肺血栓栓塞癥首發(fā)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，56歲，漢族，已婚，農(nóng)民，身高158cm，體重68kg，BMI27.2kg/m2。因“左下肢股骨頸骨折術(shù)后10天，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”于202X年X月X日14:30急診入院。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史3年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖維持在6.5-7.8mmol/L。無冠心病、腦血管疾病史，無血栓栓塞性疾病家族史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前因“左下肢股骨頸骨折”在當?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后臥床休息，未規(guī)律進行下肢活動，僅在家人協(xié)助下翻身。入院前2小時，患者臥床時突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈針刺樣，深呼吸時加重，伴明顯呼吸困難，自覺“氣不夠用”，偶有咳嗽，無咳痰、咯血，無暈厥、意識障礙。家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、面色蒼白，遂緊急送至我院急診。急診查體：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓132/86mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神緊張，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無充盈，右側(cè)胸廓呼吸動度減弱，右下肺聽診呼吸音較左側(cè)明顯減弱，未聞及干濕性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；左下肢術(shù)后敷料干燥，左小腿周徑（膝下10cm處）38cm，右小腿同水平周徑33cm，左下肢輕度腫脹，皮溫略高于右側(cè)，足背動脈搏動雙側(cè)對稱可觸及。急診完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)8.7×10?/L，中性粒細胞百分比72.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)235×10?/L；凝血功能示凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38.2秒（參考值25-35秒），D-二聚體8560ng/mL（參考值＜500ng/mL）；生化檢查示空腹血糖7.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌鈣蛋白I0.12ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，BE-2.1mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。急診胸部計算機斷層掃描肺動脈造影（CTA）示：右下肺動脈主干及其分支可見多發(fā)充盈缺損，遠端血管顯影稀疏，符合“右下肺血栓栓塞癥”表現(xiàn)；下肢血管超聲示：左下肢股靜脈、腘靜脈管腔內(nèi)可見低回聲充填，探頭加壓管腔不可壓縮，彩色血流信號消失，提示“左下肢深靜脈血栓形成（DVT）”。急診以“肺血栓栓塞癥（中高危）、左下肢深靜脈血栓形成、左股骨頸骨折術(shù)后、高血壓2級（很高危）、2型糖尿病”收入呼吸與危重癥醫(yī)學科。（三）入院后評估入院時（15:00）患者仍有右側(cè)胸痛，VAS疼痛評分5分（0-10分制），呼吸困難較急診時無明顯緩解，SpO?90%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，焦慮明顯，反復詢問“是不是快不行了”。查體：脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓128/82mmHg，左下肢腫脹較前無加重，皮溫正常。完善心臟超聲檢查示：右心室前后徑26mm（參考值＜25mm），右心室壁運動幅度減弱，三尖瓣輕度反流，估測肺動脈收縮壓48mmHg（參考值＜30mmHg），提示右心負荷增高。動態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白I：入院6小時升至0.25ng/mL，12小時降至0.18ng/mL；D-二聚體：入院次日降至6230ng/mL。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺血管阻塞導致通氣/血流比例失調(diào)、肺順應性降低有關(guān)。依據(jù)：患者突發(fā)呼吸困難，未吸氧時SpO?88%，動脈血氣分析示PaO?58mmHg，CTA提示右下肺動脈栓塞，符合Ⅰ型呼吸衰竭表現(xiàn)。（二）急性疼痛（胸痛）與肺動脈栓塞導致肺組織缺血缺氧、胸膜刺激有關(guān)。依據(jù)：患者右側(cè)針刺樣胸痛，深呼吸時加重，VAS疼痛評分5分，胸痛與肺動脈阻塞部位（右下肺）一致。（三）焦慮與突發(fā)嚴重癥狀（呼吸困難、胸痛）、擔心疾病預后及術(shù)后恢復有關(guān)。依據(jù)：患者精神緊張，反復詢問病情，言語中透露出對死亡的恐懼，入院時漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分21分（中度焦慮）。（四）有出血的風險與使用抗凝藥物（低分子肝素、華法林）抑制凝血功能有關(guān)。依據(jù)：患者需接受規(guī)范抗凝治療，凝血功能已出現(xiàn)APTT延長（38.2秒），存在牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血等潛在風險。（五）軀體活動障礙與左下肢骨折術(shù)后制動、深靜脈血栓形成限制活動有關(guān)。依據(jù)：患者左股骨頸骨折術(shù)后10天，左下肢深靜脈血栓形成，需避免下肢過度活動以防血栓脫落，目前僅能床上翻身，無法自主坐起或站立。（六）知識缺乏與對肺血栓栓塞癥的病因、治療方案、預防措施及藥物副作用認知不足有關(guān)。依據(jù)：患者及家屬不知曉術(shù)后臥床與血栓形成的關(guān)聯(lián)，對“為何骨折術(shù)后會得肺部疾病”存在疑問，未掌握抗凝藥物服用注意事項。（七）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、左下肢腫脹導致局部皮膚受壓、血液循環(huán)不暢有關(guān)。依據(jù)：患者術(shù)后臥床10天，左下肢腫脹（周徑較對側(cè)大5cm），骶尾部、足跟部皮膚長期受壓，皮膚彈性稍差。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）氣體交換：24小時內(nèi)患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），72小時內(nèi)動脈血氣分析PaO?升至80mmHg以上，PaCO?恢復至35-45mmHg。疼痛控制：24小時內(nèi)胸痛VAS評分降至3分以下，48小時內(nèi)疼痛癥狀基本緩解，無深呼吸誘發(fā)疼痛。焦慮緩解：48小時內(nèi)患者焦慮情緒減輕，HAMA評分降至14分以下，能主動配合治療，不再反復詢問預后。出血預防：住院期間無牙齦出血、皮下瘀斑、消化道出血等抗凝相關(guān)出血事件，凝血功能指標（APTT、INR）維持在治療窗內(nèi)?；顒庸芾恚号P床期間保持左下肢功能位，避免血栓脫落，每日協(xié)助床上翻身4-6次，左下肢被動活動（踝泵運動）3次/日，每次15分鐘。（二）長期目標（入院4天至出院）氣體交換：出院前患者無需吸氧，SpO?維持在96%以上（空氣狀態(tài)），呼吸困難癥狀完全消失。活動能力：出院前可在助行器輔助下短距離行走（每次50米），左下肢腫脹明顯減輕（周徑較入院時縮小3cm以上），無活動后不適。知識掌握：出院前患者及家屬能準確說出肺血栓栓塞癥的誘因、抗凝藥物服用方法及副作用，掌握下肢活動與血栓預防的要點，知曉定期復查項目。皮膚保護：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整性良好，左下肢皮膚溫度、顏色恢復正常。預后管理：出院時患者右心功能指標（肺動脈收縮壓、右心室前后徑）較入院時改善，無并發(fā)癥（如肺梗死、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓）發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預氧療護理：入院后立即給予鼻導管吸氧，初始流量3L/min，每30分鐘監(jiān)測1次SpO?。入院1小時后SpO?升至92%，調(diào)整流量至4L/min；入院6小時SpO?維持在95%，改為2-3L/min維持。每日復查動脈血氣分析，入院第2天血氣示PaO?76mmHg，PaCO?36mmHg，遵醫(yī)囑降至2L/min吸氧；入院第4天患者可自主呼吸，SpO?96%（空氣狀態(tài)），停用氧療。吸氧期間保持鼻導管通暢，每日更換鼻導管2次，觀察鼻腔黏膜有無干燥、破損，給予生理鹽水滴鼻2次/日濕潤黏膜。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減少回心血量，減輕右心負荷，改善肺通氣。每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免按壓左下肢，防止血栓脫落。指導患者進行腹式呼吸訓練，3次/日，每次10分鐘，具體方法：用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，屏氣2秒后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)收，以增加潮氣量，改善肺通氣效率。病情監(jiān)測：使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、SpO?，每1小時記錄1次。密切觀察患者呼吸困難程度、口唇發(fā)紺情況，若出現(xiàn)SpO?下降至90%以下、呼吸頻率＞30次/分、心率＞120次/分，立即報告醫(yī)生。入院當晚22:00，患者突發(fā)SpO?降至89%，呼吸28次/分，考慮與翻身時體位變化有關(guān)，立即調(diào)整為半坐臥位，加大氧流量至4L/min，15分鐘后SpO?回升至95%，后續(xù)加強翻身時的生命體征監(jiān)測。（二）急性疼痛的護理干預疼痛評估：每4小時評估1次胸痛程度，采用VAS評分記錄，同時觀察疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。入院時VAS評分5分，告知患者“胸痛是血栓阻塞肺血管引起的，隨著抗凝治療起效，血栓逐漸溶解，疼痛會慢慢緩解”，減輕其對疼痛的恐懼。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。服藥后1小時評估疼痛緩解情況，入院第1天上午服藥后VAS評分降至3分，下午降至2分；入院第2天患者胸痛明顯減輕，VAS評分1分，遵醫(yī)囑停用鎮(zhèn)痛藥物。用藥期間觀察有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），指導患者飯后服藥，減少胃黏膜刺激，患者未出現(xiàn)藥物不良反應。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采用分散注意力法緩解疼痛，如聽舒緩音樂（每次20分鐘，2次/日）、與家屬聊天等；避免深呼吸、劇烈咳嗽等誘發(fā)疼痛的動作，若需咳嗽時用手按壓右側(cè)胸部，減輕胸膜牽拉。入院第1天下午，患者通過聽音樂配合緩慢呼吸，胸痛VAS評分從3分降至2分，效果良好。（三）焦慮的護理干預心理溝通：每日與患者溝通2-3次，每次30分鐘，采用“傾聽-解釋-支持”模式。首先傾聽患者的擔憂（如“擔心血栓治不好”“害怕影響以后走路”），然后用通俗語言解釋病情：“您的血栓在右下肺，目前抗凝藥已經(jīng)開始起效，只要配合治療，血栓會逐漸溶解，不會留下嚴重后遺癥”；同時介紹成功案例（如“上個月有個和您類似的患者，術(shù)后1個月就康復出院了”），增強其治療信心。家屬協(xié)同干預：與家屬溝通，告知其患者目前焦慮的主要原因，指導家屬多給予情感支持，如陪伴聊天、分享家庭日常，避免在患者面前討論“病情嚴重”“治療費用高”等話題。入院第2天，家屬陪伴患者觀看家庭照片，患者情緒明顯放松，主動詢問出院后的康復計劃。焦慮量表監(jiān)測：入院第3天復查HAMA評分，降至12分（輕度焦慮）；入院第5天降至8分（無明顯焦慮）。期間若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒波動（如沉默、煩躁），及時給予安慰，調(diào)整溝通方式，確保心理干預的連續(xù)性。（四）出血風險的護理干預抗凝藥物護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時1次，注射部位選擇腹部臍周2cm以外區(qū)域，左右交替輪換（每次記錄注射部位），注射時捏起皮膚垂直進針，避免藥液外溢。入院第3天起加用華法林鈉片2.5mg口服，每日18:00服藥，嚴格遵醫(yī)囑劑量，不可自行增減。出血癥狀監(jiān)測：每日觀察患者有無牙齦出血（刷牙時有無血絲）、皮下瘀斑（尤其注射部位）、消化道出血（大便顏色、有無嘔血）、泌尿道出血（尿液顏色）等。每日檢查注射部位皮膚，若出現(xiàn)直徑＞2cm的瘀斑，及時記錄并報告醫(yī)生；每周監(jiān)測2次凝血功能（PT、INR、APTT），入院第3天INR1.2（目標值2.0-3.0），遵醫(yī)囑將華法林劑量增至3mg；入院第5天INR1.8，繼續(xù)維持3mg劑量；入院第7天INR2.3，達到治療窗，后續(xù)每周監(jiān)測1次。出血預防指導：告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便（防止顱內(nèi)壓升高導致腦出血），若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mL口服，2次/日；避免使用硬毛牙刷，防止牙齦損傷；避免碰撞、跌倒，下床活動時有人陪同。住院期間患者未出現(xiàn)任何出血事件，凝血功能指標穩(wěn)定在治療窗內(nèi)。（五）軀體活動障礙的護理干預臥床期間活動管理：入院前3天嚴格臥床休息，協(xié)助患者保持左下肢外展中立位（防止人工股骨頭脫位），每日進行左下肢被動踝泵運動：協(xié)助患者背伸踝關(guān)節(jié)（勾腳）至最大角度，維持5秒，再跖屈（伸腳）維持5秒，每次15分鐘，3次/日，促進下肢靜脈回流，減輕腫脹。同時進行雙上肢主動活動（如握拳、抬臂），2次/日，每次20分鐘，防止上肢肌肉萎縮。漸進式活動訓練：入院第4天，患者病情穩(wěn)定（SpO?正常、胸痛消失），遵醫(yī)囑開始漸進式活動：首先協(xié)助患者床上坐起（床頭抬高60°），每次10分鐘，2次/日；第5天延長至20分鐘，3次/日，無不適后開始床邊站立（借助助行器），每次5分鐘，2次/日；第6天進行短距離行走（病房內(nèi)50米），每次10分鐘，2次/日，行走時觀察患者有無呼吸困難、胸痛，若出現(xiàn)不適立即停止。下肢腫脹監(jiān)測：每日測量雙側(cè)小腿周徑（膝下10cm處），記錄腫脹變化。入院時左小腿周徑38cm，右小腿33cm；入院第3天左小腿36cm；第5天34cm；第7天32cm，與右小腿基本一致，腫脹完全消退。同時觀察左下肢皮膚溫度、顏色，入院第4天左下肢皮溫恢復正常，顏色由輕度發(fā)紅轉(zhuǎn)為正常膚色。（六）知識缺乏的護理干預疾病知識宣教：采用“分階段、多形式”宣教，入院第1-2天講解肺血栓栓塞癥的病因（“術(shù)后臥床、下肢活動少，血液流動慢，容易形成血栓，血栓隨血液流到肺部就引發(fā)了疾病”）、癥狀（“若再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，要立即告訴護士”）；入院第3-4天講解治療方案（“低分子肝素和華法林要一起用一段時間，華法林需要吃3-6個月，不能隨便?！保Ｋ幬镏R宣教：制作“抗凝藥物服用手冊”，內(nèi)容包括藥物名稱、劑量、服用時間、副作用（“若出現(xiàn)牙齦出血、黑便，要及時就醫(yī)”）、注意事項（“服用華法林期間不能吃太多富含維生素K的食物，如菠菜、動物肝臟，也不能喝酒”）。入院第5天，讓患者復述藥物服用方法及副作用，患者能準確說出“華法林每天18點吃，一次3mg，出血了要找醫(yī)生”，掌握良好。出院康復宣教：入院第6-7天講解出院后注意事項：①活動：避免久坐久站（“每次坐1小時要站起來走5分鐘”），避免劇烈運動（“半年內(nèi)不能爬山、提重物”）；②復查：每周查1次凝血功能（INR），根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，1個月后復查胸部CTA和下肢血管超聲；③飲食：清淡飲食，控制血糖（“少吃甜食，多吃蔬菜、瘦肉”）、血壓（“低鹽飲食，每天鹽不超過5g”）。（七）皮膚完整性受損風險的護理干預壓瘡預防護理：使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。重點保護骶尾部、足跟部，每日用溫水擦拭皮膚2次，保持皮膚清潔干燥；骶尾部涂抹潤膚露，促進皮膚血液循環(huán)。入院期間每日評估皮膚情況，采用Braden壓瘡風險評估量表，入院時評分18分（低風險），后續(xù)評分均在18分以上，無壓瘡發(fā)生。左下肢皮膚護理：左下肢腫脹期間，避免穿過緊的襪子或褲子，防止影響血液循環(huán)；每日觀察左下肢皮膚有無破損、水皰，若出現(xiàn)瘙癢，禁止抓撓，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑緩解。入院第3天，患者左下肢輕度瘙癢，涂抹爐甘石洗劑后癥狀緩解，皮膚無破損。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院10天，出院時各項指標均達到預期目標：①氣體交換：SpO?97%（空氣狀態(tài)），動脈血氣分析PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，呼吸困難完全消失；②疼痛：胸痛癥狀消失，VAS評分0分；③焦慮：HAMA評分7分，無明顯焦慮情緒，能積極面對疾?。虎艹鲅簾o任何出血事件，INR2.2（維持在治療窗內(nèi)）；⑤活動：可在助行器輔助下行走100米，左下肢周徑32cm，與對側(cè)一致，無腫脹；⑥知識：能準確復述疾病病因、藥物服用方法及出院注意事項；⑦皮膚：全身皮膚完整，無壓瘡、破損。復查心臟超聲示：右心室前后徑23mm，肺動脈收縮壓35mmHg，右心功能明顯改善；胸部CTA示：右下肺動脈部分血栓溶解，遠端血管顯影較前清晰；下肢血管超聲示：左下肢深靜脈血栓部分溶解，彩色血流信號部分恢復。（二）護理亮點病情監(jiān)測及時：入院后通過持續(xù)心電監(jiān)護、定期動脈血氣分析及影像學檢查，及時發(fā)現(xiàn)患者SpO?波動，迅速調(diào)整氧療方案，避免了病情加重；動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，確保抗凝治療安全有效。干預措施個體化：針對患者“術(shù)后制動+血栓”的特殊情況，制定漸進式活動計劃，從被動踝泵運動到床邊站立再到行走，既防止了血栓脫落，又促進了下肢功能恢復；心理干預結(jié)合患者焦慮原因（擔心預后、術(shù)后恢復），采用“案例分享+家屬協(xié)同”模式，效果顯著。健康宣教實用：制作“抗凝藥物服用手冊”，結(jié)合患者文化程度（農(nóng)民），采用通俗語言和具體例子（“菠菜不