(guò)CT血管造影確認(rèn)。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

7.4符合下列任一內(nèi)鏡檢查結(jié)果即可診斷為急性異位靜脈曲張出血：（1）直視下見(jiàn)曲張靜脈有噴血或滲血；（2）近期出血征象：白色血栓頭或表面覆有血凝塊。（證據(jù)等級(jí)：中，推薦強(qiáng)度：弱）

7.5如果異位靜脈曲張出血部位可通過(guò)內(nèi)鏡處理，首選藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。若內(nèi)鏡難以到達(dá)且門(mén)靜脈通暢，可行TIPS或經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

7.6對(duì)于內(nèi)鏡難以到達(dá)的十二指腸靜脈曲張出血，如果血管解剖條件允許，可選擇BRTO，也可考慮行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下栓塞術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：低，推薦強(qiáng)度：弱）

8非肝硬化性門(mén)靜脈高壓（NCPH）患者AVB

8.1巨脾不伴有腹水、黃疸和肝性腦病，是鑒別NCPH與肝硬化性門(mén)靜脈高壓的臨床線索。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）8.2對(duì)于NCPH患者AVB的自然史研究顯示其病死率較低。（證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

8.3對(duì)肝硬化患者AVB的定義及時(shí)間框架同樣適用于NCPH患者。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

8.4NCPH患者急性出血的一線治療方案與肝硬化患者基本相同。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

8.5胃靜脈曲張?jiān)贜CPH患者中更為常見(jiàn)，但可能對(duì)組織黏合劑的治療效果不佳。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

8.6NCPH患者通常不存在凝血功能障礙，因此無(wú)需糾正凝血功能。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）

8.7NCPH患者急性出血不推薦使用抗生素，除非中性粒細(xì)