會計實操文庫1/1文書模板-轉(zhuǎn)診申請書尊敬的[當(dāng)前就診醫(yī)院名稱，如：XX市第一人民醫(yī)院]醫(yī)務(wù)科/[主治醫(yī)生姓名及職稱，如：李XX主任醫(yī)師]：您好！申請人[申請人姓名]，系患者[患者姓名]的[親屬關(guān)系，如：配偶/子女/本人（患者本人申請時填寫）]，身份證號碼：[申請人身份證號碼]，聯(lián)系電話：[申請人手機號碼]?；颊遊患者姓名]，性別[男/女]，出生于[患者出生日期]，身份證號碼：[患者身份證號碼]，現(xiàn)住地址：[患者居住地址]，于[入院/就診日期，如：2025年11月1日]因[初步診斷病癥，如：“突發(fā)性腦梗塞”“罕見型血液疾病”]在貴院[當(dāng)前就診科室，如：神經(jīng)內(nèi)科/血液科]就診（住院號/門診號：[具體編號]）?，F(xiàn)因患者病情需要，特向貴院申請轉(zhuǎn)診至[擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱，如：XX省人民醫(yī)院/北京協(xié)和醫(yī)院]的[擬轉(zhuǎn)診科室，如：神經(jīng)外科/血液內(nèi)科]進一步診治，具體情況說明如下，懇請予以批準(zhǔn)。一、患者當(dāng)前就診情況與病情現(xiàn)狀就診經(jīng)歷與初步診斷：患者于[發(fā)病日期，如：2025年10月30日]出現(xiàn)[具體癥狀，如：“左側(cè)肢體麻木無力、言語不清”“持續(xù)發(fā)熱伴血小板減少”]，遂前往貴院就診。經(jīng)[檢查項目，如：“頭顱CT/MRI檢查、血常規(guī)+骨髓穿刺檢查”]后，初步診斷為[詳細診斷結(jié)果，如：“急性缺血性腦卒中（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）、伴中度腦水腫”“再生障礙性貧血（重型），合并肺部感染”]。當(dāng)前治療方案與效果：入院/就診后，貴院主治醫(yī)生[醫(yī)生姓名]為患者制定了[治療方案，如：“靜脈溶栓治療（rtPA）+脫水降顱壓（甘露醇）+抗血小板聚集（阿司匹林）”“抗感染治療（美羅培南）+成分輸血（血小板）+免疫抑制治療（環(huán)孢素）”]。截至申請日，患者治療已持續(xù)[時長，如：72小時/5天]，當(dāng)前病情表現(xiàn)為[治療效果與現(xiàn)狀，如：“左側(cè)肢體肌力無明顯改善，仍存在言語障礙，復(fù)查頭顱MRI提示腦組織缺血灶無縮小”“發(fā)熱癥狀緩解，但血小板計數(shù)持續(xù)低于20×10?/L，骨髓造血功能未恢復(fù)，感染風(fēng)險仍高”]，現(xiàn)有治療方案未能達到預(yù)期療效，或病情存在進一步復(fù)雜風(fēng)險。二、申請轉(zhuǎn)診的核心理由醫(yī)療資源與技術(shù)需求匹配：患者當(dāng)前病情涉及[復(fù)雜病癥/治療需求，如：“腦血管介入手術(shù)（取栓）的精準(zhǔn)評估與操作”“異基因造血干細胞移植的術(shù)前配型與圍手術(shù)期管理”]，而貴院當(dāng)前[說明貴院局限性，如：“暫未開展神經(jīng)介入取栓技術(shù)，缺乏相關(guān)專科設(shè)備（如DSA血管造影機）”“造血干細胞移植中心尚未建成，無法提供移植相關(guān)治療”]。擬轉(zhuǎn)診的[擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院名稱]是[醫(yī)院等級/專科優(yōu)勢，如：“國家衛(wèi)健委直屬三級甲等醫(yī)院，神經(jīng)外科為國家級臨床重點專科，年開展腦血管介入手術(shù)超2000例”“國內(nèi)頂尖的血液病診療中心，具備完善的造血干細胞移植體系，移植成功率達85%以上”]，其醫(yī)療團隊與技術(shù)設(shè)備可滿足患者進一步診治的核心需求。病情復(fù)雜性與專家診斷需求：患者病情存在[特殊情況，如：“罕見并發(fā)癥（腦卒中后并發(fā)中樞性高熱），貴院診療團隊缺乏同類病例處理經(jīng)驗”“診斷尚不明確（骨髓穿刺結(jié)果提示不典型改變），需多學(xué)科會診（MDT）進一步明確病因”]。擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的[相關(guān)科室/專家，如：“神經(jīng)重癥監(jiān)護室（NICU）團隊，在腦卒中并發(fā)癥處理領(lǐng)域有多項臨床研究成果”“血液科MDT團隊，包含血液病理、影像、免疫等多領(lǐng)域?qū)＜?，可提供精?zhǔn)診斷”]，能夠為患者提供更具針對性的診療方案，避免延誤最佳治療時機?；颊呒凹覍俚暮侠碓V求：患者及家屬在充分了解病情后，多次與貴院主治醫(yī)生溝通轉(zhuǎn)診事宜，均得到[醫(yī)生態(tài)度，如：“‘理解病情需求，認可轉(zhuǎn)診必要性’”]的反饋。為最大程度保障患者生命安全與治療效果，家屬自愿承擔(dān)轉(zhuǎn)診過程中的相關(guān)風(fēng)險（如路途顛簸、病情波動等），并已與擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院[擬轉(zhuǎn)診科室]初步溝通，對方表示[醫(yī)院反饋，如：“‘可預(yù)留床位，待轉(zhuǎn)診手續(xù)完成后接收患者’”“‘可安排專家優(yōu)先接診，縮短診斷周期’”]，具備轉(zhuǎn)診接收條件。三、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院與科室信息及轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院及科室詳情：醫(yī)院名稱：[擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院全稱，如：XX省人民醫(yī)院]醫(yī)院等級：[如：三級甲等]擬轉(zhuǎn)診科室：[如：神經(jīng)外科/血液內(nèi)科]對接醫(yī)生（如有）：[醫(yī)生姓名及職稱，如：王XX副主任醫(yī)師]醫(yī)院地址：[擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院詳細地址，如：XX省XX市XX區(qū)XX路88號]聯(lián)系電話（如有）：[醫(yī)院/科室聯(lián)系電話，如：0XXX-XXXXXXX]轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備與風(fēng)險防控：醫(yī)療資料準(zhǔn)備：已整理患者在貴院的[資料清單，如：“病歷本、檢查報告（CT/MRI/骨髓穿刺報告）、治療記錄、用藥清單”]，將隨患者一同轉(zhuǎn)診，確保擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院完整掌握病情；轉(zhuǎn)運安排：計劃通過[轉(zhuǎn)運方式，如：“醫(yī)院急救車（配備醫(yī)護人員及急救設(shè)備）/專業(yè)醫(yī)療轉(zhuǎn)運機構(gòu)”]轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運路線已規(guī)劃（[簡要說明路線，如：“從貴院出發(fā)，走XX高速直達擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院，全程約1.5小時”]），并已提前告知擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)運時間，確保銜接順暢；風(fēng)險告知與承諾：已知曉轉(zhuǎn)診過程中可能存在[潛在風(fēng)險，如：“病情突發(fā)加重、轉(zhuǎn)運途中意外”]，患者及家屬自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險，承諾遵守貴院與擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的診療規(guī)定，積極配合后續(xù)治療。四、申請訴求與承諾申請訴求：懇請貴院批準(zhǔn)患者[患者姓名]的轉(zhuǎn)診申請，協(xié)助出具《醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明》（需包含患者基本信息、初步診斷、轉(zhuǎn)診理由、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院及科室等內(nèi)容），并提供患者在院期間的完整病歷資料復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章），以便順利辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)及后續(xù)診療?；颊呒凹覍俪兄Z：如實提供患者病情信息與個人資料，不隱瞞任何病史或治療情況；按貴院要求完成轉(zhuǎn)診前的相關(guān)手續(xù)（如費用結(jié)算、資料交接等），不拖延辦理進度；轉(zhuǎn)診后及時將患者在擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的診療進展（如診斷結(jié)果、治療方案）反饋給貴院主治醫(yī)生（如有需要），配合做好病情跟蹤?；颊弋?dāng)前病情緊急，及時轉(zhuǎn)診對保障治療效果至關(guān)重要。再次懇請貴院從患者生命健康出發(fā)，批準(zhǔn)本次轉(zhuǎn)診申請！若需補充材料或進一步溝通，可