食管癌的化療護理查房單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人食管癌的化療護理查房01前言02前言食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中位居前列。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，食管癌的治療已從單一手術(shù)模式發(fā)展為包括手術(shù)、化療、放療、免疫治療等在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。其中，化療作為中晚期食管癌患者的重要治療手段，不僅能縮小腫瘤體積、提高手術(shù)切除率，還能延長晚期患者的生存期、改善生活質(zhì)量。然而，化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對正常組織細胞產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜炎等。這些反應(yīng)不僅影響患者的治療依從性，更可能威脅生命安全。因此，在化療過程中，科學(xué)、細致的護理至關(guān)重要。護理查房是臨床護理工作中提升護理質(zhì)量、促進經(jīng)驗交流的重要環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)的病例討論、護理評估和措施制定，護理團隊能夠更精準地識別患者需求，優(yōu)化護理方案，同時也能培養(yǎng)年輕護士的臨床思維和應(yīng)急能力。本次護理查房以一例食管癌化療患者為切入點，從病例介紹到護理總結(jié)，全面梳理化療護理的關(guān)鍵點，旨在為臨床護理實踐提供參考，也為患者提供更有溫度、更具專業(yè)性的照護。病例介紹03病例介紹本次查房的患者為張某，女性，62歲，因“進行性吞咽困難2月余”入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽噎感，初始為干硬食物（如饅頭、米飯）吞咽困難，逐漸發(fā)展為軟食（如面條、稀粥）甚至溫水吞咽時也感胸骨后疼痛，伴反酸、燒心，體重2月內(nèi)下降約8kg。入院前1周于外院行胃鏡檢查提示：食管中段可見一潰瘍型腫物，占據(jù)管腔2/3，活檢病理回報為鱗狀細胞癌。胸部CT示：食管中段占位，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝、肺等遠處器官未見轉(zhuǎn)移灶。結(jié)合患者癥狀、檢查及分期（cT3N0M0，IIB期），多學(xué)科會診（MDT）建議先行新輔助化療（方案為紫杉醇+順鉑），2周期后評估手術(shù)可行性?；颊呷朐簳r主訴：“吃飯像吞石頭，胸口燒得慌，夜里總睡不著?！辈轶w：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg；身高158cm，體重45kg（BMI=18.1，低于正常范圍18.5-23.9）；精神萎靡，病例介紹面色蒼白，皮膚彈性差；口腔黏膜完整，無潰瘍；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常115-150g/L），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；腫瘤標志物CEA5.8ng/mL（正常＜5ng/mL），CA19-932U/mL（正常＜37U/mL）。目前患者已完成第1周期化療（紫杉醇175mg/m2d1，順鉑75mg/m2d1），化療后第5天，主訴惡心、食欲差，每日進食量約200-300ml流質(zhì)（如米湯、藕粉），未嘔吐；自述胸骨后疼痛較前減輕（疼痛評分3分，NRS量表）；排便1次/2-3天，質(zhì)軟；睡眠差，每晚約3-4小時，易醒。護理評估041.營養(yǎng)狀況：患者因吞咽困難導(dǎo)致進食量銳減，近2月體重下降16%（超過正常體重的10%即為重度營養(yǎng)不良風(fēng)險），BMI低于正常，血清白蛋白降低，血紅蛋白減少（提示缺鐵性貧血），存在嚴重的營養(yǎng)風(fēng)險?；熕幬铮ㄓ绕涫琼樸K）會進一步抑制食欲、加重惡心嘔吐，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足與消耗增加的惡性循環(huán)。2.癥狀管理：吞咽困難是食管癌的核心癥狀，患者目前雖經(jīng)化療腫瘤可能有所縮小，但黏膜水腫、潰瘍?nèi)源嬖?，進食時疼痛明顯；反酸、燒心提示胃食管反流，可能與食管下括約肌功能障礙、腫瘤占位導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流有關(guān)；化療后出現(xiàn)的惡心、食欲差屬于常見胃腸道反應(yīng)，需評估惡心的頻率、程度及與進食的關(guān)系。生理評估3.化療副作用：患者已完成第1周期化療，需重點關(guān)注骨髓抑制（化療后7-14天為骨髓抑制高峰期）、肝腎功能損傷、靜脈炎等。目前血常規(guī)示白細胞4.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞2.8×10?/L（正常2-7×10?/L），血小板120×10?/L（正常100-300×10?/L），暫未出現(xiàn)明顯骨髓抑制；肝腎功能指標正常；化療藥物經(jīng)外周靜脈輸注，穿刺部位無紅腫、疼痛，靜脈炎評分0分（無異常）。生理評估患者為退休教師，性格內(nèi)向，病前生活規(guī)律，家庭關(guān)系和睦（配偶健在，子女均在本地工作）。確診癌癥后，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，查房時多次詢問：“這病能治好嗎？化療太遭罪，不想繼續(xù)了怎么辦？”夜間睡眠差與心理壓力密切相關(guān)。配偶雖盡力照顧，但對化療知識了解有限，也存在“化療會把人打垮”的擔(dān)憂，家庭支持系統(tǒng)需進一步強化。心理評估患者家庭經(jīng)濟狀況中等，醫(yī)保覆蓋基本醫(yī)療費用，化療費用可承擔(dān)；子女工作較忙，主要由配偶陪伴，但缺乏照護經(jīng)驗（如不知如何準備適合的飲食、如何觀察化療反應(yīng)）；社區(qū)未提供針對性的腫瘤患者照護服務(wù)，出院后照護可能存在缺口。社會支持系統(tǒng)護理診斷05護理診斷基于上述評估，患者目前存在以下主要護理診斷：1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與吞咽困難致進食減少、化療引起食欲下降、腫瘤消耗增加有關(guān)（依據(jù)：體重下降16%，BMI=18.1，血清白蛋白32g/L，血紅蛋白92g/L）。2.疼痛（胸骨后痛）：與腫瘤侵犯食管黏膜、化療后黏膜水腫有關(guān)（依據(jù)：患者主訴吞咽時胸骨后疼痛，NRS評分3分）。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、化療不良反應(yīng)體驗有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問治療效果，夜間睡眠差，易醒）。4.潛在并發(fā)癥：骨髓抑制、口腔黏膜炎、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹瀉）、靜脈炎：與化療藥物毒性作用有關(guān)（依據(jù)：使用紫杉醇、順鉑，屬骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)高風(fēng)險方案）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏食管癌化療相關(guān)知識（如飲食指導(dǎo)、副作用觀察、自我照護方法）（依據(jù)：患者及家屬對化療注意事項了解不足，存在“化療傷身體”的誤區(qū)）。護理目標與措施06營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：患者住院期間體重穩(wěn)定（每周下降＜0.5kg），血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥100g/L，能耐受每日500-800ml腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食。措施：1.飲食指導(dǎo)：①經(jīng)口進食：鼓勵患者少量多餐（每日6-8餐），選擇溫涼、細膩的流質(zhì)或半流質(zhì)（如蒸蛋羹、蔬菜泥、魚肉粥），避免過燙、辛辣、粗糙食物（如熱湯、辣椒、堅果）；進食時取半臥位（床頭抬高30-45），進食后保持坐位30分鐘，減少胃食管反流；②腸內(nèi)營養(yǎng)支持：若經(jīng)口進食不足（＜500ml/日），遵醫(yī)囑給予口服營養(yǎng)補充劑（如全營養(yǎng)配方粉），每次50-100ml，每日3-4次，溫度38-40℃；③靜脈營養(yǎng)：監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等指標，若持續(xù)下降（白蛋白＜30g/L），遵醫(yī)囑補充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。2.癥狀干預(yù)：針對吞咽疼痛，可在進食前含服利多卡因凝膠（0.5%），減輕黏膜刺激；反酸燒心時，營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量指導(dǎo)患者餐后2小時內(nèi)避免平臥，遵醫(yī)囑口服質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；惡心時，選擇清淡、無異味的食物（如小米粥、蘋果泥），避免空腹或過飽，必要時在化療前30分鐘使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊）預(yù)防。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進食量（包括種類、毫升數(shù)），每周測量體重2次（晨起空腹、排便后），每周復(fù)查血常規(guī)、血生化1次，動態(tài)評估營養(yǎng)狀況。疼痛（胸骨后痛）目標：患者疼痛評分≤2分，能耐受日常進食，夜間睡眠不受疼痛影響。措施：1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如布洛芬）緩解輕中度疼痛，若疼痛加重（評分＞4分），及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如加用弱阿片類藥物曲馬多）。2.非藥物干預(yù)：①分散注意力：播放患者喜歡的音樂（如經(jīng)典老歌）、陪其聊天（聊子女近況、退休前的教學(xué)趣事）；②物理緩解：用溫?zé)崦恚?0-45℃）局部熱敷胸骨前區(qū)（避開化療穿刺部位），每次15-20分鐘，每日2次；③體位調(diào)整：睡眠時取高枕臥位（枕頭高度15-20cm），減少夜間反流引起的疼痛。3.病因治療配合：密切觀察化療后腫瘤退縮情況（如2周期后復(fù)查胃鏡、CT），向患者解釋疼痛減輕可能是治療有效的信號，增強其治療信心。焦慮目標：患者焦慮情緒緩解（SAS量表評分＜50分），能主動表達需求，夜間睡眠≥5小時/日。措施：1.心理疏導(dǎo)：①建立信任關(guān)系：查房時主動拉著患者的手，耐心傾聽其擔(dān)憂（如“我怕拖累孩子”“化療太難受”），用“我理解您現(xiàn)在肯定特別辛苦”“我們一起想辦法”等共情語言回應(yīng)；②疾病認知教育：用簡單易懂的語言解釋化療的目的（縮小腫瘤、提高手術(shù)成功率）、可能的副作用（如惡心但可以用藥物控制）、治療成功案例（如“隔壁床的李叔叔做完2周期化療后，現(xiàn)在能吃軟米飯了”）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次緊張-放松各10秒），每日2次，睡前進行效果更佳。2.家庭支持強化：單獨與患者配偶溝通，告知其“您的情緒穩(wěn)定對阿姨很重要”，焦慮指導(dǎo)其多陪伴、少抱怨（如不說“您怎么又吃不下”，改說“今天試試這個藕粉，我嘗了不甜”）；鼓勵子女每天視頻通話5-10分鐘，分享孫輩的趣事，轉(zhuǎn)移患者注意力。3.環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間分貝＜40）、光線柔和（使用暖光燈），提供眼罩、耳塞等助眠物品；盡量固定責(zé)任護士，減少陌生感。潛在并發(fā)癥目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，避免嚴重不良事件（如粒細胞缺乏性發(fā)熱、消化道出血）。措施：1.骨髓抑制：①監(jiān)測：化療后第7、10、14天復(fù)查血常規(guī)，重點關(guān)注白細胞（＜3.0×10?/L時通知醫(yī)生）、中性粒細胞（＜1.5×10?/L為粒細胞減少，＜0.5×10?/L為粒細胞缺乏）、血小板（＜50×10?/L時警惕出血）；②預(yù)防感染：限制探視（每日≤2人），探視者戴口罩；患者外出檢查時戴口罩，避免去人群密集處；保持口腔（飯后漱口，用軟毛牙刷）、會陰（每日清洗）清潔；③處理：白細胞＜2.0×10?/L時，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）；血小板＜20×10?/L時，輸注血小板懸液，指導(dǎo)患者避免碰撞、用力擤鼻。2.口腔黏膜炎：①預(yù)防：每日檢查口腔黏膜（重點觀察頰黏膜、舌面），用生理鹽水+碳酸氫鈉（1:1）混合液漱口（每次10-15ml，含漱3分鐘，潛在并發(fā)癥每日5-6次）；避免使用刺激性牙膏（如含薄荷、酒精）；②處理：若出現(xiàn)潰瘍（評分≥2級），局部涂抹重組人表皮生長因子凝膠，疼痛明顯時用利多卡因凝膠止痛，暫?；熁蛘{(diào)整藥物劑量。3.胃腸道反應(yīng)：①惡心嘔吐：化療前30分鐘使用止吐藥（如帕洛諾司瓊），化療后6-8小時重復(fù)給藥；指導(dǎo)患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸；嘔吐后用溫水漱口，30分鐘后少量飲水（5-10ml），無不適再逐漸增加；②腹瀉：監(jiān)測大便次數(shù)、性狀（≥4次/日或出現(xiàn)水樣便時通知醫(yī)生），避免高纖維食物（如芹菜、粗糧），遵醫(yī)囑口服蒙脫石散保護腸黏膜，嚴重時靜脈補液防止脫水。4.靜脈炎：①預(yù)防：選擇粗直、彈性好的血管（避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣），化療藥物輸注前后用生理鹽水沖管；若需多次化療，建議置PICC導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管），減少外周靜脈刺激；②處理：若出現(xiàn)靜脈紅腫（沿靜脈走行），立即停止輸液，更換穿刺部位，局部用50%硫酸鎂濕敷（每次30分鐘，每日2次）或貼敷多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥），24小時內(nèi)冷敷，24小時后熱敷。目標：患者及家屬能復(fù)述化療期間飲食、用藥、副作用觀察的要點，掌握3項以上自我照護技能（如正確漱口、測量體溫）。措施：1.一對一宣教：用“講-聽-復(fù)述”模式，每次宣教時間≤15分鐘（避免信息過載）。例如：①飲食：“阿姨，您現(xiàn)在要吃溫涼的軟食，像雞蛋羹、豆腐腦都可以，別吃熱湯和硬的東西，對嗎？”待患者復(fù)述正確后再繼續(xù)；②副作用觀察：“如果您發(fā)現(xiàn)自己發(fā)燒（體溫＞38℃）、身上有出血點（比如牙齦出血、皮下青斑），或者3天沒大便，要馬上告訴我們，記住了嗎？”2.圖文資料輔助：發(fā)放自制的《食管癌化療照護手冊》（含飲食圖譜、常見副作用應(yīng)對流程圖、聯(lián)系卡），重點部分用紅色標記（如“出現(xiàn)這些情況請立即就醫(yī)”）。3.示范操作：現(xiàn)場演示正確的漱口方法（鼓腮-含漱-吐出）、PICC導(dǎo)管的日常維護（避免提重物、保持貼膜干燥），讓家屬或患者自己操作一遍，護士在旁糾正。知識缺乏（特定的）并發(fā)癥的觀察及護理07化療并發(fā)癥的觀察是護理工作的“眼睛”，只有早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，才能將風(fēng)險降到最低。結(jié)合張某的情況，我們需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護理骨髓抑制是化療最常見的血液學(xué)毒性，尤其是紫杉醇和順鉑的聯(lián)合方案，對骨髓的抑制作用較強。張某目前化療后第5天，尚未到骨髓抑制高峰期（通常在化療后7-14天），但需提前做好預(yù)防。觀察要點包括：①每日詢問患者有無乏力、頭暈（貧血表現(xiàn)）、發(fā)熱（感染表現(xiàn)）、牙齦出血（血小板減少表現(xiàn)）；②監(jiān)測血常規(guī)的頻率需根據(jù)化療周期調(diào)整（化療后第7、10、14天必查）；③查體時注意皮膚黏膜有無蒼白、瘀點瘀斑，口腔有無血皰。護理上，除了遵醫(yī)囑使用升白、升血小板藥物外，更要做好健康指導(dǎo)，比如告訴患者“最近別去菜市場、超市這些人多的地方，出門戴口罩，回家先洗手”“用軟毛牙刷刷牙，別用力摳鼻子”。骨髓抑制：化療的“隱形殺手”惡心嘔吐、食欲差幾乎是所有化療患者的“共同記憶”，張某目前已有惡心癥狀，雖未嘔吐，但食欲明顯下降。觀察時需注意惡心的誘發(fā)因素（如聞到油味、看到肉類）、持續(xù)時間（是空腹時重還是飯后重）、是否伴隨反酸燒心。護理上，除了使用止吐藥，還可以通過調(diào)整飲食（避免油膩、腥膻食物）、環(huán)境（保持病房無異味）、情緒（多陪伴聊天分散注意力）來緩解。如果患者出現(xiàn)嘔吐，要記錄嘔吐物的顏色（是否咖啡樣，提示上消化道出血）、量（＞200ml/次需警惕脫水），并及時清理嘔吐物，更換污染的衣物，避免異味刺激加重惡心。胃腸道反應(yīng)：最讓患者“難受”的副作用口腔黏膜炎：容易被忽視的“小問題”很多患者和家屬認為“嘴里破個泡”是小事，但嚴重的口腔黏膜炎會導(dǎo)致進食困難、疼痛加劇，甚至引發(fā)感染。張某目前口腔黏膜完整，但化療藥物會破壞口腔黏膜的修復(fù)能力，尤其是順鉑，易導(dǎo)致黏膜損傷。觀察時要每天檢查口腔（包括頰黏膜、舌面、咽后壁），用手電筒照亮，仔細查看有無充血、潰瘍。護理上，除了常規(guī)的漱口，還可以讓患者多吃富含維生素B的食物（如香蕉、土豆），避免吃酸性食物（如橘子、檸檬）刺激黏膜。如果出現(xiàn)潰瘍，要指導(dǎo)患者“別用舌頭舔潰瘍面，吃飯時用健側(cè)咀嚼”，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，讓口腔黏膜有修復(fù)的時間。張某本次化療藥物通過外周靜脈輸注，雖然目前穿刺部位無異常，但反復(fù)輸注化療藥物（尤其是高滲性的順鉑）容易導(dǎo)致靜脈炎。觀察時要注意穿刺部位的皮膚顏色（是否發(fā)紅）、溫度（是否發(fā)熱）、有無條索狀硬結(jié)（摸上去像“硬筋”）。護理上，輸注化療藥物時要控制速度（紫杉醇需3小時滴完，順鉑需2小時以上），避免藥物外滲；輸注后用生理鹽水沖管（10-20ml），減少藥物殘留；如果出現(xiàn)靜脈炎，早期（24小時內(nèi)）用冷敷收縮血管，減輕腫脹，24小時后用熱敷促進血液循環(huán)，還可以用土豆片外敷（切成薄片貼在紅腫處，每30分鐘更換一次），經(jīng)濟又有效。靜脈炎：“看得見”的血管損傷健康教育08健康教育是護理工作的延伸，通過教會患者和家屬自我照護，能有效提高治療效果、減少并發(fā)癥。針對張某的情況，健康教育需貫穿化療前、中、后全程：健康教育1.心理準備：告訴患者“化療確實會有些不舒服，但我們有辦法幫您緩解，您不是一個人在戰(zhàn)斗”，介紹同病房化療反應(yīng)輕、恢復(fù)好的患者，讓其有信心。2.身體準備：指導(dǎo)患者“化療前1周開始加強營養(yǎng)，多吃雞蛋、魚肉這些高蛋白食物，把身體養(yǎng)得壯壯的，才能更好地對抗藥物副作用”；教會其自測體溫（每天早晚各1次）、數(shù)脈搏（靜息狀態(tài)下數(shù)1分鐘），記錄在本子上，方便查房時反饋。3.物品準備：準備軟毛牙刷、潤唇膏（避免口唇干裂）、寬松衣物（減少對穿刺部位的摩擦）、防滑拖鞋（防跌倒）?；熐埃合謶?，做好準備1.飲食指導(dǎo)：“化療期間，您的胃口可能不好，別強迫自己吃大魚大肉，喝些小米粥、南瓜羹，少量多次，每次吃5分飽，等惡心勁過了再吃”；“如果嘴里發(fā)苦，吃點小番茄、蘋果，別吃甜食（會更惡心）”；“每天至少喝1500ml水（包括湯、粥），幫助藥物排出，減少腎臟負擔(dān)”。2.活動與休息：“化療后2-3天可能比較累，以休息為主，但每天要下床走2-3次（每次5-10分鐘），防止血栓”；“晚上10點前上床，睡前用熱水泡泡腳（水溫40℃左右），別喝濃茶、咖啡”。3.癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)發(fā)燒（體溫＞38℃）、身上起小紅點、大便發(fā)黑（像柏油一樣），或者3天沒大便，一定要馬上告訴我們”；“惡心的時候，試試按壓內(nèi)關(guān)穴（手腕橫紋上2寸，兩根筋中間），順時針揉5分鐘，能緩解一些”。123化療中：科學(xué)照護，及時反饋1.復(fù)查計劃：“出院后2周要回來復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，記得提前1天預(yù)約號，早上別吃飯別喝水”；“2周期化療后要做胃鏡和CT評估療效，這個很重要，一定要按時做”。2.生活方式：“戒煙戒酒（如果有的話），別吃太燙的食物（超過65℃會損傷食管黏膜），吃飯細嚼慢咽，每口飯嚼20次再咽”；“保持心情開朗，