急診PCI護(hù)理實(shí)踐指南解讀急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的關(guān)鍵救治手段，其護(hù)理實(shí)踐需貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程，以時間窗管理為核心，以并發(fā)癥預(yù)防為重點(diǎn)，通過多學(xué)科協(xié)作實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后的優(yōu)化。以下從護(hù)理評估、關(guān)鍵操作要點(diǎn)、并發(fā)癥監(jiān)測與干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)四個維度展開具體解讀。一、術(shù)前護(hù)理：時間窗與風(fēng)險評估的雙重把控急診PCI的黃金時間窗為發(fā)病后12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)），Door-to-Balloon（D2B）時間需嚴(yán)格控制在90分鐘內(nèi)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需在患者入院5分鐘內(nèi)啟動評估流程，重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：1.快速病情評估：通過“一問二查三測”完成初始判斷?！耙粏枴奔丛儐栃赝刺卣鳎ú课弧⑿再|(zhì)、持續(xù)時間、是否伴放射痛）、發(fā)病至就診時間、既往冠心病史及用藥（尤其是抗血小板藥物使用情況）；“二查”即觀察面色（是否蒼白、大汗）、意識狀態(tài)（是否煩躁或淡漠），觸診四肢溫度（有無濕冷）；“三測”即持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（記錄初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖，標(biāo)記ST段抬高導(dǎo)聯(lián)及抬高幅度）、測量雙側(cè)上肢血壓（差值＞20mmHg需警惕主動脈夾層）、指脈氧（目標(biāo)≥95%，＜90%需緊急吸氧）。2.實(shí)驗(yàn)室與器械準(zhǔn)備：立即抽取血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/INR）、心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶）、腎功能（血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR），其中eGFR＜60ml/min/1.73m2需警惕對比劑腎病風(fēng)險。同時建立2條靜脈通路（肘正中靜脈優(yōu)先，避免下肢靜脈），一條用于急救藥物（如硝酸甘油、嗎啡），另一條用于補(bǔ)液（0.9%生理鹽水以1ml/kg/h速度預(yù)水化，尤其eGFR＜30者需調(diào)整為0.5ml/kg/h）。3.抗栓藥物預(yù)處理：無禁忌證時，立即口服負(fù)荷劑量阿司匹林300mg（嚼服以加速吸收）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），注意詢問藥物過敏史（如阿司匹林哮喘）。對于已服用單藥抗血小板治療的患者，需確認(rèn)最后一次用藥時間及劑量，避免重復(fù)用藥導(dǎo)致出血風(fēng)險。4.心理干預(yù)與知情同意：STEMI患者常因劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感，需用簡短、肯定的語言安撫（如“我們正在為您準(zhǔn)備最有效的治療，胸痛會逐漸緩解”），避免使用“可能”“風(fēng)險”等模糊表述加重焦慮。同時配合醫(yī)生完成手術(shù)知情同意，重點(diǎn)解釋PCI的必要性、可能的并發(fā)癥（如出血、血管損傷）及配合要點(diǎn)（如術(shù)中保持平臥、咳嗽指令）。二、術(shù)中護(hù)理：精準(zhǔn)配合與實(shí)時監(jiān)測的協(xié)同實(shí)施患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)需與術(shù)者、麻醉師形成“三位一體”協(xié)作模式，核心任務(wù)是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、及時識別并發(fā)癥并快速干預(yù)。1.環(huán)境與設(shè)備準(zhǔn)備：提前30分鐘檢查導(dǎo)管室設(shè)備（除顫儀、臨時起搏器、主動脈球囊反搏泵IABP、急救藥品車），確認(rèn)壓力換能器零點(diǎn)校準(zhǔn)（與右心房水平齊平），備好動脈鞘管（6-7F，根據(jù)血管條件選擇）、血栓抽吸導(dǎo)管（適用于血栓負(fù)荷重的患者）及不同規(guī)格支架（備用支架直徑需比靶血管超聲測量值小0.5mm，避免過度擴(kuò)張）。2.體位與通路管理：通常取平臥位，橈動脈穿刺者需外展上肢（與軀干呈30°），腕部墊軟枕保持背伸；股動脈穿刺者需暴露腹股溝區(qū)，臀下墊小枕使髖關(guān)節(jié)輕度后伸。消毒范圍需覆蓋穿刺點(diǎn)周圍20cm，鋪無菌巾時保留患者頭面部暴露以便觀察神志。3.全程監(jiān)測與記錄：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察ST段動態(tài)變化、室性早搏頻率）、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（每5分鐘記錄一次，收縮壓維持在90-140mmHg，＜90mmHg需警惕低灌注，＞160mmHg增加出血風(fēng)險）、指脈氧（＜95%時調(diào)整吸氧流量至4-6L/min）。同時記錄術(shù)中用藥（如普通肝素劑量按70-100U/kg靜脈推注，維持活化凝血時間ACT250-350秒）、對比劑用量（目標(biāo)＜300ml，eGFR＜60者＜2ml/kg）及操作時間節(jié)點(diǎn)（球囊擴(kuò)張開始/結(jié)束時間、支架釋放位置）。4.并發(fā)癥的即時識別與處理：-冠脈無復(fù)流：表現(xiàn)為球囊擴(kuò)張后TIMI血流≤2級、心電圖ST段回落＜50%、血壓下降。需立即經(jīng)導(dǎo)管推注硝酸甘油200μg+維拉帕米100μg（稀釋至5ml），必要時重復(fù)；同時加快補(bǔ)液（生理鹽水250ml/h），維持收縮壓＞100mmHg（可予多巴胺2-5μg/kg/min）。-急性心包壓塞：多因?qū)Ыz穿透冠脈引起，表現(xiàn)為血壓驟降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。需立即通知術(shù)者停止操作，準(zhǔn)備心包穿刺包，配合床旁超聲定位后協(xié)助穿刺引流（首次抽液≤200ml），同時輸注懸浮紅細(xì)胞2U糾正低血容量。-對比劑過敏反應(yīng)：輕度表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，予地塞米松5mg靜脈推注；中重度（喉頭水腫、血壓下降）需立即腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射，面罩高流量吸氧（10L/min），必要時氣管插管。三、術(shù)后護(hù)理：多系統(tǒng)監(jiān)測與個體化干預(yù)的有機(jī)結(jié)合術(shù)后24小時是并發(fā)癥高發(fā)期，需轉(zhuǎn)入CCU進(jìn)行特級護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)從“救命”轉(zhuǎn)向“護(hù)器官”，涵蓋循環(huán)、腎臟、穿刺部位等多維度管理。1.生命體征與器官功能監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48小時（觀察有無頻發(fā)室早、房室傳導(dǎo)阻滯，ST段是否再次抬高），每小時記錄血壓、心率、呼吸頻率（目標(biāo)心率55-70次/分，過快增加心肌耗氧，過慢影響灌注）。監(jiān)測每小時尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），尿量＜30ml/h持續(xù)2小時需警惕腎灌注不足（檢查尿管是否通暢，評估中心靜脈壓，必要時予呋塞米20mg靜脈推注）。每日復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物（峰值后48小時下降＞50%提示再灌注成功）、腎功能（血肌酐較術(shù)前升高≥25%或絕對值≥44.2μmol/L需診斷對比劑腎病，予碳酸氫鈉150ml靜脈滴注堿化尿液）。2.穿刺部位管理：-橈動脈路徑：術(shù)后使用壓迫器（初始壓力2-3檔），每2小時松解1檔（每次放氣2ml），6小時后完全解除。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑（直徑＞5cm提示出血），觸診橈動脈搏動（減弱或消失需調(diào)整壓迫力度），監(jiān)測手部皮膚溫度及顏色（蒼白、發(fā)涼需警惕動脈閉塞，立即松解壓迫器并通知醫(yī)生）。-股動脈路徑：術(shù)后沙袋壓迫6小時（重量1kg），術(shù)側(cè)下肢制動12小時（可小幅度平移，避免屈髖＞30°），24小時后可下床活動。觀察腹股溝區(qū)有無血腫（直徑＞10cm或伴疼痛需超聲確認(rèn)是否為假性動脈瘤，必要時超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶），監(jiān)測足背動脈搏動（雙側(cè)對比，減弱提示動脈血栓）。3.藥物治療護(hù)理：-抗血小板治療：術(shù)后阿司匹林100mgqd長期服用，替格瑞洛90mgbid（或氯吡格雷75mgqd）維持至少12個月。需觀察有無牙齦出血、黑便、皮膚瘀點(diǎn)，定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)（＜100×10?/L需警惕藥物相關(guān)性血小板減少）。-抗凝治療：高?；颊撸ㄈ绶款潯⒆笫已ǎ┬g(shù)后予低分子肝素4000-5000IUq12h皮下注射，注意注射部位（臍周2cm外，左右交替），按壓時間＞5分鐘避免皮下血腫。-調(diào)脂治療：強(qiáng)化他汀治療（如瑞舒伐他汀20mgqn），監(jiān)測肌酸激酶（＞5倍正常值上限需停藥）及肝功能（ALT＞3倍正常值上限需調(diào)整劑量）。4.并發(fā)癥的重點(diǎn)防控：-急性支架內(nèi)血栓：多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、ST段抬高、肌鈣蛋白升高。需立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，啟動急診冠脈造影（必要時重復(fù)PCI或血栓抽吸），同時追加替格瑞洛90mg口服。-迷走神經(jīng)反射：常見于拔管或壓迫時，表現(xiàn)為心率＜50次/分、血壓＜90/60mmHg、惡心嘔吐。立即取平臥位，快速靜脈輸注生理鹽水500ml，予阿托品0.5mg靜脈推注（必要時重復(fù)）。-出血事件：使用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險（高危評分＞30），重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)、消化道（黑便）、顱內(nèi)（頭痛、意識改變）。輕度出血（如穿刺點(diǎn)滲血）予加壓包扎；中度出血（血紅蛋白下降20g/L）需停用低分子肝素，輸注新鮮冰凍血漿；重度出血（血紅蛋白＜70g/L或顱內(nèi)出血）需緊急血小板輸注（替格瑞洛相關(guān)出血可予血小板1-2U）。四、康復(fù)護(hù)理：從院內(nèi)到院外的連續(xù)性照護(hù)術(shù)后3-7天是康復(fù)早期階段，需通過“評估-干預(yù)-再評估”模式制定個體化康復(fù)計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注活動耐力、心理狀態(tài)及生活方式調(diào)整。1.運(yùn)動康復(fù)分級指導(dǎo)：根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）分級標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施：-I級（術(shù)后1-3天）：臥床期間進(jìn)行被動肢體活動（家屬協(xié)助下肢屈伸，每2小時1次）、主動踝泵運(yùn)動（每小時10次），目標(biāo)每日活動時間累計(jì)30分鐘。-II級（術(shù)后4-5天）：床邊坐立（每次10分鐘，每日3次）、室內(nèi)慢走（每次5米，每日2次），監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）及有無胸痛、氣促。-III級（術(shù)后6-7天）：病房內(nèi)往返行走（每次20米，每日3次），上下1層樓梯（需家屬陪同），逐步增加至每日活動時間60分鐘。2.飲食與水化管理：術(shù)后24小時內(nèi)予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物；24小時后過渡至低鹽（＜5g/d）、低脂（膽固醇＜300mg/d）、高纖維（蔬菜200g/d、水果150g/d）飲食。對比劑腎病高?；颊咝枥^續(xù)水化（0.9%生理鹽水1ml/kg/h至術(shù)后24小時），記錄24小時出入量（尿量＞1500ml/d）。3.心理支持與睡眠干預(yù)：約30%的患者術(shù)后存在焦慮或抑郁（PHQ-9評分≥10提示抑郁），需通過認(rèn)知行為療法（如引導(dǎo)患者說出“最擔(dān)心的術(shù)后問題”并逐條解答）、放松訓(xùn)練（深呼吸法：吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，每日3組）改善情緒。睡眠障礙者可調(diào)整病房光線（夜間使用地?zé)簦?、減少夜間操作（非必要檢查集中在白天），必要時予唑吡坦5mg睡前口服（短期使用＜2周）。4.出院準(zhǔn)備與隨訪計(jì)劃：出院前完成“五個一”教育：一份用藥清單（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間及注意事項(xiàng)）、一張急救聯(lián)系卡（標(biāo)注胸痛中心電話、責(zé)任護(hù)士手機(jī)）、一份運(yùn)動日記（記錄每日活動時間、心率變化）、一次家庭護(hù)理培訓(xùn)（指導(dǎo)家屬測