甘精胰島素長(zhǎng)秀霖劑量調(diào)整指南甘精胰島素（商品名長(zhǎng)秀霖）作為一種長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物，通過(guò)重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，其分子結(jié)構(gòu)通過(guò)酰化修飾延長(zhǎng)了作用時(shí)間，可在皮下形成微沉淀緩慢釋放，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)降糖，無(wú)明顯作用峰值，主要用于控制基礎(chǔ)血糖（尤其是空腹血糖）。合理調(diào)整其劑量是優(yōu)化血糖管理、減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需結(jié)合患者個(gè)體情況、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及合并癥綜合判斷。以下從初始劑量設(shè)定、常規(guī)調(diào)整策略、特殊場(chǎng)景處理及注意事項(xiàng)四方面展開(kāi)說(shuō)明。一、初始劑量設(shè)定初始劑量需根據(jù)患者糖尿病類(lèi)型（1型或2型）、病程、當(dāng)前治療方案（是否聯(lián)用口服藥）、體重、血糖水平及并發(fā)癥情況綜合確定。新診斷未使用過(guò)胰島素的2型糖尿病患者：若空腹血糖（FPG）＞7.0mmol/L且糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%，可起始基礎(chǔ)胰島素治療。初始劑量通常按0.1-0.2U/kg體重計(jì)算（如體重60kg者，初始劑量6-12U/日），優(yōu)先選擇晚餐前或睡前注射（具體時(shí)間需結(jié)合患者生活習(xí)慣，保持每日固定時(shí)間注射）。若患者合并嚴(yán)重胰島素抵抗（如BMI＞30kg/m2），可適當(dāng)提高初始劑量至0.2-0.3U/kg，但需密切監(jiān)測(cè)夜間及次日空腹血糖，避免低血糖。已使用口服降糖藥但血糖未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者：若聯(lián)用2-3種口服藥（如二甲雙胍+磺脲類(lèi)+DPP-4抑制劑）3個(gè)月以上，HbA1c仍＞7.0%，可加用甘精胰島素。初始劑量建議從10U/日起始（或0.1-0.15U/kg），避免因疊加作用導(dǎo)致低血糖。若患者當(dāng)前空腹血糖顯著升高（如FPG＞10mmol/L），可適當(dāng)增加初始劑量至12-14U，但需同步評(píng)估餐后血糖，必要時(shí)聯(lián)用短效胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑。從其他胰島素方案轉(zhuǎn)換為甘精胰島素的患者：-預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換：原使用預(yù)混胰島素（如30R、50R）的患者，若每日總劑量≤30U，可直接轉(zhuǎn)換為相同劑量的甘精胰島素；若總劑量＞30U，建議轉(zhuǎn)換為原總劑量的80%（如原總劑量40U，轉(zhuǎn)換為32U/日），并停用短效胰島素部分，餐后血糖升高時(shí)加用α-糖苷酶抑制劑或短效胰島素。-中效胰島素（NPH）轉(zhuǎn)換：NPH作用時(shí)間約12-16小時(shí)，需每日2次注射，轉(zhuǎn)換為甘精胰島素時(shí)，若原NPH每日總劑量為20-30U，可按1:1轉(zhuǎn)換為每日1次；若原劑量＞30U，建議轉(zhuǎn)換為原總劑量的80%-90%（如原每日40U，轉(zhuǎn)換為32-36U/日），避免因作用時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致夜間低血糖。-1型糖尿病患者：需采用“基礎(chǔ)+餐時(shí)”方案，基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）占總劑量的40%-50%（如每日總胰島素需求40U，基礎(chǔ)劑量16-20U/日），剩余劑量分配為餐時(shí)胰島素（如門(mén)冬胰島素）。初始基礎(chǔ)劑量可按0.2-0.3U/kg計(jì)算（如體重50kg者，初始10-15U/日），后續(xù)根據(jù)空腹血糖調(diào)整。二、常規(guī)劑量調(diào)整策略劑量調(diào)整需基于規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)（建議至少每日監(jiān)測(cè)空腹及3餐后2小時(shí)血糖，穩(wěn)定后可減少至每周3-4次空腹+隨機(jī)餐后），調(diào)整頻率為每3-5天評(píng)估一次，單次調(diào)整幅度以2-4U為宜（避免大幅調(diào)整導(dǎo)致血糖波動(dòng)）?？崭寡遣贿_(dá)標(biāo)時(shí)的調(diào)整：空腹血糖目標(biāo)值為4.4-7.0mmol/L（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至5.0-8.0mmol/L）。若連續(xù)3天空腹血糖＞目標(biāo)值，需增加甘精胰島素劑量：-FPG7.1-8.0mmol/L：增加2U/日；-FPG8.1-10.0mmol/L：增加4U/日；-FPG＞10.0mmol/L：需排查是否存在夜間低血糖后反跳（蘇木杰現(xiàn)象），若夜間2-3點(diǎn)血糖＜3.9mmol/L，應(yīng)減少當(dāng)前劑量2-4U；若夜間血糖≥5.0mmol/L，可增加4-6U/日，同時(shí)評(píng)估是否存在黎明現(xiàn)象（凌晨3點(diǎn)后血糖逐漸升高），必要時(shí)調(diào)整注射時(shí)間（如從睡前改至晚餐前）。餐后血糖波動(dòng)的處理：甘精胰島素主要控制基礎(chǔ)血糖，若餐后2小時(shí)血糖（PPG）＞10.0mmol/L，需優(yōu)先調(diào)整餐時(shí)治療（如加用短效胰島素、α-糖苷酶抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑），而非盲目增加基礎(chǔ)胰島素劑量。僅當(dāng)PPG持續(xù)＞13.0mmol/L且與空腹血糖升高相關(guān)（如空腹血糖高導(dǎo)致肝糖輸出增加，進(jìn)而餐后血糖更高）時(shí)，可在調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的同時(shí)，聯(lián)用阿卡波糖（50-100mg/餐）或瑞格列奈（0.5-1mg/餐）。血糖達(dá)標(biāo)后的維持與微調(diào)：當(dāng)空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)（FPG4.4-7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%），需維持當(dāng)前劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)。若因飲食控制改善（如減少碳水化合物攝入）或運(yùn)動(dòng)量增加導(dǎo)致血糖偏低（如FPG＜5.0mmol/L），可減少2U/日；若因季節(jié)變化（冬季活動(dòng)減少、食欲增加）或短期應(yīng)激（如感冒）導(dǎo)致血糖升高，可臨時(shí)增加2-4U/日，應(yīng)激緩解后恢復(fù)原劑量。三、特殊場(chǎng)景下的劑量調(diào)整老年患者（≥65歲）：老年患者常合并肝腎功能減退、神經(jīng)感知減退（低血糖癥狀不典型），需遵循“小劑量起始、緩慢調(diào)整”原則。初始劑量建議0.1U/kg（如體重60kg者，起始6U/日），目標(biāo)空腹血糖放寬至5.0-8.0mmol/L，避免＜4.4mmol/L。調(diào)整時(shí)單次增量不超過(guò)2U，每5-7天評(píng)估一次，同時(shí)關(guān)注夜間血糖（建議每周監(jiān)測(cè)1次凌晨2-3點(diǎn)血糖），防止無(wú)癥狀性低血糖。肝腎功能不全患者：-輕度腎功能不全（eGFR60-89ml/min·1.73m2）：無(wú)需調(diào)整劑量，需密切監(jiān)測(cè)血糖；-中度腎功能不全（eGFR30-59ml/min·1.73m2）：胰島素清除減少，初始劑量降低20%-30%（如原計(jì)劃10U，調(diào)整為7-8U/日），每3天評(píng)估一次；-重度腎功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2或透析患者）：胰島素代謝進(jìn)一步減慢，初始劑量降低30%-50%（如原計(jì)劃10U，調(diào)整為5-7U/日），透析日需根據(jù)血糖調(diào)整（透析可能清除部分胰島素，透析后可增加1-2U）；-肝功能不全（Child-PughA級(jí)）：初始劑量降低10%-20%；Child-PughB/C級(jí)患者因肝糖輸出減少，易發(fā)生低血糖，初始劑量降低30%-40%，目標(biāo)空腹血糖維持在6.0-8.0mmol/L。圍手術(shù)期調(diào)整：-小手術(shù)（如局部麻醉下的體表手術(shù)）：術(shù)前若空腹血糖＜8.0mmol/L，可維持原劑量；若＞8.0mmol/L，增加2-4U；術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后繼續(xù)原方案。-中大型手術(shù)（全身麻醉、禁食＞6小時(shí)）：術(shù)前3天停用甘精胰島素，改為短效胰島素（如門(mén)冬胰島素）持續(xù)靜脈輸注（0.1-0.2U/kg·h），維持血糖6.0-10.0mmol/L；術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)（未恢復(fù)進(jìn)食）繼續(xù)靜脈胰島素，恢復(fù)進(jìn)食后過(guò)渡為“基礎(chǔ)+餐時(shí)”方案，甘精胰島素初始劑量為術(shù)前原劑量的50%-70%，逐步調(diào)整至達(dá)標(biāo)。妊娠糖尿病（GDM）及糖尿病合并妊娠：妊娠中晚期胰島素需求增加（胎盤(pán)激素拮抗胰島素），需更嚴(yán)格控制血糖（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)＜6.7mmol/L）。-孕早期（1-12周）：因惡心嘔吐可能導(dǎo)致進(jìn)食減少，初始劑量為孕前劑量的70%-80%，若嘔吐嚴(yán)重需臨時(shí)停用，改為靜脈補(bǔ)液+小劑量胰島素；-孕中期（13-28周）：胰島素需求逐漸增加，每2周評(píng)估一次，每次調(diào)整2-3U；-孕晚期（29-40周）：需求較孕前增加50%-100%（如孕前10U，孕晚期可能需15-20U/日）；-產(chǎn)后1-2周：胎盤(pán)娩出后拮抗激素減少，胰島素需求驟降，需減少原劑量的50%-70%（如產(chǎn)前20U，產(chǎn)后改為10-14U/日），并根據(jù)哺乳情況調(diào)整（哺乳者需避免低血糖，目標(biāo)空腹5.0-7.0mmol/L）。四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.低血糖預(yù)防：甘精胰島素雖低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于中效胰島素，但仍需警惕。調(diào)整劑量后前3天需增加監(jiān)測(cè)頻率（尤其是夜間及晨起血糖），若出現(xiàn)心慌、手抖、出汗等癥狀，立即檢測(cè)血糖（＜3.9mmol/L為低血糖），需口服15-20g葡萄糖（如4-5塊方糖、1杯果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)，未達(dá)標(biāo)重復(fù)一次；嚴(yán)重低血糖（意識(shí)障礙）需靜脈注射50%葡萄糖。2.注射技術(shù)規(guī)范：需固定在腹部（臍周5cm外）、大腿外側(cè)或上臂三角肌皮下注射，避免同一部位重復(fù)注射（每針間隔1cm以上），防止脂肪增生影響吸收（脂肪增生部位胰島素吸收減少30%-50%）。注射深度以45°角進(jìn)針（使用4mm或5mm筆用針頭時(shí)可垂直注射），避免肌肉注射（吸收過(guò)快易致低血糖）。3.藥物相互作用：-增加胰島素需求的藥物：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）、甲狀腺激素（如左甲狀腺素）、β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇），需根據(jù)血糖升高幅度增加甘精胰島素劑量（每使用潑尼松10mg/日，可能需增加2-4U/日）；-降低胰島素需求的藥物：ACEI/ARB（如卡托普利、纈沙坦）、單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼），可能增強(qiáng)胰島素敏感性，需減少劑量10%-20%；-掩蓋低血糖癥狀的藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾），可能抑制心慌、手抖等癥狀，需更依賴血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。4.患者教育與隨訪：需指導(dǎo)患者掌握“血糖監(jiān)測(cè)-劑量調(diào)整-癥狀識(shí)