單擊此處

添加文檔標題單擊此處添加副標題匯報人：WPS添加章節(jié)標題章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言急性腦血管病，也就是常說的“腦卒中”，是我國居民致死、致殘的首要病因之一。這類疾病起病急、病情變化快，不僅會造成腦組織損傷，更可能引發(fā)肢體癱瘓、言語障礙、吞咽困難等后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團隊對病例的深入討論，能系統(tǒng)梳理患者的護理問題，優(yōu)化護理方案，提升護理質(zhì)量。今天，我們以本科室近期收治的一例急性缺血性腦卒中患者為例，展開護理查房，希望通過這次討論，為大家提供更規(guī)范、更細致的護理思路，也讓我們共同回顧和鞏固急性腦血管病的護理要點。病例介紹章節(jié)副標題03病例介紹本次查房的患者是68歲的李大爺（化名），退休工人，有長期吸煙史（每天約10支，持續(xù)40年），既往有高血壓病史10余年（最高血壓180/100mmHg），未規(guī)律服用降壓藥；糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍控制血糖，但監(jiān)測不規(guī)律。家屬主訴：患者于入院前3小時在早餐時突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，筷子掉落，說話含糊不清，口角向左側(cè)歪斜，無頭痛、嘔吐，無抽搐及意識喪失。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，途中患者癥狀未緩解，急診送入我院。入院時查體：體溫36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓175/95mmHg（右上肢）；意識清楚，精神萎靡，混合性失語（能理解簡單指令但表達困難），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；右側(cè)上肢肌力1級（不能對抗重力），下肢肌力2級（能水平移動但不能抬離床面），左側(cè)肢體肌力5級；肌張力正常，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）為8分（屬于中度神經(jīng)功能缺損）。輔助檢查：急診頭顱CT未見高密度影（排除腦出血），考慮左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)缺血；血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常；空腹血糖8.9mmol/L（偏高）；心電圖提示竇性心律，未見明顯心肌缺血。結(jié)合病史、癥狀及檢查結(jié)果，診斷為“急性缺血性腦卒中（左側(cè)大腦中動脈區(qū)）”，發(fā)病時間在4.5小時溶栓時間窗內(nèi)，經(jīng)家屬知情同意后，于入院1.5小時給予阿替普酶靜脈溶栓治療。溶栓后2小時復(fù)查神經(jīng)功能缺損評分，右側(cè)肢體肌力較前改善（上肢2級，下肢3級），未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，目前收入我科繼續(xù)治療。病例介紹護理評估章節(jié)副標題04健康史評估通過與患者家屬溝通及查閱病歷，我們了解到患者既往有“高血壓、糖尿病”雙病史，但平時對疾病重視度不足：降壓藥常漏服，認為“沒癥狀就不用吃”；血糖監(jiān)測僅在感覺不適時進行，飲食控制也不嚴格，偏好高鹽、高糖的腌制食品和甜點。此次發(fā)病前1周，患者自述“有點頭暈”，但未測血壓、未就醫(yī)，家屬也未重視。這些不健康的行為習(xí)慣，是腦卒中發(fā)生的重要誘因。身體狀況評估1.生命體征：目前血壓波動在145-160/85-95mmHg（溶栓后24小時內(nèi)血壓需控制在≤180/100mmHg），心率75-85次/分，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識狀態(tài)：始終清醒，能遵囑握手、閉眼，但言語表達仍困難，需通過點頭、手勢輔助交流。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)中樞性面舌癱（鼻唇溝淺、伸舌右偏），右側(cè)肢體肌力上肢2級、下肢3級，肌張力稍增高（約1周后可能出現(xiàn)痙攣期），腱反射活躍，右側(cè)病理征陽性。4.運動功能：右側(cè)肢體主動活動受限，不能獨立翻身、坐起，需家屬協(xié)助；左側(cè)肢體活動正常。5.吞咽功能：洼田飲水試驗評估為3級（飲水過程中出現(xiàn)嗆咳），存在誤吸風(fēng)險。6.二便情況：目前能自主排尿，但因右側(cè)肢體無力，如廁需協(xié)助；近2日未解大便（與活動減少、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)）。身體狀況評估患者平時性格開朗，退休后常與老友下棋、釣魚，此次突然發(fā)病導(dǎo)致肢體活動障礙、言語不清，情緒非常低落。查房時觀察到他頻繁皺眉，當試圖說話卻無法表達時，眼眶泛紅；家屬（老伴和兒子）表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“能不能恢復(fù)？”“會不會留后遺癥？”，經(jīng)濟上雖無壓力，但缺乏照護經(jīng)驗，對后續(xù)康復(fù)感到迷茫。心理社會評估溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT，未見出血灶；D-二聚體、纖維蛋白原等指標正常（提示無明顯出血傾向）；空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L（通過調(diào)整飲食和二甲雙胍劑量）；頸動脈超聲提示左側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊形成（狹窄率約40%），為腦卒中復(fù)發(fā)的危險因素。輔助檢查動態(tài)評估護理診斷章節(jié)副標題05護理診斷基于上述評估，結(jié)合急性腦血管病的護理常規(guī)，我們梳理出以下主要護理診斷：1.急性意識障礙的危險（與腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)功能受損有關(guān)，但目前意識清楚，需警惕病情進展）2.軀體活動障礙（與腦卒中引起的右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)）3.吞咽障礙（與中樞性舌咽神經(jīng)功能受損有關(guān)，存在誤吸風(fēng)險）4.有皮膚完整性受損的危險（與肢體活動障礙、長期臥床有關(guān)）5.潛在并發(fā)癥（顱內(nèi)壓增高、肺部感染、深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍）6.語言溝通障礙（與混合性失語有關(guān)）7.焦慮/恐懼（與突發(fā)疾病、功能障礙及預(yù)后不確定有關(guān)）8.知識缺乏（缺乏腦卒中預(yù)防、康復(fù)及用藥的相關(guān)知識）護理目標與措施章節(jié)副標題06護理目標與措施（一）急性意識障礙的危險——目標：24小時內(nèi)未發(fā)生意識障礙加重護理措施：-每1小時監(jiān)測意識狀態(tài)（通過呼喚姓名、指令動作判斷），觀察是否出現(xiàn)嗜睡、昏睡或昏迷；同時監(jiān)測瞳孔變化（大小、對光反射），若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍，立即通知醫(yī)生（警惕腦疝）。-嚴格控制血壓：溶栓后24小時內(nèi)維持收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg，避免血壓過高增加出血風(fēng)險或過低加重腦缺血。李大爺目前血壓150/90mmHg左右，暫無需調(diào)整降壓藥（平時服用氨氯地平），但需避免用力排便、情緒激動等導(dǎo)致血壓驟升的因素。-觀察有無頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓增高），若患者主訴“頭脹得厲害”或頻繁惡心，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水降顱壓。護理目標與措施（二）軀體活動障礙——目標：住院期間右側(cè)肢體肌力提高1-2級，能完成床上自主翻身護理措施：-早期康復(fù)介入：發(fā)病24小時后（生命體征平穩(wěn)）即開始康復(fù)訓(xùn)練。良肢位擺放：仰臥位時，患側(cè)肩部墊軟枕，上肢外展20-30，肘、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上；下肢膝關(guān)節(jié)下墊小軟枕（避免過伸），踝關(guān)節(jié)背屈90（防足下垂）；側(cè)臥位時，患側(cè)在上，背后墊枕支撐，下肢屈髖屈膝，健側(cè)下肢自然伸展。-被動運動：每日2-3次為患者進行右側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個關(guān)節(jié)活動10-15次，動作輕柔，避免粗暴牽拉（防關(guān)節(jié)損傷）。例如，活動肩關(guān)節(jié)時，一手固定肩部，另一手托住肘部，做前屈、后伸、外展動作，幅度以患者耐受為度。-主動訓(xùn)練：鼓勵患者用左側(cè)肢體輔助右側(cè)肢體活動，如“Bobath握手”（雙手交叉，患手拇指在上，用健側(cè)帶動患側(cè)上舉），每天3組，每組10次；病情允許時，協(xié)助坐起（從30開始，逐漸增加至90），床邊坐立訓(xùn)練（每次5-10分鐘，每日2次），預(yù)防體位性低血壓。護理目標與措施（三）吞咽障礙——目標：住院期間洼田飲水試驗評分提升至2級（無嗆咳），未發(fā)生誤吸護理措施：-吞咽功能評估：每日進行洼田飲水試驗（讓患者端坐，飲30ml溫水，觀察時間及嗆咳情況），動態(tài)監(jiān)測吞咽能力變化。-進食指導(dǎo)：選擇糊狀或半流質(zhì)食物（如稠粥、軟面條、果泥），避免稀水、干硬或松散食物（如湯、餅干、米飯）；喂食時抬高床頭30-45，頭稍前傾（防食物誤入氣管）；用小勺從健側(cè)（左側(cè)）緩慢喂食，每次量5-10ml，待患者完全吞咽后再喂下一口。-吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做空吞咽（無食物時練習(xí)吞咽動作）、舌肌訓(xùn)練（用壓舌板抵抗舌尖前伸）、冰刺激（用冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁），每日3次，每次5分鐘，促進吞咽反射恢復(fù)。護理目標與措施（四）有皮膚完整性受損的危險——目標：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理措施：-體位管理：每2小時翻身1次（使用翻身卡記錄），避免局部皮膚長期受壓；翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作（防皮膚摩擦損傷）。-皮膚觀察與清潔：每日檢查骨突處（骶尾部、髖部、踝部）皮膚顏色、溫度，若出現(xiàn)發(fā)紅，立即用軟枕懸空受壓部位；保持皮膚清潔干燥，出汗或大小便污染后及時溫水擦洗，避免潮濕刺激。-營養(yǎng)支持：保證蛋白質(zhì)攝入（如雞蛋、瘦肉、牛奶），必要時遵醫(yī)囑補充蛋白粉，增強皮膚修復(fù)能力。護理目標與措施（五）語言溝通障礙——目標：住院期間能通過簡單手勢、圖片與醫(yī)護人員、家屬有效溝通護理措施：-非語言溝通工具：制作“溝通卡片”（印有“喝水”“疼痛”“如廁”等常用語及對應(yīng)圖片），教患者用手指點卡片表達需求；鼓勵家屬多與患者交流，說話時放慢語速、吐字清晰，給予足夠反應(yīng)時間。-語言訓(xùn)練：從單字、單詞開始（如“吃”“喝”“好”），結(jié)合實物或圖片（如拿蘋果說“蘋—果”），引導(dǎo)患者復(fù)述；每天訓(xùn)練20-30分鐘，循序漸進。（六）焦慮/恐懼——目標：3日內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，能配合治療護理；家屬焦慮程度減輕護理措施：-心理支持：主動與患者交流，傾聽其感受（即使表達不清，也要耐心注視、點頭回應(yīng)），用“您別急，慢慢說”“今天肌力比昨天好了，有進步”等話語給予鼓勵；向家屬解釋病情發(fā)展規(guī)律（如腦卒中后1-3個月是康復(fù)黃金期），用成功病例增強其信心。-家庭參與：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)簡單的護理操作（如翻身、喂食），讓他們感到“能為患者做些什么”，減少無力感；安排家屬陪伴時間，讓患者感受到家人支持。護理目標與措施（七）知識缺乏——目標：出院前患者及家屬掌握腦卒中二級預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練及用藥的關(guān)鍵知識護理措施：-個性化宣教：用通俗易懂的語言講解高血壓、糖尿病與腦卒中的關(guān)系（如“血壓高就像水管壓力大，容易沖破血管；血糖高會讓血液變稠，容易堵塞血管”）；強調(diào)規(guī)律服藥的重要性（如“降壓藥不能隨便停，就像給水管裝了穩(wěn)壓器”）。-發(fā)放宣教資料：包括“低鹽低脂飲食食譜”“康復(fù)訓(xùn)練圖解”“常見藥物服用時間及注意事項”，重點內(nèi)容用熒光筆標注，方便家屬查閱。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07急性腦血管病患者因神經(jīng)功能受損、長期臥床等因素，易并發(fā)多種并發(fā)癥，需重點觀察并提前預(yù)防：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：頭痛加重（患者可能拍頭、皺眉）、頻繁嘔吐（噴射性）、意識障礙加深（從清醒到嗜睡）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、血壓升高（收縮壓＞200mmHg）、心率減慢（＜60次/分）。護理措施：抬高床頭15-30（促進靜脈回流）；避免用力排便（可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑如乳果糖）、劇烈咳嗽（指導(dǎo)深呼吸、拍背排痰）；遵醫(yī)囑使用甘露醇時，需快速靜滴（250ml在30分鐘內(nèi)滴完），并觀察尿量、腎功能（監(jiān)測血肌酐）。顱內(nèi)壓增高觀察要點：體溫升高（＞37.5℃）、咳嗽咳痰（痰量增多或變黃）、呼吸急促（＞24次/分）、肺部聽診有濕啰音。護理措施：每2小時翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊）；鼓勵患者深呼吸（用吹氣球訓(xùn)練）；吞咽障礙者避免經(jīng)口喂食時誤吸（必要時鼻飼）；保持病室空氣流通（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視人員（防交叉感染）。肺部感染觀察要點：單側(cè)下肢（多為患側(cè)）腫脹（周徑比對側(cè)大2cm以上）、皮膚發(fā)紅發(fā)熱、觸摸有壓痛；嚴重時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛（提示肺栓塞）。護理措施：早期進行下肢被動運動（踝泵運動：勾腳、伸腳，每個動作保持5秒，重復(fù)20次，每日3組）；使用抗血栓壓力帶（彈力襪）；高風(fēng)險患者遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（如那屈肝素鈣）；避免在患側(cè)下肢輸液（防靜脈損傷）。深靜脈血栓（DVT）應(yīng)激性潰瘍觀察要點：嘔血（咖啡樣液體）、黑便（柏油樣）、腹脹、食欲減退；嚴重時血壓下降（休克表現(xiàn)）。護理措施：觀察嘔吐物、大便顏色（可用隱血試驗檢測）；遵醫(yī)囑使用抑酸藥（如奧美拉唑）；出血時暫禁食，出血停止后從溫涼流質(zhì)飲食開始（如米湯）；安慰患者，避免情緒緊張（應(yīng)激會加重潰瘍）。健康教育章節(jié)副標題08健康教育是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、促進功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對李大爺及其家屬，我們制定了以下教育內(nèi)容：健康教育疾病知識教育向家屬解釋“腦卒中”的本質(zhì)是腦部血管堵塞（缺血性）或破裂（出血性），李大爺屬于缺血性，與高血壓、糖尿病、吸煙密切相關(guān)。強調(diào)“時間就是大腦”——發(fā)病后4.5小時內(nèi)溶栓能最大程度挽救腦細胞，未來若出現(xiàn)類似癥狀（如突發(fā)肢體無力、言語不清），需立即就醫(yī)，切勿拖延。降壓藥：氨氯地平需每日晨起空腹服用，即使血壓正常也不能自行停藥（隨意停藥會導(dǎo)致血壓波動，增加再發(fā)風(fēng)險）；服藥期間監(jiān)測血壓（早晚各1次），記錄在“血壓手冊”上，復(fù)診時帶給醫(yī)生看。01降糖藥：二甲雙胍需餐中或餐后服用（減少胃腸道反應(yīng)），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標：空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（如心慌、出汗時，立即吃糖果或喝糖水）。02抗血小板藥：溶栓24小時后需加用阿司匹林（100mg/日），需長期服用（除非出現(xiàn)嚴重出血），注意觀察有無牙齦出血、黑便等不良反應(yīng)。03用藥指導(dǎo)限糖：不吃甜點、含糖飲料，水果選擇低糖的（如草莓、柚子）。優(yōu)質(zhì)蛋白：適量吃魚肉、雞肉、豆制品，保證營養(yǎng)；高纖維：多吃新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（如蘋果、梨）、全谷物（如燕麥、糙米），促進胃腸蠕動（防便秘）；低脂：少吃動物油、肥肉、蛋黃，用橄欖油、菜籽油炒菜；低鹽：每日鹽攝入＜5g（約1啤酒蓋），避免咸菜、腌肉、醬油等；飲食指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)出院后需繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，重點是肢體功能和吞咽功能：-肢體訓(xùn)練：從床邊坐立、站立平衡（扶床欄）開始，逐漸過渡到行走（使用助行器）；每天訓(xùn)練3-4次，每次20-30分鐘（以不疲勞為度）；避免過度訓(xùn)練（如強行拖拽患側(cè)