會計實操文庫1/1意外傷害保險理賠情況說明致[保險公司理賠部門/公司人力資源部（團體險場景）/家庭內(nèi)部理賠溝通小組/相關證明需求單位等]：現(xiàn)就本人[投保人/被保險人姓名，如為受益人需注明“受益人XXX（與被保險人關系：XXX）”]（身份證號：XXXXXX）投保的意外傷害保險（保單號：XXXXXX），于[出險日期，如“XXXX年XX月XX日”]發(fā)生意外事故后的理賠相關情況，從投保與被保險人基礎信息、事故經(jīng)過、醫(yī)療救治、理賠申請及處理進展等方面進行詳細說明，確保信息真實準確，推動理賠流程順利推進。一、投保與被保險人基礎信息（一）保險單核心信息項目內(nèi)容保單編號XXXXXX（保險公司出具的唯一保單標識，需準確填寫，可從保單或電子保單中查詢）保險公司名稱[如“XX人壽保險股份有限公司”“XX財產(chǎn)保險股份有限公司”，需填寫全稱]保險產(chǎn)品名稱[如“XX個人意外傷害保險（2023版）”“XX團體意外傷害保險”，與保單一致]投保日期XXXX年XX月XX日（保單生效起始日期，非繳費日期）保險期間[如“XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日”“1年（自生效日起算）”，明確保障期限]保險金額意外傷害身故/傷殘保額XX萬元，意外傷害醫(yī)療保額XX萬元，住院津貼XX元/天（分項列明核心保額）投保類型[□個人投?！鯃F體投保（投保單位：[單位全稱，如“XX公司”]）]保費繳納情況[□已繳清當期保費（繳費日期：XXXX年XX月XX日）□保費在保期內(nèi)自動續(xù)保中]（二）被保險人與受益人信息項目被保險人信息（如投保人與被保險人為同一人，可直接填寫；非同一人需分別列明）受益人信息（如有指定受益人，需詳細填寫；未指定則為法定受益人）姓名[被保險人姓名，與身份證、保單一致][指定受益人姓名，如“張三（與被保險人關系：配偶）”；法定受益人需注明“法定（父母/配偶/子女）”]身份證號碼XXXXXX（完整填寫，確保與身份證件、保單信息一致）XXXXXX（指定受益人需填寫身份證號；法定受益人可暫列關系，理賠時補充證件信息）聯(lián)系電話XXXXXX（常用手機號碼，便于保險公司溝通理賠事宜）XXXXXX（指定受益人聯(lián)系電話；法定受益人需提供主要聯(lián)系人電話）戶籍地址[與身份證一致的戶籍地址，如“XX省XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)XX號樓”][指定受益人戶籍地址；法定受益人可暫列主要受益人地址]與投保人關系[如“本人”“配偶”“子女”“父母”“員工（團體險場景）”，與保單登記一致][與被保險人關系，如“配偶”“子女”“父母”，需符合保險法規(guī)定的受益資格]二、意外事故發(fā)生經(jīng)過（一）事故基本信息項目內(nèi)容出險日期XXXX年XX月XX日（精確到日，如需精確時間可補充“XX時XX分”）出險地點[詳細地點，如“XX省XX市XX區(qū)XX路XX號XX商場停車場”“XX公司XX車間操作工位”“自家住宅XX臥室”]事故類型[如“意外摔倒”“機械傷害”“交通事故（非本人主要責任）”“高空墜落”“燙傷”“動物咬傷”，需明確具體意外情形]事故在場人員[如“無（獨自出險）”“在場人員：XXX（聯(lián)系電話：XXXXXX，與被保險人關系：同事/家人）”，在場人員可作為事故見證人]事故報告情況[如“已報警（警方出具《接警證明》，編號：XXXXXX）”“已向工作單位安全部門報備（報備記錄編號：XXXXXX）”“未報警（說明原因，如‘輕微事故，雙方協(xié)商處理’）”]（二）事故詳細經(jīng)過需客觀、完整描述事故發(fā)生的時間、地點、原因、過程及結(jié)果，避免主觀判斷，重點說明“意外性”（非故意、非疾病導致），示例如下：“XXXX年XX月XX日18時30分左右，被保險人XXX下班后前往XX商場（地址：XX市XX區(qū)XX路XX號）購物，行至商場地下停車場入口臺階處時，因當日降雨臺階濕滑（無防滑警示標識），不慎腳下打滑向后摔倒，導致右側(cè)臀部及腰部撞擊臺階邊緣。在場人員XX（商場保安，聯(lián)系電話：XXXXXX）發(fā)現(xiàn)后立即上前協(xié)助，被保險人嘗試站立時感到腰部劇烈疼痛，無法正常行走。隨后，XX撥打120急救電話，被保險人于19時10分被送往XX醫(yī)院急診救治。事故發(fā)生時，被保險人無飲酒、無故意行為，事故原因系地面濕滑導致的意外摔倒，非自身疾病或故意造成?！保ㄈ┦鹿首C明材料為佐證事故真實性，需列明已準備或獲取的事故證明材料，示例如下：警方出具的《接警證明》《事故認定書》（如交通事故、治安案件類意外，需提供原件或復印件，編號：XXXXXX）；工作單位出具的《事故情況說明》（團體險場景，如工傷類意外，需加蓋單位公章，說明事故發(fā)生在工作時間/工作場所，編號：XXXXXX）；商場/物業(yè)等場所出具的《事故經(jīng)過證明》（如公共場所發(fā)生的意外，需注明場所責任及處理情況，詳見附件1）；在場見證人的《證人證言》（需見證人簽字、按手印，注明聯(lián)系方式及身份證號，詳見附件2）；事故現(xiàn)場照片/視頻（如手機拍攝的現(xiàn)場地面情況、受傷部位照片、監(jiān)控錄像截圖，需標注拍攝時間，詳見附件3）。三、醫(yī)療救治與費用支出情況（一）醫(yī)療救治基本信息項目內(nèi)容就診醫(yī)院名稱[如“XX市第一人民醫(yī)院（三級甲等）”“XX區(qū)中心醫(yī)院（二級醫(yī)院）”，需為保險公司認可的定點醫(yī)院或公立醫(yī)院]就診日期首次就診：XXXX年XX月XX日（急診）；后續(xù)復診：XXXX年XX月XX日、XXXX年XX月XX日（列明關鍵就診時間）診斷結(jié)果[醫(yī)院出具的正式診斷證明內(nèi)容，如“1.腰4椎體壓縮性骨折；2.右側(cè)臀部軟組織挫傷；3.腰椎退行性改變（非意外導致，需注明）”，需區(qū)分“意外直接導致的傷害”與“原有基礎疾病”]治療方式[如“1.急診對癥治療（止痛、消腫）；2.住院保守治療（臥床休息、藥物理療，住院天數(shù)：XX天）；3.門診康復治療（每周2次，共XX次）；4.手術(shù)治療（如‘腰4椎體骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)’）”]治療現(xiàn)狀[如“已出院，處于居家康復階段（需定期復診）”“仍在住院治療（預計出院時間：XXXX年XX月XX日）”“治療已結(jié)束，遺留XX功能障礙（需醫(yī)院出具傷殘鑒定建議）”]（二）醫(yī)療費用支出明細需按“意外傷害醫(yī)療”“住院津貼”等保險責任分項列明費用，區(qū)分“醫(yī)保報銷部分”與“個人自付部分”，并附費用憑證，示例如下：費用類別金額（元）支出時間費用說明（含支付方式、是否醫(yī)保報銷）對應憑證（附件編號）急診費用XXXXXX年XX月XX日包括急診掛號費（XX元）、CT檢查費（XX元）、急診藥品費（XX元），個人現(xiàn)金支付，未醫(yī)保報銷（急診未刷醫(yī)保卡）附件4（急診發(fā)票、費用清單）住院費用XXXXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日住院總費用XX元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌報銷XX元，個人自付XX元（含住院床位費、護理費、藥品費、手術(shù)費（如有）），個人通過銀行卡支付附件5（住院發(fā)票、費用清單、醫(yī)保結(jié)算單）門診康復費用XXXXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日共XX次門診康復治療，每次XX元，個人自付XX元（醫(yī)保報銷XX元），通過支付寶支付附件6（門診發(fā)票、治療記錄）輔助器具費用XXXXXX年XX月XX日因腰部骨折購買醫(yī)用腰圍（XX元）、助行器（XX元），個人自付，無醫(yī)保報銷（屬意外傷害必要輔助器具）附件7（購買發(fā)票、醫(yī)院建議證明）住院津貼（待理賠）XX（XX元/天×XX天）-保險條款約定住院津貼XX元/天，實際住院XX天，預計可理賠金額XX元（需扣除免賠天數(shù)，如條款約定“免賠3天”則按XX-3天計算）附件5（住院病歷首頁，證明住院天數(shù)）合計（個人自付）XX-扣除醫(yī)保報銷后，個人累計自付醫(yī)療費用XX元，住院津貼待理賠XX元-（三）醫(yī)療證明材料需提供醫(yī)院出具的正式醫(yī)療文書，作為理賠依據(jù)，示例如下：急診病歷、門診病歷（含每次就診的主訴、檢查、診斷、治療建議，需醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章）；住院病歷（含住院首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、手術(shù)記錄（如有）、檢查報告（CT/MRI/超聲等），需醫(yī)院病案室蓋章）；診斷證明（需明確“意外導致的傷害診斷”“治療方式”“住院天數(shù)”“是否需要傷殘鑒定”，醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章，詳見附件8）；醫(yī)療費用發(fā)票（原件或電子發(fā)票打印件，需加蓋醫(yī)院收費章，注明“自費”或“醫(yī)保已報銷”）；費用清單（急診、住院、門診費用清單，需與發(fā)票金額一致，注明藥品/項目名稱、數(shù)量、單價）；醫(yī)保結(jié)算單（如有醫(yī)保報銷，需提供當?shù)蒯t(yī)保部門出具的費用結(jié)算單，注明報銷金額與自付金額）。四、理賠申請與保險公司處理進展（一）理賠申請情況項目內(nèi)容申請時間XXXX年XX月XX日（向保險公司提交理賠申請的日期，可線上申請或線下提交）申請方式[□線上申請（通過保險公司APP/微信公眾號，申請編號：XXXXXX）□線下申請（前往保險公司XX分支機構(gòu)柜臺提交，接收人：XXX，聯(lián)系方式：XXXXXX）]申請理賠項目[□意外傷害醫(yī)療保險金□意外傷害住院津貼□意外傷害傷殘保險金（需附傷殘鑒定報告）□意外傷害身故保險金（需附死亡證明、戶籍注銷證明等，特殊場景）]提交材料清單1.理賠申請書（線上申請無需紙質(zhì)，線下需填寫并簽字）；2.被保險人身份證復印件；3.銀行卡復印件（被保險人本人銀行卡，用于接收理賠款）；4.事故證明材料（如警方證明、證人證言）；5.醫(yī)療證明材料（如病歷、診斷證明、發(fā)票、清單）；6.傷殘鑒定報告（申請傷殘保險金需提供，由保險公司認可的鑒定機構(gòu)出具）材料補充情況[□已一次性提交完整材料，無補充□保險公司于XXXX年XX月XX日要求補充XX材料（如“醫(yī)保結(jié)算單復印件”“事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像”），已在XXXX年XX月XX日補充提交]（二）保險公司處理進展需根據(jù)保險公司反饋如實說明，包括“受理狀態(tài)”“審核意見”“理賠金額核定”“賠付時間”等，示例如下：受理階段：保險公司于XXXX年XX月XX日收到理賠申請材料，出具《理賠申請受理通知書》（編號：XXXXXX），告知“材料已受理，進入審核階段，預計XX個工作日內(nèi)完成審核”（詳見附件9）；審核階段：XXXX年XX月XX日，保險公司理賠專員（姓名：XXX，電話：XXXXXX）聯(lián)系本人，核實事故細節(jié)（如“確認事故是否為意外、醫(yī)療費用是否為意外導致”），并告知“目前審核無異議，待醫(yī)療費用核算完成后出具理賠意見”；核定階段：XXXX年XX月XX日，保險公司出具《理賠核定通知書》（編號：XXXXXX），核定結(jié)果如下：-意外傷害醫(yī)療保險金：核定賠付XX元（個人自付醫(yī)療費用XX元，扣除條款約定免賠額XX元后，按XX%賠付比例計算）；-住院津貼：核定賠付XX元（住院XX天，扣除免賠3天，按XX元/天計算）；-合計賠付金額：XX元（詳見附件10）；賠付階段：保險公司告知“理賠款將于XXXX年XX月XX日前支付至被保險人指定銀行卡（卡號：XXXXXX）”，目前尚未收到款項，已聯(lián)系理賠專員確認“因銀行系統(tǒng)延遲，預計延遲1-2個工作日到賬”。（三）存在的問題與溝通協(xié)調(diào)（如有）如理賠過程中出現(xiàn)“材料補充爭議”“賠付金額異議”“審核延遲”等問題，需說明情況及應對措施，示例如下：問題描述：保險公司以“‘腰椎退行性改變’屬于基礎疾病，需扣除部分醫(yī)療費用”為由，初步核定意外傷害醫(yī)療保險金僅賠付XX元（本人主張應全額賠付意外導致的骨折治療費用，基礎疾病未產(chǎn)生額外費用）；協(xié)調(diào)措施：本人已向保險公司提交《醫(yī)療費用區(qū)分說明》（附醫(yī)院出具的“骨折治療與基礎疾病費用區(qū)分證明”，詳見附件11），說明“腰椎退行性改變未進行治療，本次醫(yī)療費用均為骨折相關支出”；并與理賠專員溝通，要求重新核定，目前保險公司已受理復核申請，預計XXXX年XX月XX日前出具復核結(jié)果；后續(xù)計劃：若復核結(jié)果仍存在異議，將依據(jù)《保險法》相關規(guī)定，向保險公司投訴部門（電話：XXXXXX）提交書面異議申請，或向當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會申請調(diào)解，維護合法權(quán)益。五、傷殘鑒定情況（如涉及傷殘保險金）若被保險人因意外導致身體傷殘，需補充傷殘鑒定相關信息，示例如下：項目內(nèi)容鑒定申請時間XXXX年XX月XX日（向保險公司申請傷殘鑒定的時間，需在治療結(jié)束、傷情穩(wěn)定后）鑒定機構(gòu)[如“XX司法鑒定中心（保險公司指定機構(gòu)，資質(zhì)證號：XXXXXX）”“XX醫(yī)院司法鑒定所（雙方協(xié)商選定）”]鑒定時間XXXX年XX月XX日（實際進行傷殘鑒定的日期）鑒定依據(jù)[如“《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）”，需與保險條款約定一致]鑒定結(jié)果[如“被保險人腰4椎體壓縮性骨折，構(gòu)成《人身保險傷殘評定標準》中的X級傷殘（對應保險條款約定的傷殘等級）”，需