一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，50歲，已婚，育有1子，月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2024年12月20日?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術史、外傷史，無藥物過敏史。家族中無乳腺癌病史。于2025年1月10日因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩腫塊1個月”入院。（二）病情發(fā)展1個月前，患者無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩有一腫塊，約黃豆大小，無疼痛、瘙癢等不適，未予重視。近1周來，腫塊逐漸增大，約2.0cm×1.5cm，質(zhì)地較硬，活動度差，遂來我院就診。門診行超聲檢查后以“左側(cè)腋窩腫塊性質(zhì)待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。左側(cè)腋窩可觸及一大小約2.1cm×1.6cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，活動度差，與周圍組織略有粘連，無壓痛。右側(cè)腋窩及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)乳腺未觸及明顯腫塊。超聲檢查（2025年1月8日）：左側(cè)腋窩可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.1cm×1.6cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見血流信號，RI=0.72。雙側(cè)乳腺未見明顯異常腫塊。乳腺鉬靶檢查（2025年1月9日）：雙側(cè)乳腺呈多量腺體型，左側(cè)腋窩區(qū)可見一高密度結(jié)節(jié)影，大小約2.2cm×1.7cm，邊界模糊，可見毛刺征。雙側(cè)乳腺內(nèi)未見明顯鈣化灶。病理檢查（2025年1月10日，左側(cè)腋窩腫塊穿刺活檢）：鏡下可見癌細胞，排列成巢狀、條索狀，浸潤性生長。免疫組化：ER（+，強陽性，80%），PR（+，陽性，60%），HER-2（-），Ki-67（+，約30%）。診斷為左側(cè)副乳腺癌（浸潤性導管癌）。其他檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。胸部CT未見肺轉(zhuǎn)移，腹部超聲未見肝、脾等臟器轉(zhuǎn)移，骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移。二、護理問題與診斷（一）疼痛與腫瘤生長壓迫周圍組織及手術創(chuàng)傷有關?；颊呷朐汉笤V左側(cè)腋窩輕度脹痛，視覺模擬評分（VAS）為3分。（二）焦慮與對疾病預后不確定、擔心手術效果及治療費用有關?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠，對治療方案反復詢問，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分，提示中度焦慮。（三）潛在感染與手術切口、機體抵抗力下降有關?；颊咝g后切口存在感染風險，尤其是在化療期間，白細胞可能降低，感染幾率增加。（四）知識缺乏與對副乳腺癌疾病知識、治療方法及康復護理了解不足有關?；颊叨啻卧儐枴笆裁词歉比橄侔薄笆中g后需要注意什么”等問題。（五）肢體活動障礙與手術切口疼痛、腋窩淋巴結(jié)清掃后局部組織粘連有關。預計術后患者左側(cè)上肢活動會受到一定限制。（六）營養(yǎng)失調(diào)風險與腫瘤消耗、手術創(chuàng)傷及化療不良反應有關?；颊吣壳绑w重55kg，BMI為21.5kg/m2，處于正常范圍，但隨著治療進行，可能出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐等導致營養(yǎng)攝入不足。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：患者疼痛VAS評分維持在3分以下，不影響睡眠和日常生活。計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，同時采用非藥物止痛方法，如放松訓練、音樂療法等。（二）焦慮緩解計劃目標：患者HAMA評分降至7分以下，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。計劃：加強與患者溝通，介紹疾病相關知識和成功案例，爭取家屬支持，必要時請心理醫(yī)生會診。（三）感染預防計劃目標：患者手術切口一期愈合，無感染跡象，治療期間無其他部位感染發(fā)生。計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強切口護理，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，指導患者注意個人衛(wèi)生。（四）知識普及計劃目標：患者能復述副乳腺癌的相關知識、治療流程及康復注意事項，掌握自我護理技能。計劃：制定健康教育計劃，通過口頭講解、發(fā)放資料、視頻演示等方式進行宣教。（五）肢體功能恢復計劃目標：術后2周患者左側(cè)上肢能完成基本日常活動，如梳頭、穿衣等，肩關節(jié)活動度達到正常范圍的80%以上。計劃：術后早期指導患者進行肢體功能鍛煉，循序漸進，逐漸增加活動強度和范圍。（六）營養(yǎng)支持計劃目標：患者體重維持在53-57kg范圍內(nèi)，白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，指導患者合理膳食，必要時給予營養(yǎng)補充劑。四、護理過程與干預措施（一）術前護理病情觀察：密切觀察患者左側(cè)腋窩腫塊的大小、質(zhì)地、活動度及有無疼痛變化，監(jiān)測生命體征，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓2次。心理護理：主動與患者交流，傾聽其內(nèi)心感受，耐心解答患者的疑問。向患者介紹副乳腺癌的治療方法、手術過程及術后康復情況，展示成功治療的案例，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。健康教育：向患者及家屬講解手術前的準備工作，如皮膚準備、胃腸道準備等。介紹術后可能出現(xiàn)的不適及應對方法，讓患者有充分的心理準備。完善術前檢查：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確保手術安全。（二）術后護理病情監(jiān)測：術后將患者安置在監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)。觀察切口敷料有無滲血、滲液，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞。術后24小時內(nèi)引流液為血性，量約100-150ml，之后逐漸減少，顏色變淡。疼痛護理：術后患者訴切口疼痛，VAS評分為5分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。同時指導患者進行放松訓練，如深呼吸、緩慢呼氣，播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。用藥后30分鐘評估疼痛程度，VAS評分降至2分。切口護理：每日更換切口敷料，嚴格無菌操作。觀察切口有無紅腫、熱痛等感染跡象。術后第3天，切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，保持切口干燥清潔。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次，連續(xù)使用3天。肢體功能鍛煉：術后6小時指導患者進行左側(cè)手指屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術后第1天，進行腕關節(jié)活動，如握拳、松拳，逐漸增加活動次數(shù)。術后第3天，開始進行肘關節(jié)屈伸訓練，避免過度活動導致切口裂開。術后1周，指導患者進行肩關節(jié)小范圍活動，如前屈、后伸，幅度以不引起明顯疼痛為宜。術后2周，逐漸增加肩關節(jié)活動范圍，進行梳頭、摸對側(cè)耳朵等動作。飲食護理：術后6小時可進食少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，避免進食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術后第1天，改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。術后第2天，恢復普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。每日飲水量保持在2000ml以上，促進機體恢復。心理護理：術后患者因切口疼痛、擔心預后等仍有一定焦慮情緒，HAMA評分為12分。加強與患者溝通，告知手術情況良好，鼓勵其積極配合康復訓練。請康復較好的患者現(xiàn)身說法，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）化療期間護理患者術后2周開始行輔助化療，采用AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺），每21天為一個周期，共4個周期?；熐皽蕚洌涸u估患者身體狀況，檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標，確保符合化療條件。向患者介紹化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，簽署化療知情同意書?；熤凶o理：密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、靜脈炎等?；熎陂g給予止吐藥物，如昂丹司瓊8mg靜脈推注，預防惡心嘔吐。選擇粗直的靜脈進行穿刺，避免同一部位反復穿刺，輸注化療藥物時加強巡視，防止藥物外滲?；熀笞o理：化療后患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予清淡飲食，少量多餐。監(jiān)測血常規(guī)變化，化療后第7天復查血常規(guī)，白細胞3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，連續(xù)使用3天。第10天復查血常規(guī)，白細胞升至5.5×10?/L。指導患者注意休息，避免去人群密集的地方，預防感染。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果通過藥物和非藥物止痛措施，患者疼痛得到有效控制。入院時VAS評分為3分，術后當天為5分，經(jīng)處理后降至2分，術后1周VAS評分為1分，出院時VAS評分為0分。具體數(shù)據(jù)如下表：時間VAS評分（分）入院時3術后當天5術后當天（處理后）2術后1周1出院時0（二）焦慮緩解效果經(jīng)過心理護理和健康宣教，患者焦慮情緒明顯改善。入院時HAMA評分為18分，術后1周為12分，出院時為6分，達到預期目標。具體數(shù)據(jù)如下表：時間HAMA評分（分）入院時18術后1周12出院時6（三）感染預防效果患者手術切口一期愈合，無感染發(fā)生。術后體溫一直維持在36.2-37.0℃之間，血常規(guī)中白細胞、中性粒細胞等指標均在正常范圍。（四）知識掌握情況通過健康教育，患者能復述副乳腺癌的病因、治療方法、術后康復注意事項等知識，掌握了左側(cè)上肢功能鍛煉的方法和飲食要點，知識掌握度達到90%以上。（五）肢體功能恢復效果術后患者積極配合功能鍛煉，左側(cè)上肢活動功能逐漸恢復。術后2周，左側(cè)肩關節(jié)前屈可達120°，后伸可達60°，外展可達90°，基本能完成日?；顒?，達到預期目標。具體數(shù)據(jù)如下表：時間肩關節(jié)前屈（°）肩關節(jié)后伸（°）肩關節(jié)外展（°）術后1周603045術后2周1206090（六）營養(yǎng)狀況評價患者在治療期間體重維持在54-56kg之間，白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標均在正常范圍。具體數(shù)據(jù)如下表：時間體重（kg）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）入院時5538130術后1周5437125化療1周期后5538128出院時5639132六、護理反思與改進（一）護理經(jīng)驗疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。在使用止痛藥物時，要密切觀察藥物療效和不良反應，及時調(diào)整用藥劑量。心理護理對患者的治療和康復至關重要。通過與患者建立良好的護患關系，傾聽其訴求，給予情感支持，能有效減輕患者的焦慮情緒，增強其治療信心。術后早期功能鍛煉是促進肢體功能恢復的關鍵。制定個性化的鍛煉計劃，循序漸進地指導患者進行鍛煉，能有效預防肢體活動障礙的發(fā)生。（二）存在不足在健康教育方面，雖然患者知識掌握度較高，但部分內(nèi)容講解不夠深入，如化療期間的自我護理細節(jié)，患者理解不夠透徹。與患者的溝通交流還可以更加頻繁和深入，尤其是在化療期間，患者可能會出現(xiàn)各種不適和心理變化，需要及時了解并給予干預。對患者的營養(yǎng)指導不夠個性化，沒有根據(jù)患者的飲食習慣和口味制定更貼合其需求的飲食方案。（三）改進措施加強健康教育的深度和廣度，制作更詳細的健康教育資料，如化療期間自我護理手冊，采用提問、反饋等方式確保患者理解