醫(yī)院感染控制巡查及整改日志2024年X月X日至X月X日，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合護(hù)理部、后勤保障部組成巡查小組，對全院12個(gè)臨床科室、3個(gè)重點(diǎn)部門（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、重癥醫(yī)學(xué)科）及2個(gè)公共區(qū)域（門診候診區(qū)、住院部走廊）開展感染控制專項(xiàng)巡查。本次巡查以“流程合規(guī)性、措施有效性、風(fēng)險(xiǎn)可控性”為核心，通過現(xiàn)場觀察、臺賬查閱、設(shè)備監(jiān)測等方式，全面排查感染防控薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)將巡查發(fā)現(xiàn)的問題、整改措施及跟蹤反饋情況記錄如下。一、問題梳理與風(fēng)險(xiǎn)分析本次巡查聚焦手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物管理、消毒滅菌四大核心環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)以下需重點(diǎn)關(guān)注的問題：（一）手衛(wèi)生執(zhí)行不到位外科二病區(qū)晨間護(hù)理時(shí)段觀察發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士為3床患者處理穿刺點(diǎn)滲血后，未使用速干手消毒劑，直接為鄰床患者進(jìn)行口腔護(hù)理操作。經(jīng)抽查該科室當(dāng)日手衛(wèi)生依從率，僅為78%，低于醫(yī)院要求的95%標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019），接觸患者血液、體液后應(yīng)立即實(shí)施手衛(wèi)生，該行為可能導(dǎo)致多重耐藥菌等病原體在患者間交叉?zhèn)鞑?，尤其針對免疫力低下的術(shù)后患者，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（二）環(huán)境清潔消毒不規(guī)范1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）隔離病房：終末消毒后，物體表面采樣檢測顯示，床欄、心電監(jiān)護(hù)儀按鈕處菌落數(shù)分別為15CFU/cm2、22CFU/cm2，超出《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB____-2012）中Ⅰ類環(huán)境≤5CFU/cm2的要求。追溯發(fā)現(xiàn)，保潔人員未嚴(yán)格按照“由上至下、由潔到污”的順序清潔，且消毒濕巾未做到一床一換，導(dǎo)致污染擴(kuò)散。2.門診輸液室：座椅縫隙內(nèi)殘留食物殘?jiān)?，垃圾桶未加蓋，存在微生物滋生及蟲媒傳播風(fēng)險(xiǎn)，不符合公共場所清潔消毒要求。（三）醫(yī)療廢物管理疏漏呼吸內(nèi)科護(hù)士站醫(yī)療廢物暫存桶內(nèi)，銳器盒與感染性廢物袋混放，部分使用后的棉簽（疑似沾染痰液）未投入專用感染性廢物袋，而是丟棄在生活垃圾筐中。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分類收集，該行為不僅違反法規(guī)要求，還可能造成職業(yè)暴露（如保潔人員分揀時(shí)被銳器刺傷）及環(huán)境污染。（四）消毒滅菌質(zhì)量隱患消毒供應(yīng)中心滅菌間抽查3個(gè)骨科器械滅菌包，發(fā)現(xiàn)其中1個(gè)包外化學(xué)指示卡變色不均勻，包內(nèi)器械表面有潮濕痕跡（濕包）。經(jīng)追溯滅菌過程，發(fā)現(xiàn)滅菌器裝載過滿（器械包堆疊高度超過滅菌器腔體高度的2/3），導(dǎo)致蒸汽穿透不足。濕包會使滅菌效果失效，且可能加速器械銹蝕，增加患者術(shù)后感染（如手術(shù)部位感染）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。二、整改措施與落實(shí)情況針對上述問題，巡查小組聯(lián)合相關(guān)科室制定“一問題一方案”，明確責(zé)任人和整改時(shí)限：（一）手衛(wèi)生專項(xiàng)提升1.外科二病區(qū)組織全體醫(yī)護(hù)人員重新學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，重點(diǎn)強(qiáng)化“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后）的場景應(yīng)用。2.在治療車、病房門口、護(hù)士站增設(shè)速干手消毒劑，制作“手衛(wèi)生時(shí)機(jī)”可視化流程圖張貼于科室醒目位置。3.感控督導(dǎo)員每日隨機(jī)抽查20人次手衛(wèi)生執(zhí)行情況，連續(xù)跟蹤5日，數(shù)據(jù)納入科室績效考核。（二）環(huán)境清潔標(biāo)準(zhǔn)化管理1.ICU：優(yōu)化清潔流程，保潔人員崗前接受“分區(qū)清潔、工具專用、消毒規(guī)范”培訓(xùn)，配備不同顏色的清潔布（紅色：污染區(qū)，藍(lán)色：半污染區(qū)，綠色：清潔區(qū)），并在每個(gè)病房放置專用消毒濕巾盒，標(biāo)注“一床一換”。2.門診公共區(qū)域：后勤保障部聯(lián)合護(hù)理部修訂《門診公共區(qū)域清潔消毒制度》，明確輸液室座椅每日消毒2次（上午、下午各1次），垃圾桶實(shí)行“一滿即清、隨滿隨清”，并安排專人每日14:00、17:00兩次督查。（三）醫(yī)療廢物閉環(huán)管理1.呼吸內(nèi)科開展醫(yī)療廢物分類專項(xiàng)培訓(xùn)，通過案例分析（如職業(yè)暴露事件）強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員分類意識，在護(hù)士站、治療室張貼《醫(yī)療廢物分類目錄》示意圖。2.感染管理科聯(lián)合后勤保潔部，在各科室醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)安裝監(jiān)控?cái)z像頭，每日16:00由感控專員線上抽查分類情況，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋科室整改。（四）消毒滅菌質(zhì)量管控1.消毒供應(yīng)中心調(diào)整滅菌器裝載方式，要求器械包堆疊高度≤腔體高度的1/2，且同類包（如骨科器械包）集中擺放，避免遮擋蒸汽流通。2.滅菌員重新培訓(xùn)滅菌參數(shù)設(shè)置（如壓力、溫度、時(shí)間），每日滅菌前進(jìn)行空載B-D試驗(yàn)，滅菌后嚴(yán)格執(zhí)行“包外→包內(nèi)化學(xué)指示物→生物監(jiān)測”三級核查，不合格包立即召回重新處理。三、跟蹤反饋與效果驗(yàn)證整改措施落實(shí)3日后，巡查小組對重點(diǎn)問題科室及環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)查：1.外科二病區(qū)手衛(wèi)生依從率提升至92%，醫(yī)護(hù)人員反饋“可視化流程圖和督導(dǎo)抽查”有效強(qiáng)化了操作習(xí)慣。2.ICU隔離病房物體表面菌落數(shù)復(fù)查結(jié)果為床欄3CFU/cm2、監(jiān)護(hù)儀按鈕5CFU/cm2，符合Ⅰ類環(huán)境要求；門診輸液室座椅縫隙無殘留，垃圾桶加蓋率100%。3.呼吸內(nèi)科醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確率由75%提升至98%，保潔人員分揀時(shí)未再發(fā)現(xiàn)混放情況。4.消毒供應(yīng)中心滅菌包濕包率從整改前的5%降至0，連續(xù)3日生物監(jiān)測結(jié)果均為陰性，滅菌質(zhì)量穩(wěn)定。四、總結(jié)與下一步計(jì)劃本次巡查暴露了手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物管理及消毒滅菌環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)漏洞，通過“問題定位-根源分析-精準(zhǔn)整改-跟蹤驗(yàn)證”的閉環(huán)管理，多數(shù)問題得到有效解決，但仍需關(guān)注：①新入職醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識薄弱；②部分老舊病房消毒設(shè)備（如紫外線燈）老化。下一步，感染管理科將：1.開展“新員工感染防控周訓(xùn)”，將手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類作為崗前考核重點(diǎn)。2.聯(lián)合設(shè)備科對全院消毒設(shè)備進(jìn)行普