護(hù)理交接班標(biāo)準(zhǔn)化指南護(hù)理交接班是保障患者安全、確保護(hù)理工作連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施需涵蓋準(zhǔn)備、執(zhí)行、記錄及質(zhì)量控制全流程，通過明確責(zé)任、規(guī)范內(nèi)容、統(tǒng)一流程，最大限度減少信息遺漏與差錯風(fēng)險。以下從具體操作層面詳細(xì)闡述標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施要點(diǎn)。一、交接前準(zhǔn)備：雙崗協(xié)同，信息預(yù)核交接雙方需提前15-30分鐘到崗，完成基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。交班護(hù)士需系統(tǒng)梳理本班次患者動態(tài)，重點(diǎn)核對以下內(nèi)容：一是病歷信息，包括姓名、年齡、住院號、診斷、過敏史、護(hù)理級別等基礎(chǔ)信息，確保與電子系統(tǒng)及床頭卡一致；二是病情變化，整理生命體征異常（如血壓驟升/降、血氧飽和度持續(xù)低于90%）、癥狀進(jìn)展（如胸痛加劇、意識狀態(tài)改變）、檢查結(jié)果（如血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?、影像學(xué)顯示新發(fā)滲出）等關(guān)鍵數(shù)據(jù)；三是治療護(hù)理執(zhí)行情況，核對輸液泵參數(shù)（如泵入速率、剩余量）、用藥記錄（特別是高警示藥品如胰島素、抗凝劑的劑量與時間）、侵入性操作（如導(dǎo)尿管通暢度、引流液性狀及量）、康復(fù)訓(xùn)練完成度等；四是特殊需求，包括飲食限制（如糖尿病飲食、鼻飼量）、心理狀態(tài)（如焦慮評分升高、自殺傾向史）、家屬溝通要點(diǎn)（如病情告知進(jìn)展、費(fèi)用疑問）等。接班護(hù)士同步開展預(yù)評估：通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)取患者24小時內(nèi)護(hù)理記錄，重點(diǎn)關(guān)注前一班次交班重點(diǎn)、醫(yī)生查房指示及未完成事項(xiàng)；查看護(hù)理文書（如體溫單、出入量記錄單）連續(xù)性，確認(rèn)是否存在數(shù)據(jù)缺失或邏輯矛盾（如尿量與補(bǔ)液量嚴(yán)重失衡未標(biāo)注原因）；巡視病房觀察患者即時狀態(tài)（如體位是否符合要求、皮膚受壓部位有無紅腫），與患者或家屬簡短溝通（如“今天感覺怎么樣？有沒有哪里不舒服？”），初步驗(yàn)證交班信息準(zhǔn)確性。二、交接過程：分層分類，動態(tài)驗(yàn)證交接應(yīng)在指定場所進(jìn)行，優(yōu)先選擇病房護(hù)士站，需保持環(huán)境安靜、無干擾（關(guān)閉手機(jī)外響、暫停非緊急事務(wù)）。交接形式采用“口頭匯報+床旁核查+電子系統(tǒng)核對”三位一體模式，確保信息多維度驗(yàn)證。1.集體交班（5-10分鐘）由交班護(hù)士面向全體接班人員匯報本科室整體情況，內(nèi)容包括：①患者總數(shù)及分類（新入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡人數(shù)，特級/一級/二級護(hù)理患者比例）；②重點(diǎn)患者分布（如手術(shù)當(dāng)日患者、危重癥患者、特殊檢查后患者）；③特殊事件通報（如急救車使用、藥品不良反應(yīng)、設(shè)備故障處理結(jié)果）；④醫(yī)護(hù)協(xié)作事項(xiàng)（如待執(zhí)行的醫(yī)生臨時醫(yī)囑、需要多學(xué)科會診的病例）。匯報需使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（推薦SBAR模式：現(xiàn)狀Situation-背景Background-評估Assessment-建議Recommendation），例如：“3床王某某，68歲，急性心肌梗死術(shù)后第3天（背景），今晨8時訴胸悶加重，血壓90/55mmHg，血氧88%（現(xiàn)狀），查體雙肺底濕啰音，心電圖ST段再次抬高（評估），已通知醫(yī)生，建議持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、增加氧流量至5L/min并準(zhǔn)備急救藥品（建議）”。2.分組交接（30-45分鐘）按護(hù)理組劃分（如責(zé)任護(hù)士管床組）進(jìn)行一對一交接，重點(diǎn)針對所管患者逐一核對。交接內(nèi)容需覆蓋“十交十不接”原則：-交患者病情變化，不接未觀察或未記錄的模糊描述；-交治療護(hù)理措施（如輸液、用藥、引流管護(hù)理），不接未執(zhí)行或執(zhí)行不全的項(xiàng)目；-交檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如未回報告、臨界值），不接未追蹤或未處理的異常數(shù)據(jù)；-交儀器設(shè)備狀態(tài)（如監(jiān)護(hù)儀參數(shù)、輸液泵電量），不接故障未報修或未標(biāo)注的設(shè)備；-交藥品管理（如毒麻藥品數(shù)量、高危藥品存放），不接賬物不符或標(biāo)識不清的藥品；-交患者心理需求（如焦慮原因、家屬訴求），不接未評估或未干預(yù)的心理問題；-交基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)（如皮膚清潔、體位擺放），不接壓瘡風(fēng)險未干預(yù)或未記錄的患者；-交飲食與排泄（如鼻飼量、尿量異常），不接未統(tǒng)計(jì)或未分析的出入量數(shù)據(jù)；-交特殊標(biāo)識（如跌倒/墜床、管路滑脫高危），不接標(biāo)識缺失或與實(shí)際不符的情況；-交環(huán)境安全（如病房設(shè)施隱患、陪護(hù)人員管理），不接未排查或未整改的安全風(fēng)險。3.床旁交接（關(guān)鍵患者必查）對危重癥（如機(jī)械通氣、使用血管活性藥物）、手術(shù)/侵入性操作后（如術(shù)后6小時內(nèi)、PICC置管當(dāng)日）、意識障礙（如昏迷、譫妄）、高風(fēng)險（如跌倒評分≥45分、壓瘡評分≤12分）患者，必須進(jìn)行床旁交接。交接時需做到“三清”：看清（觀察患者面色、呼吸頻率、穿刺部位有無滲血）、問清（向患者或家屬確認(rèn)主觀感受，如“切口還疼嗎？今天有沒有按要求活動？”）、查清（核對引流袋刻度、輸液剩余量、監(jiān)護(hù)儀參數(shù)與記錄是否一致）。例如，針對氣管插管患者，需現(xiàn)場確認(rèn)導(dǎo)管深度（經(jīng)口插管通常22±2cm）、固定是否牢固、氣囊壓力（25-30cmH?O）、呼吸機(jī)模式（如SIMV+PSV）及參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率）與醫(yī)囑匹配；針對留置導(dǎo)尿患者，需觀察尿液顏色（澄清/渾濁）、性狀（有無絮狀物）、量（記錄交接時總量并標(biāo)記時間點(diǎn)）及尿管通暢度（擠壓引流管確認(rèn)無堵塞）。三、交接后確認(rèn)：記錄閉環(huán)，責(zé)任明晰交接完成后，雙方需在護(hù)理記錄單上簽字確認(rèn)，記錄內(nèi)容應(yīng)包括交接時間（精確到分鐘）、交接護(hù)士姓名、重點(diǎn)交接事項(xiàng)及異常情況處理結(jié)果。電子系統(tǒng)需同步更新，確?！凹堎|(zhì)記錄-電子系統(tǒng)-患者實(shí)際狀態(tài)”三者一致。責(zé)任劃分遵循“誰交接、誰負(fù)責(zé)”原則：交班護(hù)士對交接前已發(fā)生但未及時報告的問題承擔(dān)主要責(zé)任；接班護(hù)士對交接后未及時發(fā)現(xiàn)或處理的問題承擔(dān)主要責(zé)任；對交接時已明確但未及時處理的事項(xiàng)（如待執(zhí)行的醫(yī)囑），雙方需共同標(biāo)注“待跟進(jìn)”并注明責(zé)任人，避免推諉。四、質(zhì)量控制：動態(tài)監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)建立三級質(zhì)控體系：一級質(zhì)控由責(zé)任組長每日抽查2-3份交接記錄，重點(diǎn)檢查高?；颊呓唤油暾裕ㄈ缡欠襁z漏血管活性藥物泵入速率）、異常數(shù)據(jù)處理及時性（如血鉀3.0mmol/L是否標(biāo)注已通知醫(yī)生）；二級質(zhì)控由護(hù)士長每周組織全科交接復(fù)盤會，選取1-2例典型案例（如因交接不清導(dǎo)致的護(hù)理差錯）進(jìn)行根因分析，制定改進(jìn)措施（如增加“雙核對”環(huán)節(jié)）；三級質(zhì)控由護(hù)理部每月抽取不同科室交接記錄（電子+紙質(zhì)），評估內(nèi)容完整性（如是否涵蓋SBAR四要素）、時間合規(guī)性（如夜班交接是否在30分鐘內(nèi)完成）、患者滿意度（通過訪談了解家屬對交接過程的感受）。針對常見問題制定改進(jìn)策略：對信息遺漏問題，推廣使用“交接清單模板”（含20項(xiàng)必查內(nèi)容）；對溝通不規(guī)范問題，開展SBAR模式專項(xiàng)培訓(xùn)（每月1次情景模擬演練）；對床旁交接執(zhí)行不到位問題，設(shè)置“床旁交接核查表”（完成一項(xiàng)打勾），與績效考核掛鉤（未完成者扣減當(dāng)月質(zhì)量分）。五、特殊場景應(yīng)對：靈活調(diào)整，安全優(yōu)先夜班交接：因人員相對較少，需增加高風(fēng)險患者交接頻次（如每2小時巡視危重癥患者），重點(diǎn)核對急救藥品（如腎上腺素、阿托品）數(shù)量及有效期、備用設(shè)備（如除顫儀、吸痰器）性能狀態(tài)，確保緊急情況下可立即使用。緊急交接（如交班護(hù)士突發(fā)情況需離崗）：需由上級護(hù)士（如護(hù)理組長）臨時接替，交接內(nèi)容需精簡為“患者姓名、診斷、當(dāng)前最緊急問題（如正在輸血、使用胰島素泵）、已采取措施”，并在30分鐘內(nèi)補(bǔ)全詳細(xì)交接記錄。多學(xué)科交接（如轉(zhuǎn)科、出院）：需與接收科室護(hù)士共同核對患者資料（包括病歷、檢查報告、用藥清單），現(xiàn)場確認(rèn)生命體征（如轉(zhuǎn)科時血壓需≥90/60mmHg）、管路狀態(tài)（如引流