ICS11.020

CCSC.50

64

寧夏回族自治區(qū)地方標準

DB64/T2173—2025

醫(yī)療衛(wèi)生機構安寧療護服務規(guī)范

StandardsforPalliativeCareServicesinMedicalandHealth

Institutions

2025-09-12發(fā)布2025-11-11實施

寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)督管理廳發(fā)布

DB64/T2173—2025

目次

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術語和定義.........................................................................1

4服務原則...........................................................................1

5服務形式...........................................................................2

6服務對象...........................................................................2

7服務方式...........................................................................2

8服務場所...........................................................................2

9服務人員...........................................................................2

10服務設施..........................................................................3

11服務流程..........................................................................3

12服務內容..........................................................................3

評估..........................................................................3

專業(yè)醫(yī)療服務..................................................................3

舒適照護......................................................................4

善后服務......................................................................5

13服務管理..........................................................................5

14服務質量評價與改進................................................................5

附錄A（資料性）安寧療護醫(yī)療服務項目內容.............................................6

附錄B（資料性）安寧療護工作人員職責.................................................8

附錄C（資料性）安寧療護服務流程圖..................................................10

附錄D（資料性）安寧療護服務知情同意書..............................................11

附錄E（資料性）安寧療護服務相關評估量表............................................12

附錄F（資料性）安寧療護服務質量自評量表............................................15

參考文獻.............................................................................17

I

DB64/T2173—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。

本文件由寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生健康委提出、歸口并組織實施。

本文件起草單位：寧夏邦尼沁椿養(yǎng)老服務有限公司、寧夏邦尼老年服務中心。

本文件主要起草人：吳玉霞、閆震亞、陳勇、張延忠、白淑萍、張迎娟、常紅、張曦、夏莉娟、王

莉紅、張海娟、康潔源。

II

DB64/T2173—2025

醫(yī)療衛(wèi)生機構安寧療護服務規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了安寧療護服務原則、服務形式、服務對象、服務方式、服務場所、服務人員、服務設

施、服務流程、服務內容、服務管理、服務質量評價與改進。

本文件適應于全區(qū)開展安寧療護服務的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，居家安寧療護可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準

GB/T18883室內空氣質量標準

GB50763無障礙設計規(guī)范

WS/T844老年安寧療護病區(qū)設置標準

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

臨終患者hospicepatients

罹患晚期或終末期癌癥、處于各類疾病終末階段、出現(xiàn)多臟器功能衰竭，或是因年老體衰致生理機

能嚴重衰退，醫(yī)療手段已無法逆轉病情，經(jīng)專業(yè)醫(yī)療評估，預計存活時間不超過6個月的患者。

安寧療護hospicecare

依托多學科專業(yè)團隊的協(xié)同合作，全面控制患者癥狀、深度舒緩身心痛苦，從生理、心理、精神以

及社會層面，為臨終患者及家屬提供全方位的人文關懷服務，顯著提升臨終患者生命末期的生活質量，

以舒適、安詳、有尊嚴的走完生命最后旅程。

癥狀控制symptomcontrol

安寧療護的關鍵環(huán)節(jié)，針對臨終患者的各種身體疼痛與心理不適，運用專業(yè)的安寧療護技術，結合

必要的生命支持措施，對癥狀實施精準干預，有效減輕癥狀，緩解身心痛苦，提高生命末期的生活質量。

哀傷輔導griefcounseling

一項專業(yè)且飽含人文關懷的支持服務。在這一過程中，專業(yè)人員通過專注傾聽、積極引導，鼓勵家

屬充分宣泄內心的悲傷情緒；同時運用專業(yè)心理干預手段，助力家屬直面現(xiàn)實，逐步接受親人離世的事

實，最終順利度過哀傷階段，完成心理重建與自我療愈。

4服務原則

1

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患者與家屬雙核心原則：滿足臨終患者及家屬生理、心理、情感和社會支持等方面的需求。

癥狀與生活質量并重原則：精準控制癥狀，減輕身心痛苦，提升臨終生命質量。

堅守倫理原則：遵守醫(yī)學倫理，維護患者權益,尊重患者尊嚴、隱私和自主權。

全方位人文關懷原則：為臨終患者提供舒適的醫(yī)療緩和手段，提供有效的關懷服務。

5服務形式

安寧療護機構可通過門診、急診、病房，為安寧療護對象提供服務。

根據(jù)病情和患者及家屬意愿，轉介具有安寧療護服務能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構，提供安寧療護服務。

根據(jù)病情和患者及家屬意愿，提供居家安寧療護服務，如居家探訪、線上咨詢服務。

6服務對象

疾病終末期或老年臨終患者，預生存期6個月內，自愿接受安寧療護服務的患者及家屬，包括但不

限于：有明確晚期惡性腫瘤診斷的患者；臥床伴兩個重要器官持續(xù)衰竭的老年患者；各類疾病伴有重要

器官衰竭的臨終患者。

7服務方式

全程陪伴式照護：全程跟進，從接受照護到生命結束，為生命各階段提供全面關懷。

多學科深度合作：精準治療，舒適護理，緩解壓力，營養(yǎng)計劃，服務項目見附錄A。

制定專人計劃：提供全方位控制癥狀，藥物減輕疼痛，情緒疏導、心靈慰藉、生命回顧。

8服務場所

安寧療護服務區(qū)布局應合理，符合建筑、消防、衛(wèi)生等相關要求。

——科室設置：設內科、老年全科、疼痛科、安寧療護科。

——安寧療護服務區(qū)設：醫(yī)務室、護士站、治療、評估、心理慰藉、配膳、沐浴室。

——基本功能：具備B超、心電、檢驗、藥房、消毒供應、院感、質控、管理等功能。

——按實際需求設置床位1-20張，床單位使用面積大于7㎡，床間距大于1.5m。

無障礙設計符合GB50763的規(guī)定。

環(huán)境衛(wèi)生消毒工作符合GB15982的要求。

室內空氣質量達到GB/T18883的要求。

室內營造家庭化氛圍，保持溫馨、舒適，室內溫濕度適宜。

設獨立衛(wèi)生間，地面需做防滑處理，配備扶手、緊急呼叫裝置，保障臨終患者使用安全。

9服務人員

符合WS/T844的要求，配醫(yī)生、麻醉、藥劑、中醫(yī)、康復、護理、心理、營養(yǎng)、護理員、社工等

多學科工作人員，工作職責見附錄B。

每10張床配1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名主管護師職稱的護士長，4名護士，護理員按1:3的比例配備。

各崗位人員資質齊全，持證上崗，具備良好的職業(yè)道德和專業(yè)技能。

掌握安寧療護相應的業(yè)務知識和崗位技能，并能熟練運用。

2

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按計劃積極參加安寧療護、專業(yè)技能、安全管理等培訓、考核和繼續(xù)教育。

10服務設施

醫(yī)療、護理設備包括：

a)血壓計、聽診器、叩診錘、醫(yī)用手電筒、溫度計、身高、體重秤；

b)監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵、營養(yǎng)泵、鎮(zhèn)痛泵、微量泵、血氧飽和儀、血

糖儀、心電圖機、便攜式超聲儀、坐式體重計、冰毯、冰帽、康復設備；

c)診療車、病歷車、搶救車、護理車、轉運車；

d)儀器柜、耗材柜、資料柜、物品柜、藥品柜、麻醉精神藥品保險柜、冰箱；

e)坐便椅、洗浴凳、洗頭車、洗浴床、輪椅、站立及行走輔助器。

床單元基本設備包括：

a)呼叫器、給氧、吸痰、吸引、霧化、灌腸裝置、手持風扇、微波爐；

b)多功能床、防壓瘡墊、體位擺放枕、防潮護理墊；

c)床頭柜、桌/椅、方凳，家屬陪護沙發(fā)、陪護床。

11服務流程

安寧療護服務流程見附錄C。

12服務內容

評估

12.1.1認真做好臨終患者病情、癥狀觀察、評估、簽訂協(xié)議(見附錄D)。

12.1.2安寧療護團隊對入院患者24h進行首次綜合評估，每日根據(jù)病情變化動態(tài)評估：

a)身體狀況評估：精神、意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，是否存在并發(fā)癥；

b)癥狀評估：呼吸、吞咽困難、咳嗽咳痰、腹脹腹痛、便秘腹瀉、口干口苦、皮膚瘙癢、水腫、

乏力、譫妄、抽搐等癥狀；

c)疼痛評估：遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則：

?能交流的臨終患者選用NRS數(shù)字評估量表評分，見附錄E.表E.1;

?無法交流的臨終患者選用臉譜評分,見附錄E.表E.2；

d)睡眠與休息評估：觀察睡眠質量、夜間喚醒次數(shù)、白天疲勞程度；

e)認知功能評估：記憶力、注意力、理解力等，了解臨終患者能否理解和應對疾病過程；

f)心理評估：判斷有無焦慮、抑郁、恐懼、不安等情緒，評估對當前生活的影響；

g)生存期評估：運用pps評估患者功能狀態(tài)和預期生存期，見附錄E.表E.3；

h)舒適評估：確保環(huán)境干凈、整潔、溫馨、舒適、安靜、安全，溫濕度適宜，無刺激；

i)日常生活能力評估：評估衣、食、住、行、如廁、沐浴等生活自理能力；

j)社會支持評估：評估家屬、親友的關愛和陪伴情況，對臨終患者心理、精神慰藉至關重要，見

附錄E,表E.4；

k)醫(yī)、護服務評估：評估醫(yī)療建議、癥狀控制、護理計劃、基礎護理等方面的情況。

專業(yè)醫(yī)療服務

3

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12.2.1癥狀控制

根據(jù)臨終患者疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咳血、惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹脹、水腫、厭食

/惡病質、口干、睡眠、失眠、發(fā)熱、譫妄等癥狀，制定安寧療護癥狀控制計劃及實施方案，嚴格執(zhí)行

各項醫(yī)療護理操作規(guī)程，緩解臨終患者癥狀，減輕痛苦。

12.2.2輔助療法

12.2.2.1中醫(yī)康復服務：充分利用中醫(yī)技術、理論，為臨終患者提供頭、頸、肩穴位按摩、針灸、藥

飲、藥浴、芳香診療、五行音樂療法，達到調理情緒、祛痛、助眠，緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質

量。

12.2.2.2疼痛藥物治療：

a)疼痛治療首選口服藥，不宜口服者可選擇皮下、靜脈、直腸給藥，自控鎮(zhèn)痛泵等；

b)按時、規(guī)律用藥，維持有效血濃度，避免過度醫(yī)療和藥物干預，減輕患者痛苦和焦慮；

c)經(jīng)安寧療護措施，能有效控制疼痛和不適癥狀，讓患者舒適、無遺憾地度過彌留之際。

12.2.2.3心理社會支持：

a)與臨終患者保持良好溝通，注意傾聽，關注心理變化，減少恐懼、焦慮情緒；

b)做好心理治療和支持、人生回顧，建立自信和獨立性，避免留下遺憾；

c)幫助臨終患者與家人建立緊密聯(lián)系，使患者在彌留之際仍能感受到家人的關愛；

d)陪伴家屬，協(xié)助鏈接法律咨詢、殯葬服務等資源。

12.2.2.4營養(yǎng)支持：根據(jù)營養(yǎng)、吞咽、胃腸功能評估，制定個性化營養(yǎng)方案，給予腸內、外營養(yǎng)支持。

12.2.2.5會診、轉診服務：建立上、下級醫(yī)院轉診制度、遠程會診，線上線下咨詢服務。

舒適照護

12.3.1個性化照護方案

為臨終患者制定個性化舒適照護方案，以緩解疼痛、肢體僵化，轉移注意力，調節(jié)身體和心理狀態(tài)，

提高舒適度，延緩機體功能迅速衰竭。

12.3.2基礎生活護理

為臨終患者提供如廁、洗手、洗臉、洗頭、洗浴、理發(fā)、刮胡須、飲食起居、穿脫衣物、睡眠、翻

身、拍背、防壓瘡、墜床、床單位、個人物品歸納整理等，保持身體和生活環(huán)境干凈整潔、舒適、安全。

12.3.3專業(yè)護理

嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，遵醫(yī)囑為臨終患者做好對癥護理，嚴密觀察神志、生命體征、用藥療效和

不良反應，做好口腔、吸氧、氣切、吸痰、給藥、鼻飼、灌腸、導尿、導管維護等專業(yè)護理工作。

12.3.4哀傷輔導

12.3.4.1做好臨終患者及家屬死亡宣傳教育和指導工作，正確認識死亡，引導接受現(xiàn)實。

12.3.4.2做好緩解親人悲傷情緒的工作，幫助家屬接受事實，順利度過悲傷期，重新面對生活。

12.3.5瀕死期護理

12.3.5.1出現(xiàn)行為異常、語言怪異、粗魯?shù)惹闆r時，護理人員應做到不反駁。

12.3.5.2為減輕呼吸困難，幫患者保持合適體位，如端坐位、側位。

12.3.5.3出汗較多時，做好水分補充，全身皮膚護理，更換衣褲，注意室內溫濕度。

4

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12.3.5.4痰液粘稠無力咳出，稀釋痰液，及時吸痰，同時翻身拍背，防止窒息。

12.3.5.5大小便失禁時，及時更換、清洗，保持會陰部清潔。

善后服務

12.4.1尊重臨終患者遺愿，指導家屬妥善處理后事。

12.4.2保持體位自然、清潔，維持良好外觀狀態(tài)。

12.4.3遺體料理過程中，始終保持尊重逝者的人文態(tài)度。

12.4.4鼓勵并指導親屬參與遺體料理，保持遺體整潔，面部安詳。

12.4.5做好病室、床單位終末消毒及逝者物品消毒整理。

13服務管理

制定完善的制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作流程。

建立安寧療護協(xié)議、巡視、交接班、查對、檔案管理制度。

加強院感防控，做好環(huán)境、個人、醫(yī)護人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢棄物感染防護，切斷各種傳播途徑。

定期檢查醫(yī)療設施設備，及時維修、校驗、更換，確保設備性能完好。

制定自傷、墜床、噎食、誤吸等風險評估、應急預案、處理流程。

加強安寧療護機構的水、暖、電、消防、燃氣等安全管理和培訓。

14服務質量評價與改進

完善服務質量評價體系，定期從多維度開展自評(見附錄F)、第三方評價。

建立服務質量滿意度測評機制，通過多元化渠道征求意見。

持續(xù)跟蹤改進過程，及時調整方案，定期反饋改進效果，確保服務質量不斷提升。

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A

A

附錄A

（資料性）

安寧療護醫(yī)療服務項目內容

表A.1給出了安寧療護醫(yī)療項目服務內容。

表A.1安寧療護醫(yī)療項目

序

服務項目服務內容實施者耗時頻次

號

對終末期患者的疼痛、呼吸困難、惡心嘔

吐、便秘等各類軀體不適癥狀進行全面評30-40

1癥狀評估醫(yī)、護各1人日/次

估，判斷癥狀的性質、程度、頻率、持續(xù)時分/人/次

間等，以制定針對性的緩解方案

綜合患者病情、身體機能、疾病進展等多方

生存期評20-30首診、每兩周及病情變

2面因素，對患者剩余生存時間進行科學預醫(yī)、護各1人

估分/人/次化時

估，為后續(xù)照護計劃提供時間參考

評估患者因疾病、面臨死亡等產(chǎn)生的心理痛

心理痛苦20-30

3苦，如焦慮、抑郁、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)護1人接診72h及病情變化時

評估分/人/次

及程度

從生理功能、心理狀態(tài)、社會關系、環(huán)境因

生活質量30-45

4素等維度評估患者的生活質量，了解患者在護、社各1人接診72h及病情變化時

評估分/人/次

日常生活中的體驗和感受

社會需求評估患者在社會支持、經(jīng)濟保障、家庭關系10-15

5護、社各1人接診72h內

評估等方面的需求，以便鏈接相應社會資源分/人/次

心理社會為患者提供心理支持，幫助其應對疾病和死

醫(yī)、護、社45-60出現(xiàn)明顯情緒變化時開

6支持和哀亡；對家屬進行哀傷輔導，助其處理親人臨

各1人分/人/次展

傷輔導終及離世后的哀傷情緒

協(xié)助患者在意識清醒、具備決策能力時，表

預立醫(yī)療醫(yī)、護、社30-45接診72h內及病情變化

7達自己在生命末期希望接受或拒絕的醫(yī)療照

照護計劃各1人分/人/次時

護措施，并形成書面文件

采用如音樂療法、藝術療法、按摩療法等非評估出現(xiàn)心理危機或情

20-40

8輔助療法藥物輔助手段，緩解患者身心不適，提升舒護、心、社各1人緒異常等情況時按需開

分/人/次

適感展

6

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表A.1安寧療護醫(yī)療服務項目內容（續(xù)）

序

服務項目服務內容實施者耗時頻次

號

由醫(yī)生、護士、心理治療師、營養(yǎng)師、社工

多學科團等多學科專業(yè)人員共同參與，討論患者病醫(yī)、護、技、社45-60根據(jù)病情按需開展，必

9

隊會議情、照護方案，整合各學科意見，為患者提各1-2人分/人/次要時每周一次

供綜合服務

組織患者及其家屬共同參與會議，溝通患者首診、病情變化時按需

醫(yī)、護、技、社45-90

10家庭會議病情、治療及照護計劃，傾聽家屬意見，促開展，必要時每周開展

各1-2人分/人/次

進家庭參與患者照護一次

根據(jù)患者個體情況，制定并實施個性化的干首診、病情變化時按需

45-60

11個案干預預方案，包括醫(yī)療、護理、心理、社會等全護1人開展，必要時每周開展

分/人/次

方位干預措施一次

幫助患者回顧自己的一生經(jīng)歷，梳理生命中

45-60

12生命回顧的重要事件、成就等，促進其內心的平靜和醫(yī)、護、社各1人1-2次

分/人/次

滿足

在患者生命終末期，為其提供舒適、安寧的

30-45

13善終準備環(huán)境，協(xié)助患者和家屬做好離世前的各項準護、社各1人生存期評估小于3周時

分/人/次

備工作，讓患者有尊嚴地度過生命最后階段

7

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B

B

附錄B

（資料性）

安寧療護工作人員職責

表B.1給出了安寧療護工作人員職責

表B.1安寧療護工作人員職責

崗位主要職責

1.作為團隊核心決策者，全面評估患者病情，制定整體診療方案；

2.定期查房，監(jiān)測病情變化并調整治療策略，緩解患者不適；

醫(yī)生

3.與患者和家屬深入溝通，解釋病情、治療方案及預后，尊重其意愿共同決策；

4.協(xié)調團隊成員工作，組織病例討論，確保照護措施有效實施。

1.提供專業(yè)疼痛管理服務，評估疼痛程度和類型，制定合理鎮(zhèn)痛方案（含麻醉藥物、鎮(zhèn)痛技術等）；

麻醉師2.實施過程中密切監(jiān)測患者生命體征和反應，處理不良反應；

3.為團隊其他成員提供疼痛管理專業(yè)指導，協(xié)助優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果。

1.全面管理患者用藥，審核處方以確保藥物選擇、劑量和用法安全合理，避免不良事件；

2.向患者和家屬說明藥物使用方法、注意事項及副作用，提高用藥依從性；

藥劑師

3.定期評估和調整用藥情況，保證治療有效性和安全性；

4.負責藥品采購、儲存和管理，確保質量和供應。

1.運用中醫(yī)理論和方法，制定個性化中醫(yī)治療方案，緩解癥狀、改善機能、提高生活質量；

中醫(yī)師2.普及中醫(yī)養(yǎng)生知識，指導日常調理保??；

3.與團隊其他成員配合，結合中西醫(yī)治療發(fā)揮協(xié)同作用。

1.幫助患者維持和改善身體功能，提高生活自理能力；

2.根據(jù)病情和身體狀況制定個性化康復訓練計劃（如肢體、呼吸功能訓練等）；

康復師

3.指導患者正確訓練，定期評估效果并調整方案；

4.為患者和家屬提供康復護理指導，幫助掌握簡單康復技巧。

1.作為日常照護主要實施者，執(zhí)行醫(yī)生制定的治療方案（如給藥、輸液等）；

2.密切觀察患者生命體征和病情變化，及時向醫(yī)生報告異常；

護士

3.提供生活護理（如協(xié)助進食、洗漱等），保持患者舒適清潔；

4.與患者和家屬溝通，給予心理支持，解答疑問，協(xié)調團隊工作以落實照護措施。

1.為患者和家屬提供專業(yè)心理支持和干預，通過個別訪談、團體輔導等評估其心理狀態(tài)，識別潛在問

題（如焦慮、抑郁等）；

心理師

2.制定針對性心理治療方案，運用專業(yè)技術幫助緩解壓力、調整心態(tài)；

3.為團隊其他成員提供心理支持培訓和指導，提高整體心理照護水平。

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表B.1安寧療護工作人員職責（續(xù)）

崗位主要職責

1.提供個性化營養(yǎng)指導和飲食方案，根據(jù)病情、身體狀況和飲食習慣評估營養(yǎng)需求，制定合理飲食計

劃以保證營養(yǎng)攝入，維持正常代謝；

營養(yǎng)師

2.向患者和家屬介紹營養(yǎng)知識，指導合理安排飲食；

3.定期評估和調整營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情變化修改飲食方案。

1.協(xié)助護士提供日常生活照護，負責患者個人衛(wèi)生護理（如洗頭、洗澡等），保持身體清潔；

2.協(xié)助患者翻身、叩背，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥；

護理員

3.幫助患者進食、飲水，協(xié)助適當活動；

4.密切觀察患者病情和情緒變化，及時向護士報告異常。

1.作為協(xié)調者和資源鏈接者，了解患者和家屬的社會支持系統(tǒng)及需求，提供信息咨詢和幫助；

2.協(xié)助解決實際困難；

社工

3.組織患者和家屬參加互助小組、社會活動等，緩解心理壓力，增強社會支持；

4.與社區(qū)、醫(yī)療機構等建立聯(lián)系，鏈接更多資源和服務。

9

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C

C

附錄C

（資料性）

安寧療護服務流程圖

圖C.1給出了安寧療護服務流程圖

圖C.1安寧療護服務流程圖

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D

D

附錄D

（資料性）

安寧療護服務知情同意書

患者姓名：性別：年齡：

身份證號：科室：病歷號：

一、安寧療護以臨終患者及其近親屬為中心，通過提供身體、心理精神、社會等方面的醫(yī)療照護和

人文關懷服務，控制患者的痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者有尊嚴地離世，以實現(xiàn)逝者安詳

和生者安寧。安寧療護以改善癥狀為主，不是針對疾病的治愈性治療，難以阻止原發(fā)疾病的進展以及由

原發(fā)疾病導致的生命終結。安寧療護服務收費執(zhí)行國家和地方相關政策規(guī)定。

二、為順利開展安寧療護服務，請確認以下內容：

1.患者確定知道診斷（）。

2.患者確定知道病情的嚴重程度（）。

3.患者接受安寧療護服務（）。

4.患者近親屬/法定監(jiān)護人/授權委托人同意患者接受安寧療護服務（）。

5.患者近親屬/法定監(jiān)護人/授權委托人確定知道患者診斷（）。

6.患者近親屬/法定監(jiān)護人/授權委托人確定知道患者病情的嚴重程度（）。

三、為減少患者臨終前的痛苦，請確認不接受以下?lián)尵却胧?/p>

氣管插管（）；氣管切開（）；呼吸機輔助通氣（）；電除顫（）；胸外心臟按壓（）；置入臨時

起搏器（）；轉ICU救治（）；其他。

四、如果您/家屬有意愿停止安寧療護服務，請及時告知醫(yī)生。

以上內容是在向患者（患者近親屬/法定監(jiān)護人／授權委托人）進行詳細說明并解答相關問題后填

寫的，院方將據(jù)此開展安寧療護服務。

患者簽字:__________聯(lián)系電話:__________

簽字時間:____年____月____日____時____分

患者近親屬/法定監(jiān)護人/授權委托人簽字并聲明：已與患者家庭成員共同商定，代表患者家庭簽字。

與患者的關系:_________身份證號:__________

簽字:__________聯(lián)系電話（手機）:__________

簽字時間:____年____月____日____時____分

醫(yī)生簽字:__________

簽字時間:____年____月____日____時____分

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E

E

附錄E

（資料性）

安寧療護服務相關評估量表

表E.1給出了疼痛評估量表中NRS數(shù)字評估量表。

表E.1數(shù)字評估量表（NRS10分量表）

0無痛1-3輕度疼痛4-6中度疼痛7以上重度疼痛

表E.2給出了疼痛評估量表中面部表情疼痛評分量表。

表E.2面部表情疼痛評估量表

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表E.3給出了姑息功能狀態(tài)評估量表

表E.3姑息功能狀態(tài)評估量表（PPS）

行動能力活動水平PPS

序號自我照顧攝入意識水平

（移動/行走）及疾病癥狀證據(jù)等級

正?；顒踊蚬ぷ?/p>

1完全正常完全獨立正常完全清醒100%

無疾病癥狀證據(jù)

正常活動或工作

2完全正常完全獨立正常完全清醒90%

有一些疾病癥狀證據(jù)

正?；顒拥猿粤?/p>

3完全正常完全獨立正常或減少完全清醒80%

有一些疾病癥狀證據(jù)

不能正常工作活動

4減少或下降完全獨立正?；驕p少完全清醒70%

有明顯的疾病

不能做家務或愛好事務

5減少或下降偶爾需要幫助正常或減少清醒或混亂60%

有明顯的疾病

不能做任何工作

6主要坐或躺持續(xù)一定幫助正?；驕p少清醒或混亂50%

重大疾病/廣泛病變

不能進行大多數(shù)活動清醒或嗜睡

7主要臥床需要極大幫助正常或減少40%

重大疾病/廣泛病變或混亂

不能進行任何活動清醒或嗜睡

8完全臥床完全依賴正?；驕p少30%

重大疾病/廣泛病變或混亂

不能進行任何活動清醒或嗜睡

9完全臥床完全依賴極少/微量20%

重大疾病/廣泛病變或混亂

不能進行任何活動

10完全臥床完全依賴僅口腔護理嗜睡或昏迷10%

重大疾病/廣泛病變

11死亡---00%

使用方法：先從最左側列的“行動能力”找到符合的情況，然后向同一行的右側列逐次對比，找到符合“活動及疾病癥

狀證據(jù)”的描述，重復這些步驟直到涵蓋所有的五個維度，分別是行動能力（移動或走）、活動水平及疾病癥狀證據(jù)、自

我照顧、攝入、意識水平，最后所對應的PPS等級即為PPS最終結果。左側列是更優(yōu)先的決定因素。PPS評估等級越低，則

表示患者的功能狀態(tài)越差。

評估結果：□PPS等級＞60%

□PPS等級≤60%，預測生存期小于6個月；

□PPS等級≤40%，預測小于3個月。

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表E.4給出了社會支持評估量表。

表E.4社會支持評估量表

1、您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項）

（1）一個也沒有（2）1－2個（3）3－5個（4）6個或6個以上

2、近一年來您：（只選一項）

（1）遠離家人，且獨居一室（2）住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起

（3）和同學、同事或朋友住在一起（4）和家人住在一起

3、您和鄰居：（只選一項）

（1）相互之間從不關心，只是點頭之交（2）遇到困難可能稍微關心

（3）有些鄰居很關心您（4）大多數(shù)鄰居都很關心您

4、您和同事：（只選一項）

（1）相互之間從不關心，只是點頭之交（2）遇到困難可能稍微關心

（3）有些同事很關心您（4）大多數(shù)同事都很關心您

5、從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內劃“√”）

無極少一般全力支持

A、夫妻（戀人）

B、父母

C、兒女

D、兄弟姐妹

E、其他成員（如嫂子）

6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有：

（1）無任何來源

（2）下列來源（可選多項）

A、配偶；B、其他家人；C、親戚；D、同事；E、工作單位；F、黨團工會等官方或半官方組織；

G、宗教、社會團體等非官方組織；H、其它（請列出）

7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有：

（1）無任何來源

（2）下列來源（可選多項）

A、配偶；B、其他家人；C、親戚；D、同事；E、工作單位；F、黨團工會等官方或半官方組織；

G、宗教、社會團體等非官方組織；H、其它（請列出）

8、您遇到煩惱時的傾訴方式：（只選一項）

（1）從不向任何人訴訟（2）只向關系極為密切的1-2個人訴訟

（3）如果朋友主動詢問您會說出來（4）主動訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解

9、您遇到煩惱時的求助方式：（只選一項）

（1）只靠自己，不接受別人幫助（2）很少請求別人幫助

（3）有時請求別人幫助（4）有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10、對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您：（只選一項）

（1）從不參加（2）偶爾參加（3）經(jīng)常參加（4）主動參加并積極活動

判斷標準：共10個條目，每個條目從無支持由低到高分為4個等級，總分40分，分數(shù)越高，社會支持度越高。

總分小于20，為獲得社會支持較少，20-30為具有一般社會支持度，30-40為具有滿意的社會支持度。

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附錄F

（資料性）

安寧療護服務質量自評量表

表F.1給出了安寧療護服務質量自評量表。

表F.1安寧療護服務質量自評量表

一級指標二級指標評估內容得分備注