2025臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》模擬題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、病史采集患者，男，68歲，退休工人。因“反復咳嗽、咳痰伴氣喘10余年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，有時伴喘息，春秋季加重，曾于多家醫(yī)院診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”，口服“氨茶堿、布洛芬”等藥物治療后癥狀可緩解。近3天來受涼后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黃綠色，伴發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，喘息明顯，活動后氣短加重。無胸悶、胸痛，無嘔血、黑便。吸煙40年，約20支/日，已戒煙5年。飲酒史少量。否認高血壓、糖尿病史。否認近期外出史及接觸呼吸道感染患者。請根據(jù)上述信息，按標準問診要求，完成病史采集。二、體格檢查患者，女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1個月”來診。體格檢查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神稍緊張，心肺聽診無異常。腹部平坦，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩擊痛。四肢活動自如，無水腫。請根據(jù)上述信息，完成對患者全身重點的體格檢查。三、基本操作技能1.無菌操作練習：請演示青霉素皮試的全過程，包括準備、操作步驟和注意事項的說明。2.基本急救技術：請演示成人心肺復蘇（CPR）的胸外按壓步驟，并說明按壓頻率和深度。四、病例分析患者，男，50歲，農民。因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，呈持續(xù)性，向右肩背部放射，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39.2℃，皮膚、鞏膜黃染。無惡心、嘔吐。否認長期服藥史，否認輸血史。查體：T39.0℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚、鞏膜深度黃染，右肩背部有壓痛。心肺聽診無異常。腹平軟，右上腹壓痛(+)，肌緊張(+)，反跳痛(+)，肝區(qū)叩擊痛(+)，Murphy征(+)，腸鳴音正常。實驗室檢查：WBC15.8×10^9/L，N0.85，總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素45μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L。請根據(jù)上述病例信息，進行分析，包括：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)。2.需要進一步檢查的項目（至少列舉3項）。3.主要的治療原則。試卷答案一、病史采集1.現(xiàn)病史：*起病情況：患者何時、何地、何種情況下出現(xiàn)癥狀（受涼后）。*主要癥狀特點：咳嗽（性質、頻率）、咳痰（量、顏色、性狀）、氣喘（程度、誘因）、發(fā)熱（程度、時間、伴隨癥狀）。*病情發(fā)展演變：癥狀加重過程，持續(xù)時間。*伴隨癥狀：是否有胸悶、胸痛、嘔血、黑便等。*診療經(jīng)過：過去診斷、治療措施及效果。*一般情況：飲食、睡眠、二便、體重變化。2.既往史：是否有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。是否做過手術、輸血。3.個人史：*生活習慣：吸煙（年限、數(shù)量、是否已戒）、飲酒（量、種類）。*職業(yè)：退休工人。*環(huán)境：是否接觸粉塵、煙霧等。4.婚姻史、家族史：(本次采集重點不在這兩項，但需了解有無詢問)解析：病史采集需圍繞患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療全過程以及與疾病相關的基礎信息進行?，F(xiàn)病史是核心，需詳細詢問起病情況、主要癥狀的詳細特點（部位、性質、程度、持續(xù)時間、誘因、加重緩解因素、伴隨癥狀）、病情變化、診療經(jīng)過。既往史了解有無影響本次疾病的慢性基礎病。個人史中，吸煙史是呼吸系統(tǒng)疾病的重要危險因素，需詳細詢問。其他個人史、婚姻史、家族史根據(jù)病情需要可適當詢問。采集時注意邏輯清晰，突出重點，語言通俗易懂。二、體格檢查1.一般狀態(tài)：神志清楚，精神稍緊張（與血壓升高有關）。2.生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP160/100mmHg（明確高血壓診斷）。3.胸部：視診：呼吸運動對稱。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。4.腹部：視診：腹部平坦，無胃腸型、蠕動波，無腹壁靜脈曲張。聽診：腸鳴音正常。叩診：肝濁音界正常，腎區(qū)無叩擊痛。觸診：全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。5.四肢：雙下肢無水腫。解析：體格檢查應系統(tǒng)進行，先一般狀態(tài)，后生命體征。重點檢查與主訴相關的系統(tǒng)，本例為高血壓，故重點檢查心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。生命體征是必須檢查的項目。胸部檢查關注呼吸音有無異常。腹部檢查需全面，注意有無壓痛、反跳痛、包塊，肝脾有無腫大。四肢檢查關注有無水腫，這是高血壓常見的并發(fā)癥。檢查手法要規(guī)范，順序要合理，注意與患者溝通。三、基本操作技能1.無菌操作練習（青霉素皮試）：*準備：核對醫(yī)囑，檢查藥品有效期、批號、性狀；準備用物（青霉素皮試液、注射器、針頭、無菌棉簽、75%酒精、彎盤、醫(yī)囑卡、患者信息標識）；洗手，戴口罩。*操作：*核對患者信息。*選擇注射部位（前臂內側）。*用75%酒精棉簽消毒皮膚，待干。*用注射器抽取皮試液（根據(jù)要求濃度配置）。*針尖與皮膚呈5°-10°角，刺入皮內，形成皮丘。*拔出針頭，勿按壓。*囑患者待觀察30分鐘。*注意事項：嚴格無菌操作；青霉素皮試液濃度要準確；進針角度和深度要適宜；不同藥物不可同時做皮試；對過敏體質者要特別小心；備好腎上腺素等搶救藥品。2.基本急救技術（成人心肺復蘇胸外按壓）：*準備：判斷環(huán)境安全；呼叫他人協(xié)助；評估患者反應；打開氣道（仰頭抬頦法）。*按壓位置：胸骨下半部，雙乳頭連線中點。*按壓手法：雙手交疊，掌根置于按壓點，另一只手扣在手上，手指抬起或交叉相握置于胸前。*按壓頻率：100-120次/分。*按壓深度：至少5厘米，但不超過6厘米。*按壓與通氣比例：30次按壓后，開放氣道，行人工呼吸2次（如果受過培訓且愿意）。*注意事項：按壓時保證胸廓完全回彈；盡量減少中斷；確保按壓位置準確。解析：基本操作技能考察的是考生對規(guī)范操作的掌握和執(zhí)行能力。青霉素皮試是常見的過敏試驗，操作要點在于無菌、準確配置濃度、正確注射手法和注意事項。心肺復蘇是重要的急救技能，胸外按壓是核心環(huán)節(jié)，要求掌握正確按壓位置、手法、頻率和深度，以及與其他環(huán)節(jié)（如氣道開放、通氣）的配合。操作時需心算節(jié)奏，動作到位，體現(xiàn)規(guī)范性和熟練度。四、病例分析1.最可能的診斷及診斷依據(jù)：*診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。*診斷依據(jù)：*癥狀：突發(fā)性右上腹痛（劇烈、持續(xù)性）、寒戰(zhàn)、高熱（39.2℃）、黃疸（進行性加深），符合Charcot三聯(lián)征。*體征：神志清楚，急性病容，皮膚、鞏膜深度黃染。右上腹壓痛(+)、肌緊張(+)、反跳痛(+)，肝區(qū)叩擊痛(+)，Murphy征(+)，提示肝膽系統(tǒng)炎癥和腹膜刺激征。*實驗室檢查：WBC升高（提示感染）、中性粒細胞比例升高（提示化膿性感染）、總膽紅素和直接膽紅素升高（提示膽紅素血癥，膽道梗阻）、ALT、AST升高（提示肝細胞損傷）。2.需要進一步檢查的項目：*肝功能全項：更全面評估肝細胞損傷和膽汁淤積情況。*血常規(guī)：進一步了解感染程度和白細胞分類。*血電解質、腎功能：了解有無脫水、酸堿平衡紊亂及腎功能影響。*腹部B超：可顯示膽管擴張、結石、膽囊增大、壁厚等情況，是診斷膽道疾病的首選無創(chuàng)檢查。*腹部CT（增強）：對比B超，可更清晰顯示膽管擴張程度、結石位置和性質、肝膽管結構及周圍情況，有助于確診和鑒別診斷。3.主要的治療原則：*緊急手術解除膽道梗阻并引流（手術是關鍵）：如緊急膽囊切除術+膽總管探查引流術，或根據(jù)情況行膽道引流術。*抗感染治療：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用敏感抗生素，或根據(jù)臨床經(jīng)驗選用強效廣譜抗生素。*支持治療：補液抗休克、保肝、糾正電解質紊亂等。*對癥治療：解熱、止痛等。解析：病例分析考察考生的臨床思維能力。根據(jù)患者典型的Charcot三聯(lián)征癥狀、具