ICS03.080.01

CCSA16

50

重慶市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB50/T1869—2025

收養(yǎng)評(píng)估工作規(guī)范

2025-08-15發(fā)布2025-11-15實(shí)施

重慶市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB50/T1869—2025

目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.........................................................................1

4基本要求...........................................................................2

5評(píng)估方式...........................................................................2

6評(píng)估內(nèi)容...........................................................................3

7評(píng)估程序...........................................................................4

8評(píng)估檔案...........................................................................6

附錄A（資料性）收養(yǎng)申請(qǐng)表示例.......................................................7

附錄B（資料性）收養(yǎng)評(píng)估通知書.......................................................9

附錄C（資料性）收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明................................................11

附錄D（資料性）收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書..............................................12

附錄E（規(guī)范性）收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪記錄示例............................................13

附錄F（規(guī)范性）收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分表..............................................18

附錄G（規(guī)范性）家庭環(huán)境量表........................................................24

附錄H（資料性）收養(yǎng)融合期委托監(jiān)護(hù)協(xié)議..............................................26

附錄I（資料性）收養(yǎng)融合評(píng)估報(bào)告....................................................27

附錄J（資料性）收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告........................................................29

附錄K（資料性）收養(yǎng)后回訪協(xié)議書....................................................32

參考文獻(xiàn).............................................................................33

I

DB50/T1869—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由重慶市婚姻收養(yǎng)登記管理中心（重慶市未成年人保護(hù)中心）提出。

本文件由重慶市民政局歸口并組織實(shí)施。

本文件起草單位：重慶市婚姻收養(yǎng)登記管理中心（重慶市未成年人保護(hù)中心）、重慶市民政局。

本文件主要起草人：陳濤、張海江、孫修真、周軍、張力文。

II

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收養(yǎng)評(píng)估工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了未成年人收養(yǎng)評(píng)估工作的基本要求、評(píng)估方式、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估程序、評(píng)估檔案等內(nèi)

容。

本文件適用于中國(guó)內(nèi)地居民收養(yǎng)子女時(shí)，民政部門或其委托的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人及其共同

居住的家庭成員開展收養(yǎng)評(píng)估的管理。收養(yǎng)繼子女的，可不進(jìn)行收養(yǎng)評(píng)估。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

收養(yǎng)adoption

中國(guó)內(nèi)地公民依法確立擬制父母子女關(guān)系的民事法律行為。

收養(yǎng)申請(qǐng)人applicantofadoption

依法申請(qǐng)收養(yǎng)他人子女的中國(guó)內(nèi)地公民。

被收養(yǎng)人adoptee

符合被收養(yǎng)條件的未成年人。

注：包括喪失父母的孤兒、查找不到生父母的未成年人、生父母有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)的子女、三代以內(nèi)旁系同輩血

親的子女等。

送養(yǎng)人adoptee'sguardon

符合送養(yǎng)條件的個(gè)人和組織。

注：包括孤兒的監(jiān)護(hù)人、兒童福利機(jī)構(gòu)、有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)子女的生父母、三代以內(nèi)旁系同輩血親的子女的生父

母等。

融合integration

被收養(yǎng)人在收養(yǎng)登記前提前進(jìn)入收養(yǎng)申請(qǐng)人家庭，與收養(yǎng)申請(qǐng)人及其家庭成員共同生活一段時(shí)間，

以判定雙方是否能相互適應(yīng)、相互接納的過(guò)程。

收養(yǎng)評(píng)估adoptionassessment

1

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民政部門對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人是否具有撫養(yǎng)、教育和保護(hù)被收養(yǎng)人的能力進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)

告的專業(yè)服務(wù)行為。

4基本要求

評(píng)估原則

收養(yǎng)評(píng)估工作應(yīng)遵循以下原則：

——最有利于被收養(yǎng)人；

——獨(dú)立、客觀、公正地對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)行調(diào)查評(píng)估；

——依法保護(hù)個(gè)人信息和隱私。

評(píng)估機(jī)構(gòu)

4.2.1民政部門

4.2.1.1民政部門自行組織開展收養(yǎng)評(píng)估的，應(yīng)組建收養(yǎng)評(píng)估工作小組。

4.2.1.2收養(yǎng)評(píng)估工作小組應(yīng)有2名以上人員且符合本文件4.3.1要求。

4.2.2第三方機(jī)構(gòu)

4.2.2.1民政部門委托第三方機(jī)構(gòu)開展收養(yǎng)評(píng)估的，應(yīng)與其簽訂委托協(xié)議。

4.2.2.2第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件包括但不限于：

——具有法人資格；

——組織機(jī)構(gòu)健全，內(nèi)部管理規(guī)范；

——業(yè)務(wù)范圍包含社會(huì)調(diào)查或者評(píng)估，或具備評(píng)估相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；

——有5名以上專職人員且符合本文件4.3.2要求；

——開展收養(yǎng)評(píng)估工作所需要的其他條件。

評(píng)估人員

4.3.1民政部門評(píng)估工作小組人員應(yīng)滿足以下要求：

——熟悉收養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)和政策；

——在編人員。

4.3.2第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估工作人員應(yīng)滿足下列要求：

——具有社會(huì)工作、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、兒童教育學(xué)、法學(xué)等全日制本科專業(yè)教育背景，且從事相關(guān)

工作2年以上；或從事婚姻家庭關(guān)系調(diào)適、婚姻家庭類司法工作、兒童福利相關(guān)工作2年以

上；

——參加民政部門組織的相關(guān)收養(yǎng)法律、法規(guī)和評(píng)估業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

5評(píng)估方式

面談

通過(guò)與收養(yǎng)申請(qǐng)人、共同生活家庭成員以及8周歲以上被收養(yǎng)人、送養(yǎng)人當(dāng)面訪談，主要以聽(tīng)取個(gè)

人陳述、一對(duì)一交流等方式。

2

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查驗(yàn)資料

查驗(yàn)收養(yǎng)申請(qǐng)人提交的各項(xiàng)證件和證明材料。根據(jù)收養(yǎng)申請(qǐng)人的授權(quán)，可到相關(guān)部門或單位核查當(dāng)

事人的相關(guān)情況。

實(shí)地走訪

應(yīng)選派2名及以上評(píng)估人員實(shí)地查看收養(yǎng)申請(qǐng)人家庭住所、居住環(huán)境，走訪了解其親屬、朋友、鄰

居對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人的評(píng)價(jià)等實(shí)際情況，或征求收養(yǎng)申請(qǐng)人所在地村（居）委會(huì)的意見(jiàn)。

量表測(cè)試

通過(guò)專業(yè)的測(cè)量量表等測(cè)評(píng)分析收養(yǎng)申請(qǐng)人及共同生活家庭成員心理健康狀況等。

6評(píng)估內(nèi)容

收養(yǎng)動(dòng)機(jī)

6.1.1應(yīng)遵守收養(yǎng)相關(guān)法律法規(guī)政策，提供有利于被收養(yǎng)人撫養(yǎng)和健康成長(zhǎng)的條件，保障被收養(yǎng)人合

法權(quán)益。

6.1.2收養(yǎng)理由客觀充分，動(dòng)機(jī)純正,對(duì)被收養(yǎng)人潛在的醫(yī)療、健康和教育等問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)延遲可能性有

充分的認(rèn)知和心理準(zhǔn)備，承諾不遺棄、不虐待被收養(yǎng)人。

6.1.3應(yīng)配合評(píng)估機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行家庭調(diào)查評(píng)估及收養(yǎng)登記后跟蹤回訪。

道德品行

6.2.1應(yīng)遵守法律法規(guī)、具有良好的道德品行和社會(huì)公德，對(duì)家庭有較強(qiáng)的責(zé)任感，無(wú)違背社會(huì)公序

良俗的行為。

6.2.2收養(yǎng)申請(qǐng)人及其共同生活家庭成員無(wú)買賣、虐待或遺棄未成年人行為，無(wú)家庭暴力、不贍養(yǎng)老

人、酗酒、吸毒、賭博、嫖娼、濫用藥物等行為，無(wú)不利于被收養(yǎng)人健康成長(zhǎng)的違法犯罪記錄。

受教育程度

6.3.1應(yīng)具備一定的文化教育能力，具備撫育被收養(yǎng)人的基本常識(shí)和能力。

6.3.2原則上至少一方應(yīng)受過(guò)中等以上教育。

健康狀況

6.4.1收養(yǎng)申請(qǐng)人及其共同生活家庭成員的生理和心理健康，在體能、智能和心理方面沒(méi)有撫育和照

顧被收養(yǎng)人的不利因素。

6.4.2二級(jí)乙等以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的未患有精神疾病、傳染性疾病、重度肢體殘疾、重度智力殘

疾、重大疾病等身體健康檢查證明。

經(jīng)濟(jì)及住房條件

6.5.1應(yīng)有固定的職業(yè)和穩(wěn)定的收入。

6.5.2無(wú)固定職業(yè)的，應(yīng)說(shuō)明經(jīng)濟(jì)來(lái)源，證明其收入穩(wěn)定。

6.5.3應(yīng)有固定的自有住房，且收養(yǎng)子女后人均住宅面積達(dá)到當(dāng)?shù)厝司≌娣e水平，室內(nèi)居住環(huán)境

利于被收養(yǎng)人生活。

3

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婚姻家庭狀況

6.6.1夫妻雙方婚姻家庭關(guān)系和諧穩(wěn)定，對(duì)婚姻的滿意度高，有家庭責(zé)任感。

6.6.2與共同生活的家庭成員關(guān)系和諧，能為被收養(yǎng)人提供健康成長(zhǎng)的家庭環(huán)境。

共同生活家庭成員情況

6.7.1對(duì)收養(yǎng)行為的認(rèn)可度（含8周歲以上未成年人）。

6.7.2對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人的評(píng)價(jià)，包括性格、能力、工作態(tài)度、家庭責(zé)任等。

6.7.3共同生活家庭成員身體、心理健康狀況良好，無(wú)不利于被收養(yǎng)人身心健康的行為。

撫育計(jì)劃

6.8.1有明確的撫育計(jì)劃和物質(zhì)條件方面的準(zhǔn)備，做出適宜的撫養(yǎng)教育安排。

6.8.2對(duì)出現(xiàn)特殊情況導(dǎo)致無(wú)法照顧被收養(yǎng)人的情形，需做出監(jiān)護(hù)安排。

鄰里關(guān)系與居住環(huán)境

6.9.1鄰里關(guān)系和諧，相處融洽。

6.9.2積極參與村（社區(qū)）組織的公益性服務(wù)、集體活動(dòng)等情況。

6.9.3居住地有安全的生活環(huán)境，完善的教育、醫(yī)療、活動(dòng)等公共服務(wù)設(shè)施。

家庭融合情況

6.10.1家庭氛圍良好，能較好撫育照料被收養(yǎng)人。

6.10.2被收養(yǎng)人能適應(yīng)收養(yǎng)家庭生活。

6.10.3收養(yǎng)申請(qǐng)人、共同生活的家庭成員均接納被收養(yǎng)人。

7評(píng)估程序

評(píng)估申請(qǐng)

收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)向縣級(jí)以上人民政府民政部門提出收養(yǎng)申請(qǐng)，填寫“收養(yǎng)申請(qǐng)表”，其格式見(jiàn)附錄A，

并提供其證件及相關(guān)證明材料。

書面告知

7.2.1民政部門組織評(píng)估的，經(jīng)初審符合收養(yǎng)條件的，應(yīng)通知收養(yǎng)申請(qǐng)人，并出具“收養(yǎng)評(píng)估通知書

（一）”，其格式見(jiàn)附錄B中圖B.1。收養(yǎng)申請(qǐng)人按照“收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）”的要求原則上于5個(gè)

工作日內(nèi)向民政部門提交相關(guān)書面材料，未按期提交材料的，則視為放棄收養(yǎng)申請(qǐng)。

7.2.2委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行收養(yǎng)評(píng)估的，經(jīng)民政部門初審符合收養(yǎng)條件的，應(yīng)通知收養(yǎng)申請(qǐng)人，并出

具“收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）”，并向第三方機(jī)構(gòu)出具“收養(yǎng)評(píng)估通知書（二）”，其格式見(jiàn)附錄B中圖

B.2,收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)按照“收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）”的要求于5個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)材料提交第三方機(jī)構(gòu)。

評(píng)估準(zhǔn)備

7.3.1民政部門自行評(píng)估按本文件4.2.1和4.3.1的要求組織人員并籌備開展評(píng)估工作的有關(guān)事宜。

7.3.2受民政部門委托的第三方機(jī)構(gòu)收到“收養(yǎng)評(píng)估通知書（二）”和相關(guān)材料，按本文件4.2.2和

4.3.2的要求組織人員并籌備開展評(píng)估工作的有關(guān)事宜。

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7.3.3收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)向評(píng)估機(jī)構(gòu)提交“收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明”和“收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書”，其

格式分別見(jiàn)附錄C、附錄D。

實(shí)施評(píng)估

7.4.1時(shí)限

評(píng)估機(jī)構(gòu)在收養(yǎng)家庭材料備齊后5個(gè)工作日內(nèi)開展評(píng)估工作，特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)評(píng)估時(shí)限。

7.4.2能力評(píng)估

7.4.2.1對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人是否具備撫養(yǎng)、教育和保護(hù)被收養(yǎng)人的能力進(jìn)行調(diào)查、初步評(píng)估，并按照附錄

E給出的內(nèi)容做好“收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪記錄”。

7.4.2.2根據(jù)走訪了解、量表測(cè)評(píng)等情況，按照附錄F中表F.1的要求逐項(xiàng)評(píng)分，綜合做出評(píng)定。其

中，家庭環(huán)境評(píng)估項(xiàng)中家庭親密度、家庭矛盾性、家庭娛樂(lè)性以及教育能力項(xiàng)中家庭知識(shí)性程度按照附

錄G的要求評(píng)估。評(píng)估總分≥70分，且沒(méi)有取消評(píng)估資格項(xiàng)時(shí)，則能力評(píng)估合格，進(jìn)入融合評(píng)估。評(píng)

估總分＜70分，則能力評(píng)估不合格，終止評(píng)估程序，并告知收養(yǎng)申請(qǐng)人。

7.4.3融合評(píng)估

7.4.3.1能力評(píng)估合格后，組織收養(yǎng)申請(qǐng)人與送養(yǎng)人簽訂“收養(yǎng)融合期委托監(jiān)護(hù)協(xié)議”,其格式見(jiàn)附錄

H，被收養(yǎng)人進(jìn)入收養(yǎng)申請(qǐng)人家庭進(jìn)行不少于30日的融合，收養(yǎng)病殘孤兒的可適當(dāng)延長(zhǎng)融合期，待融合

期滿后，評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)融合情況進(jìn)行評(píng)估，并出具“收養(yǎng)融合評(píng)估報(bào)告”，其格式見(jiàn)附錄I。

7.4.3.2收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人能夠互相融合的，且具有繼續(xù)履行收養(yǎng)意愿的，可繼續(xù)辦理收養(yǎng)登記

手續(xù)；收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人不能互相融合的，應(yīng)終止辦理收養(yǎng)登記手續(xù)。

出具評(píng)估報(bào)告

7.5.1評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)合能力評(píng)估和融合評(píng)估的情況，對(duì)申請(qǐng)收養(yǎng)家庭整體情況做出真實(shí)全面評(píng)估，形成

“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”，其格式見(jiàn)附錄J。

7.5.2“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”包括正文和附件兩部分：正文部分包括評(píng)估工作的基本情況、評(píng)估內(nèi)容分析、

評(píng)估結(jié)論等；附件部分包括記載與評(píng)估過(guò)程相關(guān)的文字、語(yǔ)音、照片、影像等資料。

7.5.3“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”應(yīng)有參與評(píng)估人員簽名和評(píng)估機(jī)構(gòu)公章。

7.5.4“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”應(yīng)當(dāng)在收養(yǎng)申請(qǐng)人收到“收養(yǎng)評(píng)估通知書”之日起60日內(nèi)作出。收養(yǎng)評(píng)估期

間不計(jì)入收養(yǎng)登記辦理期限。

7.5.5“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”有效期為1年。如遇自然災(zāi)害等不可抗力因素，有效期可順延。

7.5.6“收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告”應(yīng)作為民政部門辦理收養(yǎng)登記的參考依據(jù)。

評(píng)估結(jié)論反饋

7.6.1收養(yǎng)評(píng)估結(jié)論經(jīng)民政部門確認(rèn)后，書面告知收養(yǎng)申請(qǐng)人。

7.6.2收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，在收到評(píng)估結(jié)論之日起5個(gè)工作日內(nèi)可向民政部門提出書面

復(fù)核申請(qǐng)。由民政部門組織復(fù)核，自收養(yǎng)申請(qǐng)人提交申請(qǐng)之日起10個(gè)工作日內(nèi)完成，復(fù)核結(jié)果應(yīng)書面

通知收養(yǎng)申請(qǐng)人。復(fù)核次數(shù)為1次。

跟蹤回訪

7.7.1收養(yǎng)登記后，評(píng)估機(jī)構(gòu)宜征得收養(yǎng)人同意進(jìn)行跟蹤回訪，并簽署“收養(yǎng)后回訪協(xié)議書”，其格

式見(jiàn)附錄K。

5

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7.7.2經(jīng)收養(yǎng)人同意，送養(yǎng)人可共同參與回訪。

7.7.3跟蹤回訪一般不少于2次，回訪時(shí)間原則上為收養(yǎng)后6個(gè)月、1年。

7.7.4評(píng)估機(jī)構(gòu)每次回訪結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)將回訪情況報(bào)給負(fù)責(zé)收養(yǎng)登記的民政部門留存。

7.7.5評(píng)估機(jī)構(gòu)在回訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)收養(yǎng)人不履行法定撫養(yǎng)義務(wù)，有虐待、遺棄等侵害未成年養(yǎng)子女合法

權(quán)益行為或收養(yǎng)家庭出現(xiàn)重大變故，不具備撫養(yǎng)教育被收養(yǎng)人能力的，應(yīng)及時(shí)通知送養(yǎng)人和民政部門。

8評(píng)估檔案

收養(yǎng)評(píng)估工作中形成的文字、聲像等相關(guān)資料應(yīng)納入收養(yǎng)登記檔案進(jìn)行管理，保管檔案包括但不

限于：

——收養(yǎng)申請(qǐng)表；

——收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）；

——收養(yǎng)評(píng)估通知書（二）；

——收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明；

——收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書；

——收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪被收養(yǎng)申請(qǐng)人記錄；

——收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人親朋鄰居等記錄；

——收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分表；

——收養(yǎng)融合期委托監(jiān)護(hù)協(xié)議；

——收養(yǎng)融合評(píng)估報(bào)告；

——收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告；

——其他有關(guān)材料。

評(píng)估資料交民政部門統(tǒng)一管理，保存期限為永久。

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A

A

附錄A

（資料性）

收養(yǎng)申請(qǐng)表示例

表A.1給出了收養(yǎng)申請(qǐng)表的格式和內(nèi)容示例。

表A.1收養(yǎng)申請(qǐng)表示例

項(xiàng)目申請(qǐng)人（男）申請(qǐng)人（女）

姓名

出生日期

身份證號(hào)碼

民族

國(guó)籍

戶籍地址及郵編

家庭住址及郵編

聯(lián)系電話

電子郵件

文化程度

工作單位

健康狀況

□未婚□未婚

□已婚□已婚

婚姻狀況

□喪偶□喪偶

□離異□離異

親生子女個(gè)（姓名：；年齡：）親生子女個(gè)（姓名：；年齡：）

繼子女個(gè)（姓名：；年齡：）繼子女個(gè)（姓名：；年齡：）

子女情況

養(yǎng)子女個(gè)（姓名：；年齡：）養(yǎng)子女個(gè)（姓名：；年齡：）

（多子女的應(yīng)添加行）（多子女的應(yīng)添加行）

家庭總收入（包括固定資產(chǎn)和每月收入）：

7

DB50/T1869—2025

表A.1收養(yǎng)申請(qǐng)表示例（續(xù)）

居住情況（包括房屋面積及產(chǎn)權(quán)情況，家庭環(huán)境，除夫妻本人外，是否有他人一起居住，如果有，共同居住人的性

別和年齡）：

如果有一起居住的未成年人，請(qǐng)寫明姓名、性別和年齡、與收養(yǎng)申請(qǐng)人的關(guān)系，并征求8周歲以上未成年人意見(jiàn)：

收養(yǎng)經(jīng)歷（以前是否有過(guò)收養(yǎng)行為，如果有，包括收養(yǎng)孩子的姓名、年齡、性別、收養(yǎng)方式、收養(yǎng)來(lái)源、是否完成

家訪）：

決定收養(yǎng)的原因：

以上情況完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，本人愿意積極配合收養(yǎng)評(píng)估機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)上述情況。

申請(qǐng)人簽名（男）：

申請(qǐng)人簽名（女）：

年月日

8

DB50/T1869—2025

B

B

附錄B

（資料性）

收養(yǎng)評(píng)估通知書

圖B.1給出了民政部門向收養(yǎng)人出具的收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）的格式，圖B.2給出了民政部門向第三

方評(píng)估機(jī)構(gòu)出具的收養(yǎng)評(píng)估通知書（二）的格式。

圖B.1收養(yǎng)評(píng)估通知書（一）

9

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圖B.2收養(yǎng)評(píng)估通知書（二）

10

DB50/T1869—2025

C

C

附錄C

（資料性）

收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明

圖C.1給出了收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明的格式。

圖C.1收養(yǎng)申請(qǐng)家庭情況聲明

11

DB50/T1869—2025

D

D

附錄D

（資料性）

收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書

圖D.1給出了收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書的格式。

圖D.1收養(yǎng)評(píng)估授權(quán)查詢委托書

12

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E

E

附錄E

（規(guī)范性）

收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪記錄示例

表E.1給出了收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人記錄的內(nèi)容示例，表E.2給出了收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)

申請(qǐng)人親朋鄰居等記錄的內(nèi)容示例。

表E.1收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人記錄示例

第次面談

時(shí)間：年月日時(shí)分總計(jì)：分鐘

地點(diǎn)：

主要面談對(duì)象：評(píng)估人員：

有無(wú)錄音：錄音資料編號(hào)：

有無(wú)錄像：錄像資料編號(hào)：

面談目的：

面談內(nèi)容

1.問(wèn)：請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)一下您（們）的出生地、出生時(shí)間？您（們）的家庭中有幾個(gè)兄弟姐妹，您排行第幾？

和兄弟姐妹關(guān)系如何？兄弟姐妹職業(yè)是什么？

答：

2.問(wèn)：您（們）有幾個(gè)孩子？和父母或者其他家人住在一起嗎？在一起共同生活的家人有幾個(gè)？父母是

否有收入和社保？給父母生活費(fèi)嗎？多長(zhǎng)時(shí)間看望父母、拜訪其他家人？

答：

13

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表E.1收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人記錄示例（續(xù)）

3.問(wèn)：您（們）從事什么工作？工作單位是什么，屬于什么性質(zhì)？有無(wú)固定職業(yè)，如無(wú)，是否有工作計(jì)

劃？家庭年收入有多少（收入構(gòu)成）？有社會(huì)（商業(yè)）保險(xiǎn)嗎？生活是否寬裕？有無(wú)負(fù)債？

答：

4.問(wèn)：您（們）目前的婚姻狀況是什么？您（們）結(jié)婚多少年了？有無(wú)婚變史？單身原因（未婚、離異、

喪偶）？離異次數(shù)、原因？孩子問(wèn)為什么沒(méi)有父親（母親），打算如何回答？

答：

5.問(wèn)：您（們）的身體狀況怎么樣？您（們）是否因患心理或精神疾病去接受過(guò)相關(guān)治療？居住在一起的

家庭成員有無(wú)精神類疾病、傳染性疾病、重大疾病、重度殘疾或者智力殘疾？

答：

6.問(wèn)：能否分享一件童年時(shí)期印象最深刻或者最愉快的事情？在童年時(shí)期是否受到過(guò)記憶深刻的懲罰（如

有請(qǐng)說(shuō)經(jīng)過(guò)、感受、影響）？自己的價(jià)值觀是什么？如果用一句話評(píng)價(jià)自己，您（們）會(huì)如何描述？

答：

7.問(wèn)：您（們）從小到大在哪所學(xué)校就讀？是學(xué)的什么專業(yè)？您（們）學(xué)生時(shí)代和老師的關(guān)系如何？讀書

期間您（們）印象特別深刻的事是什么？是否有繼續(xù)深造或?qū)W習(xí)的計(jì)劃？

答：

8.問(wèn)：您（們）和鄰居認(rèn)識(shí)嗎？有無(wú)往來(lái)？平時(shí)有什么興趣愛(ài)好？下班后、節(jié)假日如何安排休閑時(shí)間？

喜歡單獨(dú)活動(dòng)還是和朋友一起？

答：

9.問(wèn)：平時(shí)家務(wù)活是怎么安排的？家庭財(cái)產(chǎn)由誰(shuí)管理？

答：

10.問(wèn)：您（們）收養(yǎng)孩子是基于什么原因？您（們）對(duì)收養(yǎng)孩子這件事是否達(dá)成一致意見(jiàn)？子女、父母

支持您（們）收養(yǎng)孩子嗎？收養(yǎng)后孩子主要由誰(shuí)來(lái)?yè)狃B(yǎng)？您（們）帶過(guò)孩子嗎？了解收養(yǎng)相關(guān)法律知識(shí)嗎？

如果收養(yǎng)成功，是否愿意接受回訪？

答：

11.問(wèn)：收養(yǎng)孩子后，您（們）對(duì)孩子的教育、未來(lái)有什么規(guī)劃？今后如果發(fā)生重大變故（如離婚、孩子

或自身患重病、經(jīng)濟(jì)困難等）如何撫養(yǎng)孩子？是否會(huì)解除收養(yǎng)？有無(wú)監(jiān)護(hù)安排？

答：

14

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表E.1收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人記錄示例（續(xù)）

12.問(wèn)：如果遇到養(yǎng)育孩子的相關(guān)問(wèn)題（比如孩子叛逆、心理問(wèn)題等），是否愿意向?qū)I(yè)人士尋求幫助？

答：

13.問(wèn)；您（們）是否是黨員？有無(wú)宗教信仰？參加過(guò)公益活動(dòng)嗎？有幾次？

答：

14.問(wèn)：您（們）有無(wú)不良嗜好？有無(wú)不良信用記錄？受到過(guò)行政處罰或者犯罪判刑嗎（包括住在一起的

家庭成員）？

答：

15.問(wèn)：您（們）的房屋是什么性質(zhì)的（商品房、自建房、租房）？什么時(shí)候購(gòu)買和入住的？面積多少？

在幾樓？孩子有單獨(dú)的房間嗎？房屋消防與安全設(shè)施齊全嗎？

答：

16.問(wèn)：小區(qū)附近有學(xué)校、地鐵公交站、超市、醫(yī)院、飯店、兒童活動(dòng)場(chǎng)所嗎？距離多遠(yuǎn)？

答：

我對(duì)我提供的所有信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，我完全理解這些信息對(duì)于收養(yǎng)評(píng)估的必要性和重要性。

訪談對(duì)象簽名：

年月日

15

DB50/T1869—2025

表E.2收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人親朋鄰居等記錄示例

第次面談

時(shí)間:年月日時(shí)分總計(jì):分鐘

地點(diǎn)：

面談對(duì)象:評(píng)估人員:

與申請(qǐng)人關(guān)系:口親屬□朋友口鄰居

有無(wú)錄音:錄音資料編號(hào):

有無(wú)錄像：錄像資料編號(hào)：

面談對(duì)象基本情況

姓名:性別:年齡:工作單位:聯(lián)系方式:

面談目的

1.了解收養(yǎng)申請(qǐng)人父母及家人基本情況、家庭結(jié)構(gòu)；

2.了解收養(yǎng)申請(qǐng)人父母及家人對(duì)收養(yǎng)的看法，是否支持收養(yǎng)人收養(yǎng)以及提供哪些支持、支持力度多大。

面談內(nèi)容

1.問(wèn)：他/她（們）的家庭情況（家庭結(jié)構(gòu)、共同生活人數(shù)、身體和心理健康狀況、婚姻家庭關(guān)系）如何？

您認(rèn)為他/她（們）的性格、品質(zhì)怎樣？責(zé)任心如何？

答：

2.問(wèn)：他/她（們）是否有虐待兒童、遺棄兒童、家庭暴力、性虐待、酗酒、賭博、吸毒等行為？是否有

其他不良習(xí)慣？

答：

3.問(wèn)：您了解他/她（們）想收養(yǎng)的事嗎？他/她（們）為什么要收養(yǎng)孩子？

答：

4.問(wèn)：他/她（們）對(duì)收養(yǎng)孩子是否深思熟慮？是否考慮孩子的到來(lái)對(duì)自己未來(lái)生活的影響，以及親人的

影響？

答：

5.問(wèn)：您了解被收養(yǎng)孩子的情況嗎？

答：

6.問(wèn)：您是怎么看待他/她（們）收養(yǎng)孩子的事情？

答：

7.問(wèn)：您認(rèn)為他/她（們）是否有能力教育撫養(yǎng)好孩子？

答：

16

DB50/T1869—2025

表E.2收養(yǎng)評(píng)估調(diào)查走訪收養(yǎng)申請(qǐng)人親朋鄰居等記錄示例（續(xù)）

8.問(wèn)：您了解孩子收養(yǎng)之后主要有誰(shuí)照顧？

答：

9.問(wèn)：他/她（們）對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力怎么樣？您愿意支持或幫助他/她（們）嗎？

答：

我對(duì)我提供的所有信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，我完全理解這些信息對(duì)于收養(yǎng)評(píng)估的必要性和重要性。

訪談對(duì)象簽名：

年月日

17

DB50/T1869—2025

F

F

附錄F

（規(guī)范性）

收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分表

表F.1給出了收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分。

表F.1收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分表

項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容及評(píng)分收養(yǎng)申請(qǐng)人得分

評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明男女均分

一收養(yǎng)動(dòng)機(jī)（10分）小計(jì)

（1）喜歡孩子，想給孩子更好的生活（3分）

申請(qǐng)?jiān)蜃允?/p>

1（2）無(wú)子女，希望家庭完整，彌補(bǔ)親情（1分）

（3分）核實(shí)

（3）其他原因：養(yǎng)老送終、送養(yǎng)人家庭原因等（0分）

對(duì)收養(yǎng)行為（1）對(duì)收養(yǎng)政策和收養(yǎng)后的權(quán)利義務(wù)關(guān)系認(rèn)識(shí)全面（2分）

自述

2的認(rèn)識(shí)（2）對(duì)收養(yǎng)政策和收養(yǎng)后的權(quán)利義務(wù)關(guān)系認(rèn)識(shí)一般（1分）

核實(shí)

（2分）（3）對(duì)收養(yǎng)政策和收養(yǎng)后的權(quán)利義務(wù)關(guān)系認(rèn)識(shí)不足（0分）

（1）收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)被收養(yǎng)人成長(zhǎng)、教育、健康、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充

分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，有強(qiáng)烈的收養(yǎng)意愿和具體思考，承諾不遺棄、

不虐待被收養(yǎng)人（3分）

收養(yǎng)準(zhǔn)備自述

3（2）收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)被收養(yǎng)人成長(zhǎng)、教育、健康、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充

（3分）核實(shí)

分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，但缺乏具體思考（1分）

（3）收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)被收養(yǎng)人成長(zhǎng)、教育、健康、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有

充分認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，雙方或一方有勉強(qiáng)行為（0分）

（1）積極配合家庭評(píng)估，能按要求及時(shí)提交材料（2分）

配合情況調(diào)查

4（2）基本配合家庭評(píng)估，提交材料不夠及時(shí)（1分）

（2分）核實(shí)

（3）配合家庭評(píng)估意愿不足，無(wú)正當(dāng)理由拖延提交材料（0分）

是否有故意犯罪行為、判處或者可能判處有期徒刑以上刑罰的公安

違法犯罪記錄：部門

5

（1）無(wú)（2分）證明

（2）有（可取消評(píng)估資格）

是否有買賣、性侵、虐待或遺棄、非法送養(yǎng)未成年人及其他不

遵紀(jì)守法公安

利于未成年人身心健康行為：

6情況部門

（1）無(wú)（2分）

（8分）證明

（2）有（取消評(píng)估資格）

是否有其他違法犯罪行為：

公安

（1）無(wú)（2分）

7部門

（2）自申請(qǐng)之日起5年前有（0分）

證明

（3）自申請(qǐng)之日起5年以內(nèi)有（-1分）

18

DB50/T1869—2025

表F.1收養(yǎng)能力評(píng)估指標(biāo)評(píng)分表（續(xù)）

項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容及評(píng)分收養(yǎng)申請(qǐng)人得分

評(píng)估指標(biāo)

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)分值說(shuō)明男女均分

是否有參與非法組織、邪教組織：

調(diào)查

8（1）無(wú)（2分）

核實(shí)

（2）有（取消評(píng)估資格）

是否有較強(qiáng)的家庭責(zé)任感：

調(diào)查

9（1）是（1分）

核實(shí)

（2）否（0分）

是否具備良好的人際關(guān)系：

調(diào)查

10（1）是（1分）

核實(shí)

（2）否（0分）

是否贍養(yǎng)和探望父母：

調(diào)查

11（1）是（1分）

核實(shí)

（2）否（0分）

日常行為是否積極參加慈善捐贈(zèng)、志愿服務(wù)等公益活動(dòng)：

（9分）（1）經(jīng)常參加（2分）自述

12

（2）較少參加（1分）核實(shí)

（3）不參加（0分）

是否有家庭暴力行為：

（1）無(wú)（2分）調(diào)查

13

（2）偶爾有（-1分）核實(shí)

（3）持續(xù)性、經(jīng)常性發(fā)生（取消評(píng)估資格）

是否有吸毒、酗酒、賭博、嫖娼、濫用藥物等惡習(xí)：

調(diào)查

14（1）無(wú)（2分）

核實(shí)

（2）有（取消評(píng)估資格）

是否有不良征信記錄：個(gè)人

15（1）從未有（1分）征信

信用狀況（2）5年內(nèi)有過(guò)（0分）記錄

（3分）是否弄虛作假，偽造、變?cè)煜嚓P(guān)材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)：

調(diào)查

16（1）無(wú)（2分）

核實(shí)

（2）有（取消評(píng)估資格）

三年齡及受教育程度（8分）小計(jì)

（1）30-39周歲（4分）

查驗(yàn)

年齡（2）40-49周歲（3分）

17身份

（4分）（3）50-59周歲（1分）

信息

（4）60周歲以上（0分）