肺性腦病意識(shí)障礙個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，68歲，住院號(hào)：2025XXXX，于2025年X月X日10:00以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病”收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。患者已婚，育有1子1女，家屬陪伴入院，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊呒韧小奥宰枞苑渭膊　辈∈?2年，長(zhǎng)期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日），近3年每年因急性加重住院1-2次；有“高血壓病”病史8年，血壓最高165/95mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-145/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前3天受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，咳黃白色黏痰，量約50ml/日，痰液黏稠，不易咳出，伴活動(dòng)后呼吸困難，步行50米即需停下休息，休息后癥狀無(wú)明顯緩解，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。家屬自行給予“氨溴索口服液”（30mg/次，3次/日）口服，癥狀未改善。入院前1天患者出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題含糊不清，偶有煩躁不安，夜間出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)家屬，家屬遂送至我院急診。急診查體：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓150/92mmHg，血氧飽和度（未吸氧）83%；意識(shí)呈嗜睡狀，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音；急診完善血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例86.2%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.29，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）53mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）85mmHg，碳酸氫根（HCO??）34mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（BE）+5.2mmol/L；胸部CT示：雙肺慢性支氣管炎改變，雙肺下葉散在炎癥浸潤(rùn)影，肺氣腫改變；急診給予“無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，吸氣壓力16cmH?O，呼氣壓力6cmH?O，吸氧濃度35%）、氨茶堿平喘、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、氨溴索化痰”等治療后，患者意識(shí)狀態(tài)無(wú)明顯改善，為進(jìn)一步診治收入我科。（三）入院時(shí)身體評(píng)估生命體征：體溫38.1℃，脈搏115次/分，呼吸28次/分，血壓155/94mmHg，血氧飽和度（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）89%。意識(shí)狀態(tài)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）8分，意識(shí)呈嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，呼之偶有反應(yīng)，不能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，對(duì)疼痛刺激有躲避動(dòng)作；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。呼吸系統(tǒng)：桶狀胸，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度減弱；雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺中下葉可聞及較多濕啰音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音；呼吸節(jié)律稍不規(guī)則，偶有呼吸暫停（每次持續(xù)2-3秒）。循環(huán)系統(tǒng)：心率115次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓脛骨前皮膚，凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；腸鳴音正常，約4次/分；無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力查體不合作，肌張力正常；生理反射（角膜反射、肱二頭肌反射、膝反射）減弱，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。其他：皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，無(wú)破損；口唇輕度發(fā)紺；口腔黏膜濕潤(rùn)，無(wú)潰瘍；留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約30ml/h。（四）輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.5%，淋巴細(xì)胞比例9.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L；血生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐112μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，白蛋白32g/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐汉?小時(shí)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）：pH7.27，PaO?58mmHg，PaCO?92mmHg，HCO??35mmol/L，BE+6.1mmol/L，SaO?90%。影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)日）：雙肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增粗，雙肺下葉見(jiàn)斑片狀、片絮狀高密度影，邊界模糊；縱隔居中，心影大小正常；雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液。其他檢查：心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率118次/分，肺型P波（Ⅱ?qū)?lián)P波振幅0.3mV），無(wú)ST-T段異常改變；床旁胸片（入院次日）：雙肺紋理增多、增粗，雙肺下葉炎癥改變，肺氣腫征象，與前胸部CT表現(xiàn)一致。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者入院時(shí)的評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病急性加重致肺通氣/換氣功能障礙、氣道分泌物潴留、二氧化碳潴留及低氧血癥有關(guān)。依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，血氧飽和度（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下）89%，血?dú)夥治鍪緋H7.27，PaO?58mmHg，PaCO?92mmHg，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音。（二）意識(shí)障礙與Ⅱ型呼吸衰竭致腦組織缺氧、二氧化碳潴留引發(fā)肺性腦病有關(guān)。依據(jù)：患者GCS評(píng)分8分，意識(shí)呈嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，呼之偶有反應(yīng)，回答問(wèn)題含糊，對(duì)疼痛刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，生理反射減弱。（三）清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物黏稠、量多，患者咳嗽無(wú)力（意識(shí)障礙致咳嗽反射減弱）、呼吸肌疲勞有關(guān)。依據(jù)：患者咳黃白色黏痰，量約50ml/日，痰液不易咳出，雙肺可聞及濕啰音，呼吸動(dòng)度減弱。（四）體溫過(guò)高與肺部細(xì)菌感染（慢性阻塞性肺疾病急性加重誘因）有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.1℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.2×10?/L、中性粒細(xì)胞比例88.5%，胸部CT示雙肺下葉炎癥浸潤(rùn)影。（五）體液過(guò)多（雙下肢水腫）與慢性阻塞性肺疾病長(zhǎng)期缺氧致肺心病、右心功能不全，水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓脛骨前皮膚凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒，心電圖示肺型P波，血鈉132mmol/L（輕度降低，提示水鈉潴留）。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者意識(shí)障礙致進(jìn)食減少、慢性阻塞性肺疾病長(zhǎng)期消耗增加、感染狀態(tài)下代謝率升高有關(guān)。依據(jù)：患者白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），入院前1周家屬訴患者食欲下降，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙致長(zhǎng)期臥床（活動(dòng)能力喪失）、雙下肢水腫（皮膚張力增加）、皮膚受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。依據(jù)：患者呈嗜睡-淺昏迷狀態(tài)，無(wú)法自主翻身，雙下肢輕度水腫，皮膚長(zhǎng)期受壓部位（骶尾部、足跟部）皮膚發(fā)紅，皮溫稍高。（八）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、心律失常、消化道出血潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）：與患者食欲下降致鉀鈉攝入不足、感染發(fā)熱致體液丟失、后期可能使用利尿劑有關(guān)。依據(jù)：入院時(shí)血鉀3.4mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L）、血鈉132mmol/L（正常范圍135-145mmol/L），已呈輕度異常。潛在并發(fā)癥：心律失常：與缺氧、二氧化碳潴留、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、竇性心動(dòng)過(guò)速基礎(chǔ)狀態(tài)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)心率115次/分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，存在缺氧及電解質(zhì)紊亂誘因。潛在并發(fā)癥：消化道出血：與嚴(yán)重缺氧致胃腸道黏膜缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能受損有關(guān)。依據(jù)：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，腦組織及全身組織缺氧明顯，胃腸道黏膜易受缺血缺氧影響。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院后24-48小時(shí)內(nèi)）氣體交換改善：患者口唇發(fā)紺減輕，血氧飽和度維持在90%-93%（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下），PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至80mmHg以下，pH升至7.30以上。意識(shí)狀態(tài)改善：GCS評(píng)分提高至10分以上，意識(shí)由嗜睡-淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題（如姓名、年齡），瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)正常。呼吸道通暢：患者痰液排出量增加，痰液黏稠度降低，雙肺濕啰音及哮鳴音減少，呼吸頻率降至24次/分以下。體溫控制：體溫降至37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例較入院時(shí)下降。安全防護(hù)：患者無(wú)墜床、跌倒、自行拔管（呼吸機(jī)管路、導(dǎo)尿管）等意外事件發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防：血鉀維持在3.5mmol/L以上，血鈉維持在135mmol/L以上，無(wú)心律失常、消化道出血征象（如嘔血、黑便、嘔吐物呈咖啡色）。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（入院后3-7天）氣體交換進(jìn)一步改善：血氧飽和度維持在92%-95%，PaO?升至65mmHg以上，PaCO?降至70mmHg以下，pH恢復(fù)至7.35-7.45正常范圍，可嘗試降低無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)（如吸氧濃度、吸氣壓力）。意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)：GCS評(píng)分提高至13分以上，意識(shí)清醒，可準(zhǔn)確回答問(wèn)題，配合查體及治療，無(wú)煩躁、胡言亂語(yǔ)等精神癥狀。呼吸道功能恢復(fù)：痰液量減少至10-20ml/日，痰液稀薄易咳出，雙肺濕啰音及哮鳴音基本消失，呼吸頻率維持在18-22次/分。體征穩(wěn)定：體溫維持在36.0-37.2℃正常范圍，雙下肢水腫消退，血常規(guī)、血生化指標(biāo)（血鉀、血鈉、白蛋白）恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)改善：通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者白蛋白升至35g/L以上，體重?zé)o明顯下降（維持入院時(shí)體重62kg）。皮膚完整：骶尾部、足跟部等受壓部位皮膚發(fā)紅消退，無(wú)皮膚破損、壓瘡發(fā)生。（三）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院后8-14天，出院前）呼吸功能穩(wěn)定：可脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1-2L/min），血氧飽和度維持在92%以上，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，無(wú)呼吸困難癥狀。意識(shí)狀態(tài)正常：患者意識(shí)完全清醒，精神狀態(tài)良好，可自主活動(dòng)（如床邊坐起、緩慢行走），無(wú)肺性腦病后遺癥。自我護(hù)理能力提升：患者及家屬掌握慢性阻塞性肺疾病的日常護(hù)理知識(shí)（如氧療方法、有效咳嗽排痰技巧），患者可自主完成咳嗽排痰、規(guī)律用藥。無(wú)并發(fā)癥：住院期間無(wú)電解質(zhì)紊亂、心律失常、消化道出血、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。出院準(zhǔn)備：患者病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，家屬掌握出院后隨訪及應(yīng)急處理方法（如呼吸困難加重時(shí)的就醫(yī)指征）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估患者GCS評(píng)分，記錄意識(shí)狀態(tài)（嗜睡、淺昏迷、清醒等）、瞳孔大小及對(duì)光反射（每2小時(shí)觀察1次），觀察患者有無(wú)煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、抽搐等精神癥狀，若GCS評(píng)分下降（如從8分降至6分）或瞳孔對(duì)光反射消失，立即報(bào)告醫(yī)生。入院后12小時(shí)，患者GCS評(píng)分升至9分，呼之能清晰應(yīng)答，可說(shuō)出自己姓名；入院后24小時(shí)，GCS評(píng)分升至11分，可回答年齡、住院原因等簡(jiǎn)單問(wèn)題，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)正常。生命體征與血氧監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血氧飽和度（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下），記錄呼吸節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難加重（如呼吸急促、三凹征）。若體溫超過(guò)38.5℃、脈搏＞120次/分、呼吸＞30次/分、血壓＞160/100mmHg或血氧飽和度＜88%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院后18小時(shí)，患者體溫降至37.8℃，脈搏105次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度91%；入院后48小時(shí)，體溫降至37.1℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg，血氧飽和度93%。血?dú)夥治雠c實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察pH、PaO?、PaCO?、HCO??變化，評(píng)估酸堿平衡及呼吸功能改善情況；每日復(fù)查血常規(guī)、血生化（血鉀、血鈉、血氯、肝腎功能、白蛋白），監(jiān)測(cè)感染控制情況及電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。入院后6小時(shí)，血?dú)夥治鍪緋H7.29，PaO?62mmHg，PaCO?85mmHg；入院后24小時(shí)，血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?68mmHg，PaCO?78mmHg；入院后48小時(shí)，血?dú)夥治鍪緋H7.36，PaO?72mmHg，PaCO?65mmHg，酸堿平衡恢復(fù)正常。液體出入量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體入量（靜脈輸液量、鼻飼液量）及出量（尿量、痰液量、嘔吐物量），每小時(shí)觀察導(dǎo)尿管通暢情況及尿量（正常尿量≥30ml/h），若尿量＜20ml/h，提示循環(huán)灌注不足，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院后24小時(shí)，患者總?cè)肓?100ml，總出量1800ml（其中尿量1500ml）；入院后48小時(shí)，總?cè)肓?000ml，總出量1900ml（其中尿量1600ml），出入量基本平衡。肺部體征監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察濕啰音、哮鳴音的部位、性質(zhì)及強(qiáng)度變化，記錄痰液的顏色、量、黏稠度，評(píng)估呼吸道通暢情況。入院后24小時(shí)，患者痰液量減少至30ml/日，痰液黏稠度降低（從黏痰轉(zhuǎn)為稀痰），雙肺濕啰音及哮鳴音減少；入院后72小時(shí)，痰液量降至15ml/日，雙肺僅可聞及少量濕啰音，無(wú)哮鳴音。（二）呼吸功能護(hù)理無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)：遵醫(yī)囑設(shè)置呼吸機(jī)模式為S/T，初始吸氣壓力16cmH?O，呼氣壓力6cmH?O，吸氧濃度35%；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，入院后12小時(shí)，因PaCO?仍較高（88mmHg），遵醫(yī)囑將吸氣壓力升至18cmH?O，呼氣壓力升至8cmH?O；入院后24小時(shí)，PaCO?降至78mmHg，維持參數(shù)不變；入院后48小時(shí)，PaCO?降至65mmHg，遵醫(yī)囑將吸氧濃度降至30%。氣道濕化：開(kāi)啟呼吸機(jī)濕化器，溫度設(shè)置為37℃，濕度調(diào)節(jié)至使氣道分泌物稀薄易咳出，每日更換濕化器內(nèi)滅菌注射用水，避免水位過(guò)高或過(guò)低（水位維持在刻度線2/3處），防止?jié)窕蛔銓?dǎo)致痰液黏稠或濕化過(guò)度引起肺水腫。面罩護(hù)理：選擇大小合適的鼻面罩（患者面部尺寸為中號(hào)），佩戴時(shí)調(diào)整頭帶松緊度（以能插入1-2指為宜），避免過(guò)緊壓迫面部皮膚（尤其是鼻梁、面頰部），每4小時(shí)取下面罩放松面部皮膚1次（每次15-20分鐘），觀察面部皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損，必要時(shí)涂抹皮膚保護(hù)劑（如凡士林軟膏）。入院后72小時(shí)，患者面部皮膚無(wú)發(fā)紅、破損。呼吸機(jī)管路護(hù)理：每周更換呼吸機(jī)管路1次，若管路被痰液污染及時(shí)更換；保持管路通暢，避免扭曲、受壓，管路最低點(diǎn)低于患者胸部水平，防止冷凝水反流引起肺部感染；每日傾倒管路內(nèi)冷凝水（每次傾倒后消毒接口處），記錄冷凝水量（作為液體出量的一部分）。氧療護(hù)理：入院后前72小時(shí)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，氧濃度根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整（30%-35%）；入院后第4天，患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在92%-95%，避免高濃度吸氧（＞3L/min）導(dǎo)致二氧化碳潴留加重（肺性腦病患者長(zhǎng)期缺氧，呼吸中樞對(duì)二氧化碳敏感性降低，高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸中樞，加重PaCO?升高）。有效排痰護(hù)理：翻身拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（從仰臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，每次翻身時(shí)拍背），拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部（避開(kāi)腎區(qū)、脊柱），力度以患者能耐受為宜（拍背時(shí)可觀察患者面部表情，無(wú)痛苦表情為度），每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（0.9%氯化鈉注射液5ml+氨溴索30mg+布地奈德混懸液2mg），每日3次，每次15-20分鐘，霧化時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位（抬高床頭30°-45°），防止霧化液反流誤吸，霧化后及時(shí)漱口（預(yù)防口腔真菌感染）、拍背排痰。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)痰液黏稠無(wú)法咳出、呼吸頻率加快、血氧飽和度下降（＜88%）時(shí)，給予經(jīng)鼻/經(jīng)口吸痰；吸痰前調(diào)節(jié)負(fù)壓至150-200mmHg，吸痰管選擇型號(hào)為12F（成人常用型號(hào)），吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、快速（每次吸痰時(shí)間＜15秒），插入吸痰管至咽喉部后再開(kāi)啟負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊退出，避免過(guò)度刺激氣道；吸痰前后給予高濃度吸氧（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者吸痰前將吸氧濃度提高至40%，持續(xù)2分鐘），防止吸痰導(dǎo)致缺氧；吸痰后觀察痰液顏色、量、性質(zhì)，記錄吸痰效果。入院后前3天，每日吸痰2-3次，痰液從黃白色黏痰轉(zhuǎn)為白色稀痰，吸痰后患者血氧飽和度回升至90%以上。（三）意識(shí)障礙護(hù)理安全防護(hù)：防墜床：患者意識(shí)障礙期間，加床欄（床欄兩側(cè)均拉起），床欄外套柔軟防護(hù)套，防止患者碰撞受傷；告知家屬24小時(shí)陪伴，避免患者單獨(dú)留在病床上；若患者出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)囑使用約束帶（約束雙側(cè)腕部，約束帶松緊度以能插入1指為宜），每2小時(shí)松解約束帶1次（每次10-15分鐘），觀察約束部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、血液循環(huán)障礙（如手指發(fā)紺、皮溫降低）。入院期間患者無(wú)墜床事件發(fā)生。防拔管：患者留置導(dǎo)尿管、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩，意識(shí)障礙時(shí)可能自行拔管，除使用約束帶外，將導(dǎo)管固定牢固（導(dǎo)尿管采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入10ml生理鹽水，固定于大腿內(nèi)側(cè)；呼吸機(jī)面罩頭帶松緊適宜），每班檢查導(dǎo)管固定情況，觀察導(dǎo)管有無(wú)移位、脫出。入院期間患者無(wú)自行拔管事件發(fā)生。體位護(hù)理：患者意識(shí)障礙期間，取半坐臥位（抬高床頭30°-45°），此體位可減少回心血量，減輕肺部淤血，改善呼吸功能，同時(shí)預(yù)防誤吸（半坐臥位時(shí)胃內(nèi)容物不易反流至咽喉部）；每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；翻身時(shí)注意保持呼吸機(jī)管路、導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理（晨起、睡前），使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜（包括牙齦、舌面、頰部），意識(shí)障礙患者口腔護(hù)理時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止棉球遺留口腔或漱口液誤吸；觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、出血、真菌感染（如白色假膜），入院期間患者口腔黏膜保持清潔，無(wú)潰瘍、真菌感染。眼部護(hù)理：若患者眼瞼不能閉合（入院時(shí)患者眼瞼可閉合，無(wú)此情況），使用生理鹽水紗布覆蓋眼部，防止角膜干燥、損傷；每日觀察眼部有無(wú)紅腫、分泌物，必要時(shí)使用抗生素眼藥水（如左氧氟沙星滴眼液）。（四）感染控制與體溫護(hù)理抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g/次，靜脈滴注，每8小時(shí)1次）抗感染治療，輸液前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、有效期，確保藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴注完畢（2.0g頭孢哌酮舒巴坦鈉溶于100ml0.9%氯化鈉注射液，滴注時(shí)間30-60分鐘）；觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐），入院期間患者無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生；用藥72小時(shí)后復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估感染控制情況，入院后第4天，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，感染得到有效控制，遵醫(yī)囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉改為每12小時(shí)1次。體溫護(hù)理：患者入院時(shí)體溫38.1℃，給予物理降溫（溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，避免擦拭胸前區(qū)、腹部、足底，防止寒戰(zhàn)），每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測(cè)量體溫；若體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片（0.5g/次，口服，若患者無(wú)法口服則給予對(duì)乙酰氨基酚栓劑0.5g/次，直腸給藥），用藥后1小時(shí)測(cè)量體溫，觀察降溫效果；鼓勵(lì)患者多飲水（意識(shí)障礙患者通過(guò)鼻飼管補(bǔ)充水分，每次50-100ml，每日6-8次），促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)通風(fēng)（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。入院后24小時(shí)，患者體溫降至37.1℃，后續(xù)維持在正常范圍。（五）循環(huán)與體液管理液體入量控制：遵醫(yī)囑給予每日液體入量2000-2200ml（包括靜脈輸液、鼻飼液、飲水），避免液體過(guò)多加重右心負(fù)荷（患者有右心功能不全傾向）；輸液時(shí)控制輸液速度（每分鐘30-40滴），使用輸液泵精確控制輸液量，防止輸液過(guò)快導(dǎo)致心力衰竭；觀察患者有無(wú)呼吸困難加重、雙下肢水腫加?。ㄈ缢[從輕度轉(zhuǎn)為中度），若出現(xiàn)上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整液體入量。利尿劑使用護(hù)理：入院后第2天，患者雙下肢水腫無(wú)明顯消退，遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液（20mg/次，靜脈推注，每日1次），推注時(shí)間＞5分鐘（防止過(guò)快引起心律失常）；用藥后觀察尿量變化（用藥后1-2小時(shí)尿量明顯增加），監(jiān)測(cè)血鉀水平（利尿劑易導(dǎo)致低鉀血癥），入院后第3天，復(fù)查血鉀3.6mmol/L（恢復(fù)正常），遵醫(yī)囑繼續(xù)使用呋塞米，改為每日1次口服（20mg/次）；入院后第5天，患者雙下肢水腫完全消退，遵醫(yī)囑停用呋塞米。下肢水腫護(hù)理：患者雙下肢輕度水腫期間，抬高雙下肢15°-30°（在小腿下方墊軟枕），促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕水腫；每日觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，有無(wú)皮膚破損，避免水腫部位受壓（如翻身時(shí)避免壓迫下肢）；指導(dǎo)患者（意識(shí)清醒后）進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每日3-4次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（六）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后前3天意識(shí)障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼管置入，型號(hào)14F），選擇高蛋白、高熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素，每100ml含能量450kJ，蛋白質(zhì)3.8g）；初始劑量為50ml/h，持續(xù)泵入，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，若耐受良好，每日增加25ml/h，逐漸增至100ml/h；鼻飼前抬高床頭30°-45°，回抽胃內(nèi)容物（若胃殘留量＞150ml，暫停鼻飼1-2小時(shí)），確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后再注入營(yíng)養(yǎng)液；鼻飼后用20-30ml溫開(kāi)水沖洗胃管，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞胃管；每日更換鼻飼管固定貼，觀察鼻腔黏膜有無(wú)發(fā)紅、破損。經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理：入院后第4天，患者意識(shí)清醒，可自主吞咽（評(píng)估吞咽功能：讓患者喝少量溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳），遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食；初期給予流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥、蛋花湯），每次50-100ml，每日5-6次，觀察患者有無(wú)嗆咳、腹脹；逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（如軟面條、肉末粥、豆腐腦），再過(guò)渡至普通飲食（以高蛋白、高維生素、易消化食物為主，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜）；指導(dǎo)患者少食多餐（每日5-6次），避免進(jìn)食辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物（如辣椒、油炸食品、豆類(lèi)），防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)；入院后第7天，患者可正常進(jìn)食普通飲食，每日進(jìn)食量約1500g，無(wú)嗆咳、腹脹。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查白蛋白、血紅蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況，入院后第7天，患者白蛋白升至36g/L，血紅蛋白138g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯改善。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日復(fù)查血鉀、血鈉、血氯，若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片（1.0g/次，口服，每日3次）或靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀注射液10ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，滴注時(shí)間＞4小時(shí)，避免濃度過(guò)高或速度過(guò)快引起心律失常）；鼓勵(lì)患者（意識(shí)清醒后）進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、土豆）；入院期間患者血鉀、血鈉、血氯維持在正常范圍，無(wú)電解質(zhì)紊亂發(fā)生。心律失常預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)心電圖變化（每4小時(shí)觀察1次心電圖波形，必要時(shí)行床旁心電圖檢查），觀察患者有無(wú)心悸、胸悶、頭暈等癥狀；維持電解質(zhì)正常（尤其是血鉀），避免低鉀血癥誘發(fā)心律失常；控制輸液速度，避免過(guò)快增加心臟負(fù)荷；入院期間患者心率維持在85-100次/分，心電圖示竇性心律，無(wú)心律失常發(fā)生。消化道出血預(yù)防：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊（20mg/次，口服，每日2次）保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌；觀察患者嘔吐物顏色（有無(wú)咖啡色、鮮紅色）、大便顏色（有無(wú)黑色、柏油樣便），定期復(fù)查大便潛血試驗(yàn)（入院后每周1次，均為陰性）；若患者出現(xiàn)嘔血、黑便，立即報(bào)告醫(yī)生，禁食禁水，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；入院期間患者無(wú)消化道出血發(fā)生。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床（交替充氣模式，每10分鐘交替1次），減輕局部皮膚壓力；每2小時(shí)翻身1次，記錄翻身時(shí)間及體位；保持皮膚清潔干燥，若患者出汗或尿液浸濕床單，及時(shí)更換床單、衣物；觀察受壓部位皮膚（骶尾部、足跟部、肩胛部）有無(wú)發(fā)紅、硬結(jié)、水皰，入院期間患者受壓部位皮膚無(wú)異常，無(wú)壓瘡發(fā)生。（八）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，出現(xiàn)焦慮情緒（擔(dān)心病情恢復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)），護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)（如肺性腦病的誘因、治療方法、預(yù)后），告知患者目前病情改善情況（如意識(shí)恢復(fù)、呼吸順暢），緩解焦慮；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；家屬陪伴期間，指導(dǎo)家屬多與患者交流，給予情感支持，增強(qiáng)患者治療信心。健康指導(dǎo)：疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因（如吸煙、空氣污染、感染）、癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難），告知肺性腦病的誘因（如感染、高濃度吸氧、勞累），指導(dǎo)家屬識(shí)別病情加重的征象（如意識(shí)改變、呼吸困難加劇、痰液增多變色），出現(xiàn)上述情況及時(shí)就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后規(guī)律用藥，包括布地奈德福莫特羅粉吸入劑（正確使用方法：打開(kāi)吸入器，搖勻藥物，深吸氣的同時(shí)按壓吸入器，吸入后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣，用藥后漱口）、纈沙坦膠囊（每日固定時(shí)間口服，不可自行停藥或調(diào)整劑量）；告知藥物不良反應(yīng)（如吸入劑可能引起口腔真菌感染，漱口可預(yù)防；纈沙坦可能引起頭暈，起身時(shí)緩慢）。氧療指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1-2L/min），每日吸氧時(shí)間15-18小時(shí)，告知高濃度吸氧的危害；指導(dǎo)家屬正確連接氧氣管，更換濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水（每日更換），觀察氧氣管有無(wú)堵塞。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙（若吸煙），避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體；保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸：用鼻吸氣，用嘴呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2；腹式呼吸：雙手放在腹部，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部凹陷），每日鍛煉2次，每次10-15分鐘；指導(dǎo)患者合理飲食，少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，避免辛辣、油膩食物；指導(dǎo)患者避免勞累，適當(dāng)活動(dòng)（如散步，從短距離開(kāi)始，逐漸增加）。隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T，每月門(mén)診隨訪1次，若出現(xiàn)病情變化（如呼吸困難加重、意識(shí)改變），及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者張某入院時(shí)診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病”，存在意識(shí)障礙、氣體交換受損、清理呼吸道無(wú)效等多項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題。經(jīng)過(guò)14天的護(hù)理干預(yù)，患者病情明顯改善：意識(shí)完全清醒（GCS評(píng)分15分），可自主活動(dòng)及正常交流；呼吸功能穩(wěn)定，脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管低流量吸氧（1-2L/min），血氧飽和度維持在93%-95%，血?dú)夥治鍪緋H7.38，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，雙肺濕啰音及哮鳴音完全消失；體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，肺部感染控制；雙下肢水腫消退，電解質(zhì)、肝腎功能、白蛋白恢復(fù)正常；無(wú)墜床、拔管、壓瘡、電解質(zhì)紊亂、心律失常、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握了疾病護(hù)理知識(shí)及出院后自我護(hù)理方法，于入院后第14天順利出院。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)及時(shí)全面：通過(guò)每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征、每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化（如入院后6小時(shí)PaCO?仍較高，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)），為醫(yī)生治療方案調(diào)整提供依據(jù)，保障患者安全。呼吸功能護(hù)理到位：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理中，嚴(yán)格執(zhí)行參數(shù)調(diào)節(jié)、氣道濕化、面罩護(hù)理、管路護(hù)理流程，有效改善患者氣體交換；通過(guò)翻身拍背、霧化吸入、吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，減輕肺部感染。安全防護(hù)措施落實(shí)：意識(shí)障礙期間，加床欄、使用約束帶、24小時(shí)家屬陪伴，有效預(yù)防墜床、拔管等意外事件；壓瘡預(yù)防中，使用氣墊床、每2小時(shí)翻身，保持皮膚清潔，患者無(wú)壓瘡發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：意識(shí)障礙期間及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸增加劑量，觀察胃