病歷管理制度實(shí)施細(xì)則一、病歷定義與分類管理本細(xì)則所指病歷為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（一）門（急）診病歷1.內(nèi)容涵蓋初診、復(fù)診病歷記錄，急診留觀記錄，各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告（含影像學(xué)膠片、病理切片等），處方箋，治療同意書，麻醉記錄（門診手術(shù)適用）及其他與診療相關(guān)的資料。2.已建立電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門（急）診病歷原則上由醫(yī)院統(tǒng)一采集、存儲(chǔ)并管理；未實(shí)現(xiàn)電子化的，由患者自行保管，但醫(yī)院需提供病歷封面及書寫規(guī)范指導(dǎo)，確保關(guān)鍵信息（如患者姓名、就診時(shí)間、主診醫(yī)師）完整。（二）住院病歷1.包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、病程記錄（含日常病程、上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、交（接）班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)、搶救記錄等）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄（含一般護(hù)理、危重患者護(hù)理、手術(shù)護(hù)理等）、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。2.住院病歷須在患者出院（含死亡）后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔；因特殊情況（如病歷存在書寫缺陷需補(bǔ)充、檢查報(bào)告未完善）無(wú)法按時(shí)歸檔的，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后可延長(zhǎng)至7個(gè)工作日，延遲原因需在歸檔系統(tǒng)中備注。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水；需復(fù)寫的資料（如體溫單）可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，采用結(jié)構(gòu)化錄入，確保內(nèi)容可追溯、不可篡改，醫(yī)師、護(hù)士等操作人員需通過(guò)身份認(rèn)證系統(tǒng)登錄，使用可靠的電子簽名，簽名數(shù)據(jù)與病歷內(nèi)容同步存儲(chǔ)。2.病歷書寫需使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；計(jì)量單位以國(guó)際單位制（SI）為準(zhǔn)，藥品名稱使用通用名或規(guī)范縮寫。（二）時(shí)效性要求1.門（急）診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間（具體到分鐘）及補(bǔ)記人。2.住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄須于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃；手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)需經(jīng)術(shù)者審核簽名；死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例討論記錄在患者死亡1周內(nèi)完成（尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)完成）。（三）簽名與審核1.病歷書寫實(shí)行三級(jí)審核制度：住院醫(yī)師完成書寫后，主治醫(yī)師于48小時(shí)內(nèi)審核并簽名；副主任及以上醫(yī)師（或科主任）對(duì)疑難、危重、死亡病例及手術(shù)病例進(jìn)行終末審核并簽名。2.電子病歷中，各級(jí)醫(yī)師審核需通過(guò)系統(tǒng)留痕，審核時(shí)間、簽名信息與病歷內(nèi)容綁定存儲(chǔ)；紙質(zhì)病歷簽名須為手寫，不得代簽、漏簽或模仿他人簽名。三、病歷歸檔與保存管理（一）歸檔流程1.住院病歷歸檔前，科室質(zhì)控員需核對(duì)病歷完整性（包括各類同意書、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等），確認(rèn)無(wú)誤后通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)提交歸檔申請(qǐng)；病案管理部門收到申請(qǐng)后2個(gè)工作日內(nèi)完成形式審核（如頁(yè)碼連續(xù)、簽名完整、無(wú)缺頁(yè)），審核通過(guò)后正式歸檔。2.門（急）診病歷中由醫(yī)院保管的部分（如電子病歷、影像膠片），需在患者就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成數(shù)據(jù)上傳及備份；紙質(zhì)門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)院需建立門診病歷號(hào)與患者信息的唯一關(guān)聯(lián)，避免因患者遺失導(dǎo)致信息斷層。（二）保存要求1.紙質(zhì)病歷保存：門（急）診病歷（含電子病歷打印件）保存期限自最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年；死亡患者病歷需單獨(dú)標(biāo)識(shí)，保存期限同住院病歷。2.電子病歷保存：需采用符合國(guó)家規(guī)定的存儲(chǔ)介質(zhì)（如磁盤陣列、云存儲(chǔ)），實(shí)行“雙備份”管理（本地備份+異地備份），備份數(shù)據(jù)每季度校驗(yàn)一次，確?？勺x可恢復(fù)；電子病歷元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建時(shí)間、修改記錄、操作日志）與病歷內(nèi)容同步保存，保存期限與病歷內(nèi)容一致。3.特殊病歷管理：涉及傳染病、精神疾病、職業(yè)病等特殊病種的病歷，需在歸檔時(shí)標(biāo)注類別，單獨(dú)存放于符合安全要求的專柜或?qū)Ｓ秒娮游募A，限制非授權(quán)人員訪問(wèn)。四、病歷借閱與復(fù)制管理（一）借閱管理1.僅限本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請(qǐng)單》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核、病案管理部門批準(zhǔn)后登記借閱。2.借閱病歷需在5個(gè)工作日內(nèi)歸還，特殊情況需延長(zhǎng)的，須重新申請(qǐng)并注明延期原因；借閱期間不得折疊、涂改、損毀病歷，不得將病歷帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦公區(qū)域（教學(xué)查房、多學(xué)科會(huì)診等需現(xiàn)場(chǎng)使用的除外）。3.司法機(jī)關(guān)因辦案需要調(diào)閱病歷的，需出具單位公函及經(jīng)辦人有效證件（如工作證、執(zhí)法證），經(jīng)醫(yī)院法務(wù)部門審核、分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，在病案管理部門指定地點(diǎn)查閱，不得復(fù)制或拍攝病歷內(nèi)容（需作為證據(jù)的，由醫(yī)院提供加蓋公章的復(fù)制件）。（二）復(fù)制管理1.申請(qǐng)主體：患者本人、代理人（需提供患者授權(quán)委托書及雙方有效身份證件）、死亡患者近親屬（需提供親屬關(guān)系證明及有效身份證件）可申請(qǐng)復(fù)制病歷。2.復(fù)制范圍：包括門（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等客觀病歷資料；病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)等主觀病歷資料不予復(fù)制。3.辦理流程：申請(qǐng)人提交有效材料后，病案管理部門在1個(gè)工作日內(nèi)審核，審核通過(guò)后于7個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)制（需掃描或打印的，按規(guī)定收取工本費(fèi)）；復(fù)制的病歷資料需加蓋醫(yī)院病歷管理專用章，標(biāo)注“復(fù)制件”及復(fù)制時(shí)間。五、病歷質(zhì)量控制（一）組織架構(gòu)醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)（由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案管理科、臨床科室負(fù)責(zé)人為成員），負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督制度執(zhí)行、分析質(zhì)量問(wèn)題并提出改進(jìn)措施；各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成），負(fù)責(zé)本科室病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控。（二）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.環(huán)節(jié)質(zhì)控：重點(diǎn)檢查入院8小時(shí)內(nèi)首次病程記錄、48小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)前討論（≥3級(jí)手術(shù)需科主任或副主任醫(yī)師主持）、術(shù)后3天內(nèi)病程記錄、病?；颊呙咳罩辽?次病程記錄、死亡病例討論等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的完成情況及書寫質(zhì)量。2.終末質(zhì)控：采用百分制評(píng)分，內(nèi)容包括：（1）完整性（20分）：缺1項(xiàng)關(guān)鍵記錄扣5分，缺非關(guān)鍵記錄扣2分；（2）及時(shí)性（20分）：未在規(guī)定時(shí)間完成的記錄每項(xiàng)扣3-5分；（3）規(guī)范性（30分）：書寫不規(guī)范（如術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤、簽名缺失）每項(xiàng)扣1-3分，邏輯矛盾（如診斷與檢查結(jié)果不符）扣5-10分；（4）合法性（30分）：缺知情同意書每項(xiàng)扣10分，同意書內(nèi)容不完整（如未注明風(fēng)險(xiǎn)、替代方案）每項(xiàng)扣5分。3.質(zhì)量分級(jí)：得分≥90分為甲級(jí)病歷，80-89分為乙級(jí)病歷，＜80分為丙級(jí)病歷。丙級(jí)病歷需在5個(gè)工作日內(nèi)整改，整改后仍不合格的，視為重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷，納入科室及個(gè)人績(jī)效考核。（三）反饋與改進(jìn)1.病案管理部門每月抽取出院病歷總數(shù)的5%（不少于50份）進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng)分，結(jié)果在院周會(huì)上通報(bào)；醫(yī)務(wù)部每季度匯總病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)，分析高頻缺陷（如知情同意書漏簽、檢查報(bào)告未粘貼），制定針對(duì)性改進(jìn)措施（如開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)、優(yōu)化電子病歷模板）。2.對(duì)連續(xù)2個(gè)月病歷甲級(jí)率＜80%的科室，由分管院長(zhǎng)約談科主任；對(duì)個(gè)人丙級(jí)病歷≥2份/月的醫(yī)師，暫停其主診醫(yī)師資格1個(gè)月，期間需完成病歷書寫培訓(xùn)并考核合格后方可恢復(fù)。六、電子病歷信息化管理（一）系統(tǒng)功能要求1.電子病歷系統(tǒng)需具備結(jié)構(gòu)化錄入、術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化（使用國(guó)家統(tǒng)一的疾病分類編碼ICD-10、手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3）、臨床決策支持（如藥物相互作用提示）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能，確保病歷內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的可利用性。2.系統(tǒng)需支持多終端訪問(wèn)（如PC、移動(dòng)終端），但需嚴(yán)格控制訪問(wèn)權(quán)限（按醫(yī)師、護(hù)士、質(zhì)控人員、管理人員分級(jí)授權(quán)），登錄需采用“賬號(hào)+密碼+動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼”三重認(rèn)證，防止賬號(hào)盜用。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.電子病歷數(shù)據(jù)訪問(wèn)需全程留痕，操作日志（包括訪問(wèn)時(shí)間、用戶ID、操作類型、修改內(nèi)容）保存期限不少于5年，供追溯核查。2.嚴(yán)禁將患者病歷信息用于商業(yè)用途，未經(jīng)患者授權(quán)不得向第三方提供（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；發(fā)生病歷信息泄露事件時(shí)，需在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院信息安全管理部門報(bào)告，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如鎖定賬號(hào)、追溯泄露路徑、通知患者采取防護(hù)措施）。（三）備份與恢復(fù)1.電子病歷數(shù)據(jù)實(shí)行每日自動(dòng)備份（本地存儲(chǔ)）與每周手動(dòng)備份（異地存儲(chǔ)）相結(jié)合，備份介質(zhì)（如移動(dòng)硬盤、云存儲(chǔ)）需加密并存放于防火、防潮、防磁的專用設(shè)備柜中。2.每年至少開(kāi)展1次災(zāi)難恢復(fù)演練（模擬服務(wù)器故障、數(shù)據(jù)丟失等場(chǎng)景），驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性及系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間（目標(biāo)為≤4小時(shí)），演練記錄需存檔備查。七、責(zé)任追究（一）醫(yī)師責(zé)任1.因書寫不規(guī)范（如漏記關(guān)鍵病情、簽名缺失）導(dǎo)致病歷質(zhì)量缺陷的，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效500-2000元；因未及時(shí)完成病歷（如延遲提交手術(shù)記錄）影響醫(yī)療糾紛處理的，暫停處方權(quán)1-3個(gè)月。2.故意篡改、偽造病歷的，視為嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)范行為，給予記過(guò)處分，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格；造成醫(yī)療事故或患者損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（二）護(hù)士責(zé)任1.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致（如體溫單與病程記錄時(shí)間矛盾）、漏記護(hù)理措施的，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效300-1000元；2.未按規(guī)范填寫護(hù)理評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等關(guān)鍵護(hù)理記錄，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量缺陷的，