肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗術(shù)后肺復(fù)張個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，42歲，因“進(jìn)行性胸悶、氣促2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走100米即出現(xiàn)明顯氣促，伴咳嗽、咳白色黏痰，無(wú)發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診行胸部CT檢查提示“雙肺彌漫性磨玻璃影伴實(shí)變影，考慮肺泡蛋白沉積癥可能”，遂以“肺泡蛋白沉積癥”收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)吸煙史，無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，否認(rèn)家族遺傳病史。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（自然空氣下）。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，體型中等，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L。腫瘤標(biāo)志物、自身抗體譜均陰性。4.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月10日）：雙肺彌漫分布磨玻璃密度影及斑片狀實(shí)變影，以雙肺下葉為著，可見“地圖樣”改變，支氣管充氣征陽(yáng)性，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無(wú)積液。5.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.8L，占預(yù)計(jì)值70%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）2.2L，占預(yù)計(jì)值68%；FEV?/FVC78.6%；一氧化碳彌散量（DLco）45%，提示中度限制性通氣功能障礙伴彌散功能嚴(yán)重減退。6.支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)：入院后第3天在全麻下行支氣管鏡檢查，鏡下見各支氣管管腔通暢，黏膜光滑，于右肺中葉行肺泡灌洗，灌洗液呈乳白色渾濁液體，送檢細(xì)胞學(xué)檢查可見大量嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質(zhì)，PAS染色陽(yáng)性，確診為肺泡蛋白沉積癥。（三）手術(shù)相關(guān)評(píng)估患者確診后，經(jīng)科室討論，決定行全麻下全肺灌洗術(shù)。術(shù)前評(píng)估：ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，心功能Ⅰ級(jí)，無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前完善心電圖、心臟彩超檢查，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；心臟彩超示各房室大小正常，心功能正常，射血分?jǐn)?shù)65%。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食禁飲8小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。2025年3月16日在全麻下行左側(cè)全肺灌洗術(shù)，術(shù)中采用雙腔氣管插管，單肺通氣，灌洗液為37℃生理鹽水，每次灌洗量1000ml，共灌洗12次，總灌洗液量12000ml，回收灌洗液8500ml，回收液由最初的乳白色逐漸轉(zhuǎn)為清亮。手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約50ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后帶氣管插管返回呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科RICU監(jiān)護(hù)治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺泡內(nèi)蛋白沉積、術(shù)后肺不張、肺順應(yīng)性下降有關(guān)患者術(shù)后返回RICU時(shí)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為容量控制通氣（VCV），潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，PEEP5cmH?O，SpO?90%-92%。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?58mmHg，PaCO?42mmHg，提示氣體交換功能受損。（二）清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后氣道分泌物增多、患者咳嗽無(wú)力、氣管插管刺激有關(guān)術(shù)后患者氣管插管內(nèi)可見中等量白色黏痰，每小時(shí)需吸痰1-2次，吸痰時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，但自主咳嗽力量較弱，痰液不易咳出。（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管刺激、翻身活動(dòng)有關(guān)患者術(shù)后訴切口處及胸部疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6分，翻身、咳嗽時(shí)疼痛加劇，影響患者休息及呼吸功能鍛煉。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、術(shù)后環(huán)境陌生、擔(dān)心治療效果有關(guān)患者術(shù)后清醒后，面對(duì)陌生的RICU環(huán)境、各種監(jiān)護(hù)儀器及氣管插管，表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問(wèn)病情，對(duì)治療缺乏信心。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管、留置導(dǎo)尿管、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)患者術(shù)后有氣管插管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體抵抗力暫時(shí)下降，存在肺部感染、尿路感染等感染風(fēng)險(xiǎn)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食、機(jī)體消耗增加有關(guān)患者術(shù)后需禁食一段時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體代謝率增加，能量消耗增多，若營(yíng)養(yǎng)供給不足，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（七）活動(dòng)無(wú)耐力與氣體交換受損、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)患者術(shù)后因氣促、疼痛，臥床休息時(shí)稍活動(dòng)即感疲勞、呼吸困難，無(wú)法進(jìn)行有效的床上活動(dòng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)SpO?維持在95%以上，72小時(shí)內(nèi)FiO?降至40%以下，血?dú)夥治鯬aO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg。2.護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)生命體征及SpO?變化，每30分鐘記錄一次；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低FiO?及PEEP；協(xié)助患者取半坐臥位，促進(jìn)肺擴(kuò)張；加強(qiáng)肺部物理治療，如翻身、拍背、振動(dòng)排痰等。（二）清理呼吸道無(wú)效1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)氣道分泌物明顯減少，吸痰間隔時(shí)間延長(zhǎng)至2-3小時(shí)，患者能有效配合吸痰操作，氣道通暢。2.護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌吸痰技術(shù)，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒；給予氣道濕化，呼吸機(jī)濕化罐溫度調(diào)至37℃，濕度100%；遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索30mg），每6小時(shí)一次；鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法。（三）疼痛1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，患者能耐受翻身、咳嗽及床上活動(dòng)。2.護(hù)理措施：評(píng)估患者疼痛情況，每4小時(shí)記錄疼痛評(píng)分；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，每12小時(shí)一次；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適的體位、分散注意力、放松訓(xùn)練等；避免不必要的刺激，減少疼痛誘因。（四）焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解病情及治療進(jìn)展，積極配合治療護(hù)理。2.護(hù)理措施：主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情及治療方案；介紹RICU環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器的作用，減輕患者陌生感；鼓勵(lì)家屬參與心理支持，通過(guò)視頻通話等方式讓患者與家屬交流；密切觀察患者情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后住院期間無(wú)肺部感染、尿路感染等感染發(fā)生，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常。2.護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生；保持氣管插管固定牢固，防止脫出，定期更換氣管插管敷料及呼吸機(jī)管路；留置導(dǎo)尿管護(hù)理，每日尿道口消毒2次，定期更換尿袋，鼓勵(lì)患者多飲水；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，體重?zé)o明顯下降。2.護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始速度20ml/h，逐漸增加至80-100ml/h；監(jiān)測(cè)患者胃腸功能，觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（七）活動(dòng)無(wú)耐力1.護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者能在床上進(jìn)行自主翻身、四肢活動(dòng)，術(shù)后1周能坐起并在床邊站立。2.護(hù)理措施：根據(jù)患者病情及耐受程度制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等；在患者活動(dòng)過(guò)程中密切觀察生命體征及SpO?變化，如有不適及時(shí)停止；鼓勵(lì)患者積極參與活動(dòng)，增強(qiáng)信心。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)后即刻護(hù)理患者術(shù)后帶氣管插管返回RICU，立即連接呼吸機(jī)輔助通氣，設(shè)置模式為VCV，潮氣量450ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP5cmH?O。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO?、呼吸等生命體征，SpO?初始為90%，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將PEEP調(diào)至8cmH?O，F(xiàn)iO?調(diào)至70%，10分鐘后SpO?升至94%。檢查氣管插管深度，固定牢固，聽診雙肺呼吸音，左肺呼吸音稍弱，右肺呼吸音清。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，量約50ml。腹部平軟，無(wú)腹脹。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血、抗感染等治療。（二）氣體交換功能護(hù)理術(shù)后第1小時(shí)，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.39，PaO?65mmHg，PaCO?40mmHg。遵醫(yī)囑將FiO?降至60%，PEEP維持8cmH?O。每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及SpO?，SpO?維持在94%-96%。術(shù)后2小時(shí)，患者取半坐臥位，床頭抬高45°，協(xié)助患者進(jìn)行翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)注意保持氣管插管及各管路通暢。術(shù)后4小時(shí)，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.41，PaO?72mmHg，PaCO?38mmHg，將FiO?降至50%。術(shù)后6小時(shí)，SpO?維持在95%-97%，血?dú)夥治鯬aO?78mmHg，PaCO?39mmHg，將PEEP降至6cmH?O。術(shù)后12小時(shí)，F(xiàn)iO?降至45%，PEEP5cmH?O，SpO?96%-98%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。術(shù)后24小時(shí)，F(xiàn)iO?降至40%，PEEP5cmH?O，患者呼吸平穩(wěn)，SpO?持續(xù)在97%以上。術(shù)后第2天，患者意識(shí)清楚，配合良好，遵醫(yī)囑嘗試脫機(jī)試驗(yàn)，采用T管吸氧，氧流量5L/min，SpO?維持在95%以上，持續(xù)2小時(shí)后無(wú)不適，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。復(fù)查胸部CT：左肺灌洗術(shù)后改變，左肺透亮度較前明顯增加，雙肺磨玻璃影較前減輕。（三）呼吸道管理術(shù)后返回RICU后，給予呼吸機(jī)濕化罐溫度37℃，濕度100%，保持氣道濕化。每小時(shí)評(píng)估氣道分泌物情況，按需吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。術(shù)后2小時(shí)，患者氣管插管內(nèi)可見白色黏痰，給予吸痰，吸出約10ml痰液，吸痰后SpO?維持在95%。遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索30mg），每6小時(shí)一次，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。術(shù)后6小時(shí)，患者自主咳嗽反射逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者深呼吸后用力咳嗽，咳出少量痰液。術(shù)后12小時(shí)，氣道分泌物明顯減少，吸痰間隔時(shí)間延長(zhǎng)至2小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)，患者已脫機(jī)改為鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，每3小時(shí)協(xié)助拍背一次，患者能順利咳出痰液，氣道通暢。（四）疼痛護(hù)理術(shù)后患者清醒后，訴胸部疼痛，NRS評(píng)分6分。遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。每4小時(shí)評(píng)估疼痛情況，術(shù)后8小時(shí)，患者疼痛評(píng)分再次升至4分，遵醫(yī)囑再次給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射。同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，協(xié)助患者取舒適的半坐臥位，減少胸部牽拉；與患者聊天，分散其注意力。術(shù)后12小時(shí)，疼痛評(píng)分維持在2-3分。術(shù)后24小時(shí)，患者疼痛評(píng)分降至2分，能耐受翻身、咳嗽。術(shù)后第2天，改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。（五）心理護(hù)理患者術(shù)后清醒后，面對(duì)RICU環(huán)境及各種監(jiān)護(hù)儀器，表現(xiàn)為煩躁不安，頻繁扭動(dòng)身體。護(hù)士主動(dòng)上前握住患者的手，用溫和的語(yǔ)言安慰患者，告知其手術(shù)順利完成，目前病情穩(wěn)定，讓患者放心。向患者介紹RICU的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀器的作用及醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)，減輕患者的陌生感和恐懼感。通過(guò)寫字板與患者進(jìn)行溝通，了解患者的需求，及時(shí)給予滿足。聯(lián)系患者家屬，通過(guò)視頻通話讓患者與家屬見面，家屬的鼓勵(lì)讓患者情緒逐漸穩(wěn)定。術(shù)后6小時(shí)，患者能平靜配合治療護(hù)理，主動(dòng)詢問(wèn)病情進(jìn)展。術(shù)后24小時(shí)，患者情緒穩(wěn)定，與護(hù)士交流順暢。（六）感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后均洗手或使用速干手消毒劑。保持氣管插管固定牢固，每日更換氣管插管敷料，觀察插管處皮膚有無(wú)紅腫、滲液。呼吸機(jī)管路每周更換一次，濕化罐每日更換無(wú)菌蒸餾水。留置導(dǎo)尿管護(hù)理，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，每周更換尿袋，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，監(jiān)測(cè)尿量及尿液顏色、性狀。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫4次，術(shù)后第1天體溫37.2℃，第2天體溫36.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均正常，無(wú)感染跡象。（七）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后6小時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力）經(jīng)鼻胃管輸注，初始速度20ml/h，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后12小時(shí)，患者無(wú)不適，將輸注速度增至40ml/h。術(shù)后24小時(shí)，速度增至60ml/h，患者胃腸功能良好。術(shù)后第2天，速度增至80ml/h，每日總熱量約1500kcal。術(shù)后第3天，復(fù)查血生化，白蛋白35g/L，較術(shù)前無(wú)明顯下降。術(shù)后第4天，患者已拔除鼻胃管，改為經(jīng)口進(jìn)食，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。（八）活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理術(shù)后第1天，協(xié)助患者進(jìn)行床上四肢屈伸活動(dòng)，每2小時(shí)一次，每次10分鐘，活動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征及SpO?，患者無(wú)不適。術(shù)后第2天，協(xié)助患者在床上自主翻身，坐起訓(xùn)練，每次坐起時(shí)間5-10分鐘，逐漸增加。術(shù)后第3天，患者能自行坐起，在護(hù)士協(xié)助下床邊站立，站立時(shí)間5分鐘，無(wú)頭暈、氣促等不適。術(shù)后第4天，患者能在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次行走10-15米，每日2次。術(shù)后1周，患者活動(dòng)耐力明顯提高，能獨(dú)立在病房?jī)?nèi)行走，無(wú)疲勞感。（九）并發(fā)癥觀察與護(hù)理術(shù)后密切觀察有無(wú)氣胸、肺水腫、出血等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，患者訴輕微胸悶，聽診左肺呼吸音稍弱，立即行胸部X線檢查，未見氣胸及肺水腫征象，考慮為術(shù)后肺復(fù)張過(guò)程中的正常反應(yīng)，繼續(xù)觀察。術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整及時(shí)：術(shù)后根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及SpO?變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低FiO?及PEEP，避免了氧中毒及肺損傷的發(fā)生，促進(jìn)了患者肺功能的恢復(fù)。2.呼吸道管理有效：采用氣道濕化、霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽等綜合呼吸道管理措施，及時(shí)清除氣道分泌物，保持氣道通暢，減少了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.疼痛管理規(guī)范：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛情況，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及配合度。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者術(shù)后焦慮情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與支持，讓患者情緒盡快穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間稍晚：患者術(shù)后6小時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，雖然符