呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范呼吸內(nèi)科疾病種類繁多，涵蓋氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、肺血管及呼吸調(diào)節(jié)等多系統(tǒng)病變。臨床診療需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個(gè)體特征制定精準(zhǔn)方案。以下從常見疾病診療規(guī)范、關(guān)鍵操作技術(shù)及質(zhì)量控制要點(diǎn)展開闡述。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）診療規(guī)范COPD以持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和肺組織對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。診斷需結(jié)合癥狀（慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促）、危險(xiǎn)因素暴露史（吸煙、生物燃料暴露）及肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.70）。穩(wěn)定期管理目標(biāo)為減輕癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，核心措施包括：1.戒煙與環(huán)境控制：明確告知吸煙危害，提供尼古丁替代療法或口服戒煙藥物（如伐尼克蘭），建議避免粉塵、煙霧等暴露。2.藥物治療：根據(jù)GOLD分級(jí)選擇支氣管擴(kuò)張劑（短效β2受體激動(dòng)劑SABA如沙丁胺醇，長(zhǎng)效LABA如沙美特羅；短效抗膽堿能藥物SAMA如異丙托溴銨，長(zhǎng)效LAMA如噻托溴銨）；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（每年≥2次急性加重或FEV1%預(yù)計(jì)值＜50%），推薦ICS/LABA（如氟替卡松/沙美特羅）或LAMA/LABA（如烏美溴銨/維蘭特羅）聯(lián)合治療；合并慢性呼吸衰竭者長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT），目標(biāo)SpO2維持90%-93%（伴高碳酸血癥者需調(diào)整至88%-92%）。3.肺康復(fù)：包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如6分鐘步行訓(xùn)練）、呼吸肌鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸）、營(yíng)養(yǎng)支持（BMI＜21者需高熱量高蛋白飲食）及心理干預(yù)。急性加重期（AECOPD）定義為呼吸困難、咳嗽或咳痰量/性質(zhì)變化超過日常變異，需評(píng)估嚴(yán)重程度（生命體征、血?dú)夥治?、胸部影像）。治療重點(diǎn)：-支氣管擴(kuò)張劑：SABA聯(lián)合SAMA霧化（如沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg），必要時(shí)靜脈茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，維持量0.3-0.9mg/kg·h）。-激素：口服潑尼松30-40mg/d（療程5-7天）或等效靜脈制劑，避免長(zhǎng)期使用。-抗感染：具備以下3項(xiàng)中2項(xiàng)（痰量增加、膿性痰、呼吸困難加重）或需機(jī)械通氣者，根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V選擇抗生素（無銅綠假單胞菌風(fēng)險(xiǎn)用阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星；有風(fēng)險(xiǎn)用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或呼吸喹諾酮）。-氧療與通氣：目標(biāo)SpO288%-92%（無高碳酸血癥者可至93%-95%）；存在呼吸性酸中毒（pH＜7.35）或嚴(yán)重呼吸困難者首選無創(chuàng)正壓通氣（NIV），參數(shù)設(shè)置：IPAP10-20cmH?O，EPAP4-5cmH?O，逐漸調(diào)整至潮氣量6-8ml/kg；NIV失敗或意識(shí)障礙者及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。二、支氣管哮喘診療規(guī)范哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，特征為可逆性氣流受限及氣道高反應(yīng)性。診斷需滿足：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽（多夜間/凌晨加重）；發(fā)作時(shí)雙肺散在哮鳴音；肺功能顯示可逆性氣流受限（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1改善率≥12%且絕對(duì)值≥200ml；或支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性）；癥狀可自行或經(jīng)治療緩解。根據(jù)癥狀控制水平（GINA2023）分為完全控制、部分控制、未控制。治療強(qiáng)調(diào)階梯式管理：-急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，首選SABA（沙丁胺醇霧化或定量氣霧劑，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)1次，1小時(shí)后評(píng)估）；中重度發(fā)作聯(lián)合SAMA（異丙托溴銨）霧化；全身激素（潑尼松40-50mg/d，療程3-5天，癥狀緩解后停用）；氧療維持SpO2≥93%；經(jīng)上述治療無改善或出現(xiàn)意識(shí)改變、PaCO2≥45mmHg時(shí)，需緊急氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量6-8ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O，允許性高碳酸血癥）。-慢性持續(xù)期：以控制氣道炎癥為核心，首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合LABA（如布地奈德/福莫特羅）作為基礎(chǔ)治療?？刂屏己?個(gè)月以上可嘗試降階梯（如減少ICS劑量25%-50%，或停用LABA）；未控制者需升階梯（增加ICS劑量、加用白三烯調(diào)節(jié)劑如孟魯司特、或考慮抗IgE單抗奧馬珠單抗）。三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療規(guī)范CAP指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，診斷需符合：新出現(xiàn)或加重的咳嗽、咳痰、發(fā)熱；肺實(shí)變體征或濕啰音；胸部影像顯示新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影；伴或不伴病原學(xué)證據(jù)。嚴(yán)重程度評(píng)估采用CURB-65評(píng)分（意識(shí)障礙、尿素≥7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲），評(píng)分0-1分門診治療，2分住院，3-5分ICU。經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案根據(jù)宿主因素調(diào)整：-無基礎(chǔ)疾病、未使用抗生素（近3個(gè)月）：首選大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林/克拉維酸）；-有基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿病）或近3個(gè)月用抗生素：呼吸喹諾酮（莫西沙星）或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；-需ICU治療：抗肺炎鏈球菌+抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮；懷疑MRSA加用萬古霉素或利奈唑胺。病原學(xué)檢查應(yīng)在抗生素使用前留取合格痰標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞＞25個(gè)），血培養(yǎng)2套（間隔15分鐘），必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗（BALF）。治療后48-72小時(shí)評(píng)估療效，有效者繼續(xù)原方案；無效需考慮非感染性疾病、耐藥菌、肺栓塞等，調(diào)整檢查（胸部CT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）及治療。四、間質(zhì)性肺疾?。↖LD）診療規(guī)范ILD以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為特征，常見類型包括特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結(jié)締組織病相關(guān)ILD（CTD-ILD）、過敏性肺炎等。診斷需多學(xué)科討論（MDT），結(jié)合：-臨床特征：進(jìn)行性呼吸困難、Velcro啰音、杵狀指（IPF常見）；-影像學(xué)：HRCT顯示IPF典型蜂窩肺+網(wǎng)格影（下肺、胸膜下分布）；非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）以磨玻璃影+網(wǎng)格影為主；-肺功能：限制性通氣功能障礙（FVC＜80%預(yù)計(jì)值）、彌散功能降低（DLCO＜80%預(yù)計(jì)值）；-病理：經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（SLB），IPF表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。治療需分型處理：-IPF：抗纖維化藥物（吡非尼酮，起始200mgtid，逐漸加至800mgtid；尼達(dá)尼布，150mgbid），監(jiān)測(cè)肝功能（每月1次）；氧療維持SpO2≥90%；終末期考慮肺移植。-CTD-ILD：活動(dòng)期（HRCT磨玻璃影為主）用糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/kg·d）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）；穩(wěn)定期（網(wǎng)格影為主）參考IPF治療。-過敏性肺炎：脫離抗原暴露，急性發(fā)作期激素（潑尼松0.5-1mg/kg·d，4-6周后逐漸減量）。五、呼吸衰竭診療規(guī)范呼吸衰竭分I型（PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档停┖虸I型（PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg）。治療核心為糾正缺氧和CO2潴留，同時(shí)處理原發(fā)?。ㄈ绶窝?、COPD、神經(jīng)肌肉疾?。?。I型呼吸衰竭：高流量氧療（HFNC，流量30-60L/min，F(xiàn)iO221%-100%）或無創(chuàng)通氣（NIV），目標(biāo)SpO292%-95%。若PaO2仍＜60mmHg或進(jìn)展為II型，需有創(chuàng)通氣（設(shè)置FiO240%-100%，PEEP5-15cmH?O，潮氣量6-8ml/kg）。II型呼吸衰竭：低流量氧療（FiO2≤35%），避免高濃度氧加重CO2潴留。NIV為首選（IPAP12-20cmH?O，EPAP4-5cmH?O），參數(shù)調(diào)整以pH≥7.35、PaCO2下降≥10mmHg為有效；NIV失?。ㄒ庾R(shí)障礙、嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25、循環(huán)不穩(wěn)定）或無法配合者，及時(shí)氣管插管。六、關(guān)鍵操作技術(shù)規(guī)范1.胸腔穿刺術(shù)：-定位：B超引導(dǎo)下選擇積液最深點(diǎn)（腋后線7-9肋間或肩胛線8-10肋間），標(biāo)記穿刺點(diǎn)。-操作：患者取坐位，背對(duì)術(shù)者，雙臂抱頭；常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)至胸膜；穿刺針沿下一肋骨上緣進(jìn)針，回抽見胸水后連接注射器緩慢抽吸（首次≤600ml，后續(xù)≤1000ml/次）。-并發(fā)癥處理：氣胸（少量觀察，大量行胸腔閉式引流）；復(fù)張性肺水腫（停止抽液，吸氧，利尿劑）。2.經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）：-術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)、凝血功能、心電圖；禁食4小時(shí)；局部麻醉（2%利多卡因噴霧咽喉，鏡下注入3-5ml/次，總量≤300mg）。-操作：支氣管鏡至目標(biāo)段支氣管，經(jīng)活檢孔插入活檢鉗，超出鏡端1-2cm后張開鉗口，抵住肺組織快速閉合并退出，獲取2-4塊標(biāo)本（每塊1-2mm3）。-注意事項(xiàng)：避免在大血管周圍活檢；術(shù)后監(jiān)測(cè)2小時(shí)，觀察咯血、氣胸（發(fā)生率約5%，少量可自行吸收）。3.機(jī)械通氣操作：-模式選擇：容量控制（VC）用于肺順應(yīng)性差患者；壓力控制（PC）用于ARDS；壓力支持（PSV）用于撤機(jī)。-參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8ml/kg（ARDS患者4-6ml/kg）；呼吸頻率12-20次/分；吸呼比1:1.5-2；PEEP5-15cmH?O（ARDS根據(jù)P-V曲線選擇最佳PEEP）。-監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)血?dú)夥治觯?-6小時(shí)1次），平臺(tái)壓≤30cmH?O（防止肺損傷），氣囊壓力25-30cmH?O（防止漏氣或壓迫）。七、質(zhì)量控制要點(diǎn)1.病歷書寫：完整記錄癥狀演變、輔助檢查（重點(diǎn)標(biāo)注肺功能FEV1/FVC、血?dú)夥治鰌H/PaO2/PaCO2、HRCT特征）、治療調(diào)整依據(jù)（如AECOPD升級(jí)抗生素的病原學(xué)證據(jù)）。2.抗生素管理：CAP患者入院4小時(shí)內(nèi)使用