肺移植術后閉塞性細支氣管炎個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“肺移植術后18個月，咳嗽、咳痰伴氣促2個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小疤匕l(fā)性肺纖維化”病史5年，2023年9月在本院行同種異體單肺移植術（左肺），手術過程順利，術后常規(guī)予抗排斥、抗感染、免疫抑制等治療，恢復良好后出院。出院后規(guī)律服用他克莫司（2mg，bid）、嗎替麥考酚酯（0.75g，bid）、潑尼松（10mg，qd）維持治療，定期復查肺功能及血藥濃度，指標基本穩(wěn)定。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史20年，戒煙5年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，咳少量白色黏痰，伴活動后氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行服用“氨溴索口服液”后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)明顯氣促，夜間可平臥，但偶有憋醒，痰液量增多，呈白色泡沫痰。為求進一步診治來院，門診以“肺移植術后，閉塞性細支氣管炎可能”收入呼吸與危重癥醫(yī)學科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇輕度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，左肺移植術后手術瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液。左肺呼吸動度減弱，叩診呈清音，聽診左肺呼吸音低，可聞及散在細濕啰音；右肺呼吸動度正常，叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比68%，淋巴細胞百分比22%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。他克莫司血藥濃度：8.5ng/ml。C反應蛋白（CRP）12mg/L，降鈣素原（PCT）0.1ng/ml。血氣分析（鼻導管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L。2.影像學檢查：胸部CT（2025年3月10日）：左肺移植術后改變，左肺彌漫性細支氣管炎表現(xiàn)，可見小葉中心性結(jié)節(jié)影及磨玻璃影，支氣管壁增厚，管腔狹窄，部分細支氣管擴張；右肺未見明顯異常。3.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.8L，占預計值70%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）1.2L，占預計值40%；FEV?/FVC42.9%；一氧化碳彌散量（DLco）占預計值55%。提示重度阻塞性通氣功能障礙，輕度彌散功能障礙。4.支氣管鏡檢查：于2025年3月12日行支氣管鏡檢查，鏡下見左主支氣管及各級分支黏膜充血、水腫，管腔內(nèi)分泌物較多，呈白色黏痰，部分細支氣管開口狹窄。取左肺下葉支氣管黏膜組織活檢，病理提示：支氣管黏膜慢性炎癥，黏膜下纖維組織增生，管腔狹窄，符合閉塞性細支氣管炎改變。支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：細胞總數(shù)8×10?/ml，中性粒細胞百分比35%，淋巴細胞百分比25%，巨噬細胞百分比40%；細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及抗酸桿菌涂片均陰性。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與細支氣管管腔狹窄、氣流受限導致肺通氣功能障礙有關依據(jù)：患者活動后氣促明顯，平地行走50米即出現(xiàn)氣促，口唇輕度發(fā)紺；血氧飽和度90%（鼻導管吸氧3L/min）；血氣分析提示PaO?65mmHg；肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙；胸部CT可見左肺彌漫性細支氣管炎、細支氣管狹窄。（二）清理呼吸道無效與氣道黏膜充血水腫、分泌物增多且黏稠、咳嗽無力有關依據(jù)：患者有陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，痰液量增多，支氣管鏡下見左肺支氣管內(nèi)分泌物較多，部分細支氣管開口被分泌物堵塞。（三）焦慮與疾病進展、擔心治療效果及預后有關依據(jù)：患者精神狀態(tài)稍差，入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，擔心自身疾病難以控制，對后續(xù)治療存在顧慮。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與呼吸困難導致進食受限、機體消耗增加有關依據(jù)：患者因氣促，進食時易出現(xiàn)呼吸困難，導致進食量減少；疾病處于活動期，機體能量消耗增加；目前營養(yǎng)中等，但需警惕后續(xù)營養(yǎng)狀況下降。（五）有感染的危險與長期服用免疫抑制劑導致機體免疫力下降、氣道分泌物潴留有關依據(jù)：患者長期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松等免疫抑制劑，免疫力降低；氣道內(nèi)分泌物增多且排出不暢，易滋生細菌；CRP輕度升高。（六）知識缺乏與對閉塞性細支氣管炎疾病知識、治療方案及自我護理要點不了解有關依據(jù)：患者詢問“我這病是什么原因引起的？”“以后需要注意什么？”等問題，對疾病的發(fā)生發(fā)展、治療及護理知識掌握不足。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間氣促癥狀緩解，血氧飽和度維持在正常范圍；呼吸道分泌物有效排出，咳嗽咳痰癥狀減輕；焦慮情緒得到緩解；營養(yǎng)狀況維持良好，無營養(yǎng)不良發(fā)生；無感染等并發(fā)癥發(fā)生；掌握疾病相關知識及自我護理要點。（二）具體目標1.氣體交換受損：住院1周內(nèi)，患者活動后氣促明顯減輕，平地行走200米無明顯氣促；血氧飽和度維持在95%以上（鼻導管吸氧或不吸氧狀態(tài)下）；血氣分析PaO?提升至80mmHg以上。2.清理呼吸道無效：住院期間，患者咳嗽咳痰癥狀減輕，痰液由黏稠變?yōu)橄”?，每日咳痰量減少至10ml以下；聽診左肺濕啰音消失或明顯減少。3.焦慮：住院3天內(nèi)，患者能主動與醫(yī)護人員溝通，訴說內(nèi)心顧慮；住院1周內(nèi)，焦慮情緒評分（SAS）較入院時降低10分以上。4.營養(yǎng)失調(diào)：住院期間，患者體重維持在入院時水平（65kg）；血清白蛋白維持在35g/L以上；每日進食量達到1800-2000kcal。5.有感染的危險：住院期間，患者體溫維持在37.3℃以下；血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比正常；CRP、PCT維持在正常范圍；無肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.知識缺乏：出院前，患者能正確說出閉塞性細支氣管炎的常見誘因、治療藥物及不良反應；掌握有效咳嗽、呼吸功能鍛煉的方法；了解定期復查的項目及時間。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.氧療護理：給予鼻導管吸氧，根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)整氧流量，初始氧流量3L/min，監(jiān)測SpO?維持在92%-96%。若患者活動后SpO?下降至90%以下，適當增加氧流量至4-5L/min。每日監(jiān)測血氣分析，根據(jù)PaO?結(jié)果調(diào)整氧療方案。指導患者吸氧時注意鼻導管的固定，避免脫落，保持鼻腔清潔濕潤，防止鼻黏膜干燥出血。2.呼吸功能鍛煉：指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練。縮唇呼吸：患者用鼻吸氣，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次訓練10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：患者取半臥位或坐位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓練10分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，改善肺通氣功能，增加肺泡通氣量。3.活動指導：根據(jù)患者耐受情況制定個性化活動計劃。急性期臥床休息，協(xié)助患者采取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐步過渡到室外活動?；顒舆^程中密切觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度變化，若出現(xiàn)氣促、心率加快（超過100次/分）、SpO?下降等情況，立即停止活動，給予休息吸氧。4.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度。每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄SpO?變化。觀察患者口唇、甲床發(fā)紺情況，有無呼吸困難加重的表現(xiàn)。每日復查血氣分析，定期復查肺功能和胸部CT，評估病情變化。5.藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑治療，如沙丁胺醇氣霧劑（2噴，prn）、噻托溴銨粉吸入劑（18μg，qd）。指導患者正確使用吸入裝置，確保藥物有效到達氣道。吸入沙丁胺醇后注意觀察患者有無心悸、手抖等不良反應。同時，遵醫(yī)囑調(diào)整免疫抑制劑用量，他克莫司維持血藥濃度在8-10ng/ml，密切監(jiān)測藥物不良反應，如肝腎功能損害、血糖升高、高血壓等。（二）清理呼吸道無效的護理1.體位引流：根據(jù)患者胸部CT顯示的病變部位（左肺），協(xié)助患者采取左側(cè)臥位，頭低腳高位（床頭抬高-15°），每日2-3次，每次15-20分鐘。引流過程中輕拍患者背部，從下往上、從外向內(nèi)，力度適中，促進痰液排出。引流后協(xié)助患者采取舒適體位，觀察咳痰情況。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混懸液2mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化時指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分沉積在氣道黏膜。霧化后及時協(xié)助患者漱口、洗臉，防止口腔念珠菌感染和面部皮膚真菌感染。3.有效咳嗽指導：指導患者采取坐位或半臥位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部或腹部。先進行數(shù)次深呼吸，于深吸氣末屏氣3-5秒，然后張口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量將痰液咳出。對于咳嗽無力的患者，可協(xié)助按壓腹部，增加腹壓，促進痰液排出。4.氣道濕化：保持病室空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，溫度控制在22-24℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，便于咳出。若患者飲水不足，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。5.病情觀察：密切觀察患者咳嗽的性質(zhì)、頻率、強度，痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。記錄24小時咳痰量，若痰液顏色變黃、變綠，量增多，或出現(xiàn)膿性痰，提示可能合并感染，及時報告醫(yī)生處理。聽診肺部呼吸音，評估痰液排出情況。（三）焦慮的護理1.心理評估：入院后采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為55分，屬于輕度焦慮。主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心顧慮，了解焦慮的原因，如擔心疾病預后、治療效果、經(jīng)濟負擔等。2.信息支持：向患者詳細講解閉塞性細支氣管炎的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后情況，告知患者通過積極治療和護理可以緩解癥狀，延緩疾病進展。用通俗易懂的語言解釋各項檢查結(jié)果和治療措施，避免使用專業(yè)術語過多，讓患者能夠理解。提供疾病相關的健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，供患者及家屬閱讀觀看。3.情感支持：關心體貼患者，給予心理安慰和鼓勵。多與患者進行非治療性溝通，了解其興趣愛好，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。邀請同病種康復較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強其治療信心。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法、深呼吸放松法。漸進式肌肉放松法：患者取舒適臥位，從腳部開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部。每日訓練1-2次，每次20-30分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，減輕身體緊張感。5.定期評估：住院期間每周對患者進行一次SAS評分，觀察焦慮情緒的變化。根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施，若焦慮情緒無明顯緩解或加重，及時請心理醫(yī)生會診。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院后采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，患者SGA評分為B級，屬于輕度營養(yǎng)不良風險。測量患者身高175cm，體重65kg，計算體重指數(shù)（BMI）為21.2kg/m2，在正常范圍。監(jiān)測血清白蛋白38g/L，血紅蛋白135g/L，提示目前營養(yǎng)狀況尚可。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止加重胃腸道負擔。指導患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中，避免進食過飽導致呼吸困難加重。進食時采取半臥位或坐位，緩慢進食，減少體力消耗。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重1-2次，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況變化。記錄患者每日進食量，計算每日攝入的熱量和蛋白質(zhì)，確保達到營養(yǎng)需求。若患者進食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充，如瑞素（500ml，qd），通過鼻飼或口服方式給予。4.改善進食環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，避免在患者進食時進行治療和護理操作，減少干擾。鼓勵患者與家屬共同進餐，增加進食的樂趣。（五）有感染的危險的護理1.環(huán)境護理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次30分鐘）。保持床單位整潔干燥，及時更換床單、被套。限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進入病房，避免交叉感染。2.口腔護理：每日給予患者口腔護理2次，使用生理鹽水或氯己定含漱液漱口，飯后及時漱口，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑等異常情況，若出現(xiàn)口腔念珠菌感染，遵醫(yī)囑給予制霉菌素甘油涂抹。3.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身拍背，每2小時翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無紅腫、破損、感染等情況，尤其是手術切口部位，保持切口敷料清潔干燥，如有滲液及時更換。4.呼吸道感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，在進行支氣管鏡檢查、霧化吸入等操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，及時排出氣道分泌物，減少感染機會。密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃），及時報告醫(yī)生，完善血常規(guī)、CRP、PCT、胸部CT等檢查，明確是否存在感染。5.藥物護理：遵醫(yī)囑給予預防性抗感染治療，如頭孢呋辛酯片（0.5g，bid），觀察藥物療效及不良反應。避免使用腎毒性、肝毒性藥物，保護肝腎功能。監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，避免血藥濃度過高或過低導致免疫力下降。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文并茂的宣傳手冊、視頻等方式，向患者及家屬講解閉塞性細支氣管炎的病因（如慢性排斥反應、感染、缺血再灌注損傷等）、臨床表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、氣促等）、診斷方法（胸部CT、肺功能、支氣管鏡等）及治療原則（免疫抑制劑調(diào)整、支氣管擴張劑、抗感染等）。告知患者疾病的進展特點和預后情況，讓患者對疾病有全面的認識。2.用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如他克莫司需空腹服用，定期監(jiān)測血藥濃度，可能出現(xiàn)高血壓、高血糖、肝腎功能損害等不良反應；嗎替麥考酚酯可能引起胃腸道不適、白細胞減少等；潑尼松長期服用可能導致骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染風險增加等。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應時及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理指導：指導患者掌握有效咳嗽、咳痰的方法，學會縮唇呼吸和腹式呼吸訓練，堅持每日進行。告知患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染。指導患者合理飲食，保證營養(yǎng)攝入，戒煙酒，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性氣體。告知患者適當進行活動，根據(jù)自身耐受情況調(diào)整活動量，避免過度勞累。4.復查指導：告知患者出院后定期復查的項目及時間，如肺功能（每3個月1次）、胸部CT（每6個月1次）、他克莫司血藥濃度（每月1次）、血常規(guī)、血生化（每2個月1次）等。指導患者出現(xiàn)咳嗽咳痰加重、氣促明顯、發(fā)熱等癥狀時及時就診。5.出院指導：出院前對患者及家屬進行全面的健康教育考核，通過提問、演示等方式，評估患者對疾病知識、用藥方法、自我護理技能的掌握情況。對于掌握不佳的內(nèi)容，再次進行講解和指導，直至患者完全掌握。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃：針對患者的具體病情和個體差異，制定了全面、個性化的護理計劃，涵蓋了氣體交換、呼吸道清理、心理、營養(yǎng)、感染預防及健康教育等多個方面，確保護理措施的針對性和有效性。2.多維度病情監(jiān)測：采用生命體征監(jiān)測、血氣分析、肺功能檢查、胸部CT、實驗室檢查等多種監(jiān)測手段，全面評估患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整護理措施，為患者的治療和護理提供了有力的依據(jù)。3.心理護理與健康教育相結(jié)合：在護理過程中，不僅關注患者的生理需求，還重視其心理狀態(tài)，通過心理評估、信息支持、情感支持等方式緩解患者的焦慮情緒。同時，將健康教育貫穿于整個護理過程，提高患者的自我護理能力，促進患者康復。（二）護理不足1.呼吸功能鍛煉的依從性有待提高：患者在住院初期對呼吸功能鍛