肺性腦病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，籍貫為河北，農(nóng)民，于2025年2月15日因“咳嗽、咳痰伴意識(shí)模糊3天”入院。患者家屬代訴，患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為黃膿色，量較多且黏稠不易咳出，同時(shí)伴有精神萎靡、嗜睡，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，時(shí)有煩躁不安。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“肺性腦病”收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前3天開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，黃膿痰，量約50-80ml/日，伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后加重。2天前出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為嗜睡，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，今日意識(shí)模糊程度加重，出現(xiàn)煩躁、胡言亂語(yǔ)。發(fā)病以來(lái)，患者飲食差，睡眠紊亂，大小便尚可，體重較前無(wú)明顯變化。（三）既往史患者有慢性阻塞性肺疾病病史10年，長(zhǎng)期吸煙史40年，每日20支左右，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）體格檢查一般情況：體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg。神志模糊，精神差，體型消瘦，被動(dòng)體位。皮膚黏膜：無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性較差。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。胸部：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.5cm，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力約4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?80mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L，BE+5mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞12%，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。痰培養(yǎng)：檢出肺炎克雷伯菌。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野可見(jiàn)散在斑片狀高密度影，肺透亮度增加，肋間隙增寬，縱隔居中，心影狹長(zhǎng)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，未見(jiàn)明顯ST-T改變。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。（六）病情評(píng)估患者目前處于肺性腦病急性期，存在嚴(yán)重的呼吸功能不全，二氧化碳潴留明顯，伴有意識(shí)障礙，肺部感染較重，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，病情較為危重。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與氣道分泌物增多、氣道痙攣、呼吸肌疲勞導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。診斷依據(jù)：患者有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促癥狀，血?dú)夥治鍪綪aCO?80mmHg，PaO?50mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音及散在干啰音。（二）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、意識(shí)模糊咳嗽反射減弱有關(guān)。診斷依據(jù)：患者痰液黃膿色、黏稠不易咳出，量較多，咳嗽能力差。（三）意識(shí)障礙與缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦水腫有關(guān)。診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、煩躁不安，對(duì)答不切題，瞳孔對(duì)光反射遲鈍。（四）體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。診斷依據(jù)：體溫38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、攝入不足、機(jī)體消耗增加有關(guān)。診斷依據(jù)：患者飲食差，體型消瘦，皮膚彈性較差。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、誤吸與患者意識(shí)模糊、活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予有效的氧療，改善通氣功能，遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及抗感染藥物，監(jiān)測(cè)呼吸及血?dú)夥治鲎兓?。目?biāo)：患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率維持在12-20次/分，PaCO?降至50mmHg以下，PaO?升至60mmHg以上，pH維持在7.35-7.45。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者有效排痰，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時(shí)行吸痰術(shù)，保持呼吸道通暢。目標(biāo)：患者痰液能順利咳出或吸出，呼吸道通暢，雙肺啰音減少。（三）意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，改善缺氧及二氧化碳潴留狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑減輕腦水腫。目標(biāo)：患者意識(shí)逐漸清醒，對(duì)答切題，瞳孔對(duì)光反射靈敏。（四）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，遵醫(yī)囑抗感染治療。目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)降至37.3℃以下并維持穩(wěn)定。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者食欲改善，體重在1周內(nèi)無(wú)明顯下降，皮膚彈性改善。（六）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、誤吸護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥；協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓；進(jìn)食時(shí)采取合適體位，避免誤吸。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓及誤吸。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理氧療護(hù)理：給予低流量持續(xù)吸氧，氧流量1-2L/min，密切觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)變化。每日監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在90%-92%。定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。呼吸功能監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸形態(tài)，每小時(shí)記錄1次。觀察有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況。若患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢、節(jié)律不規(guī)則，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑（尼可剎米、洛貝林）靜脈滴注，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)煩躁、面部肌肉抽搐等。同時(shí)應(yīng)用抗感染藥物（頭孢哌酮舒巴坦鈉）靜脈滴注，嚴(yán)格按照時(shí)間給藥，保證藥物療效，觀察有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)。機(jī)械通氣準(zhǔn)備：若患者經(jīng)上述治療后呼吸功能無(wú)改善，出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳潴留及意識(shí)障礙加重，做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備工作，如檢查呼吸機(jī)性能、準(zhǔn)備氣管插管物品等。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理協(xié)助排痰：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背1次，叩背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中。指導(dǎo)患者有效咳嗽，對(duì)于意識(shí)模糊患者，在其吸氣末用手指輕壓環(huán)狀軟骨下緣，刺激咳嗽反射。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者排痰或吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色變化。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者痰液黏稠不易咳出、出現(xiàn)呼吸困難加重或血氧飽和度下降時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰前后給予高流量吸氧1-2分鐘。（三）意識(shí)障礙的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每2小時(shí)評(píng)估1次，記錄患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分。觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。安全護(hù)理：加床檔，防止患者墜床。對(duì)于煩躁不安患者，適當(dāng)約束肢體，約束帶松緊適宜，避免過(guò)緊影響血液循環(huán)或過(guò)松導(dǎo)致患者自行掙脫。去除患者床旁危險(xiǎn)物品，如熱水瓶、銳器等。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。減少探視人員，保證患者充足的休息。（四）體溫過(guò)高的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每小時(shí)測(cè)量1次，直至體溫降至正常。記錄體溫變化情況，繪制體溫曲線。降溫護(hù)理：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服。降溫過(guò)程中觀察患者的面色、脈搏、呼吸及出汗情況，避免降溫過(guò)快導(dǎo)致虛脫。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食護(hù)理：評(píng)估患者的飲食喜好及吞咽功能，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜汁等。少量多餐，每日5-6次，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，避免引起腹脹。營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。鼻飼前檢查胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30°-45°，鼻飼后維持該體位30分鐘，防止反流誤吸。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量患者體重1次，監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被褥。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、髖部、足跟等易受壓部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時(shí)處理。深靜脈血栓預(yù)防：協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如抬腿、翻身等。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行血管超聲檢查。誤吸預(yù)防：進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者采取半坐臥位或坐位，進(jìn)食速度緩慢，避免催促患者。對(duì)于意識(shí)模糊患者，在進(jìn)食前清理呼吸道分泌物，進(jìn)食后觀察有無(wú)嗆咳、呼吸困難等誤吸癥狀。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)5天的護(hù)理干預(yù)，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率維持在16-18次/分。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，HCO??26mmol/L，BE+2mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍。雙肺濕啰音及干啰音明顯減少。（二）清理呼吸道無(wú)效的效果評(píng)價(jià)護(hù)理后患者痰液變得稀薄，易于咳出，每日痰液量減少至10-20ml，顏色由黃膿色變?yōu)榘咨ひ籂?。雙肺呼吸音較前清晰，未聞及大量濕啰音。未發(fā)生因痰液堵塞氣道導(dǎo)致的呼吸困難加重情況。（三）意識(shí)障礙的效果評(píng)價(jià)通過(guò)治療和護(hù)理，患者意識(shí)逐漸清醒，入院第3天GCS評(píng)分由入院時(shí)的8分提高至13分，第5天提高至15分。患者能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。（四）體溫過(guò)高的效果評(píng)價(jià)入院第2天患者體溫降至38.0℃，第3天降至37.2℃，之后體溫維持在36.5-37.2℃之間。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，恢復(fù)正常范圍。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)患者食欲明顯改善，能主動(dòng)進(jìn)食，每日進(jìn)食量逐漸增加。1周后體重較入院時(shí)增加0.5kg，皮膚彈性好轉(zhuǎn)。血清白蛋白由入院時(shí)的30g/L升至35g/L，血紅蛋白無(wú)明顯變化。（六）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓及誤吸等并發(fā)癥。皮膚保持完整、清潔、干燥，下肢無(wú)腫脹、疼痛等異常表現(xiàn)，進(jìn)食過(guò)程順利，無(wú)嗆咳等情況。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在本次護(hù)理過(guò)程中，對(duì)于患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，氧療護(hù)理和呼吸道護(hù)理措施到位，有效改善了患者的氣體交換和呼吸道通暢情況，促進(jìn)了患者意識(shí)的恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面，能根據(jù)患者的具體情況制定合理的飲食計(jì)劃，并及時(shí)調(diào)整鼻飼方案，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供給，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施有效，患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，保障了患者的安全。但在護(hù)理過(guò)程中也存在一些不足，如在患者煩躁不安時(shí)，約束帶的使用未能及時(shí)與家屬進(jìn)行充分溝通，導(dǎo)致家屬產(chǎn)生了一些誤解；在霧化吸入治療時(shí)，未能及時(shí)根據(jù)患者的痰液情況調(diào)整霧化藥物的劑量和頻率。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，在采取約束等有創(chuàng)操作或可能引起家屬誤解的護(hù)理措施前，詳細(xì)向家屬解釋操作的目的、必要性及可能