急診科臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南一、急診科臨床技術(shù)操作規(guī)范（一）心肺復(fù)蘇（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）適應(yīng)癥：各種原因?qū)е碌男呐K驟停（包括心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)脈電活動(dòng)、心臟停搏）。禁忌癥：明確不可逆的終末期疾?。ㄈ缒X死亡、晚期惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移）、患者或家屬簽署拒絕復(fù)蘇同意書(shū)且符合倫理原則。操作步驟（以成人為例）：1.快速識(shí)別與啟動(dòng)急救系統(tǒng)：輕拍雙肩并呼喊患者，無(wú)反應(yīng)且無(wú)正常呼吸（或僅有嘆息樣呼吸）時(shí)，立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（院內(nèi)呼叫搶救團(tuán)隊(duì)，院外撥打急救電話），同時(shí)取除顫儀（AED）。2.高質(zhì)量胸外按壓：患者仰臥于硬質(zhì)平面，施救者跪于其右側(cè)，雙手交疊，掌根置于胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），雙臂伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)垂直下壓。按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時(shí)間大致相等，保證胸廓充分回彈。3.開(kāi)放氣道與人工呼吸：清除口腔異物（如義齒、嘔吐物），采用仰頭提頦法開(kāi)放氣道（懷疑頸椎損傷時(shí)改用托頜法）。若有高級(jí)氣道（如氣管插管），則持續(xù)胸外按壓（不中斷），每6秒給予1次呼吸（10次/分）；未建立高級(jí)氣道時(shí)，按壓30次后給予2次人工呼吸（每次吹氣1秒，見(jiàn)胸廓抬起）。4.早期除顫：AED到達(dá)后立即分析心律，若為可除顫心律（室顫/無(wú)脈室速），立即電擊1次（雙相波200J，單相波360J），電擊后立即繼續(xù)CPR（從胸外按壓開(kāi)始），5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再次評(píng)估心律。5.藥物應(yīng)用：CPR開(kāi)始后盡早建立靜脈/骨通道，首選腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)；若為室顫/無(wú)脈室速，可給予胺碘酮300mg靜脈推注（或利多卡因1-1.5mg/kg）。6.自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后的管理：維持血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg），控制體溫（目標(biāo)32-36℃持續(xù)24小時(shí)），監(jiān)測(cè)血糖（維持6-10mmol/L），完善腦功能評(píng)估及病因治療。注意事項(xiàng)：-按壓位置錯(cuò)誤（偏上或偏下）可能導(dǎo)致肋骨骨折或無(wú)效按壓，需反復(fù)訓(xùn)練定位；-人工呼吸時(shí)避免過(guò)度通氣（潮氣量6-7ml/kg），以免增加胸腔內(nèi)壓影響心輸出量；-除顫后需立即繼續(xù)CPR，因電擊后心肌需數(shù)分鐘恢復(fù)電穩(wěn)定性；-兒童（1歲-青春期）CPR按壓深度為胸廓前后徑的1/3（約5cm），嬰兒（<1歲）為4cm，雙人CPR時(shí)按壓-通氣比為15:2。（二）氣管插管術(shù)（經(jīng)口明視插管）適應(yīng)癥：-呼吸衰竭（如ARDS、重癥肺炎）需機(jī)械通氣；-氣道保護(hù)能力喪失（如昏迷、嚴(yán)重顱腦損傷）；-心跳驟停時(shí)需緊急建立高級(jí)氣道；-預(yù)計(jì)病情進(jìn)展可能導(dǎo)致氣道梗阻（如喉頭水腫、面部嚴(yán)重?zé)齻?。禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫（經(jīng)口插管可能加重?fù)p傷）；-相對(duì)禁忌癥：頸椎不穩(wěn)定（需在固定下經(jīng)鼻盲探或纖維支氣管鏡引導(dǎo)）、嚴(yán)重下頜后縮（困難氣道風(fēng)險(xiǎn)高）。操作步驟：1.評(píng)估與準(zhǔn)備：檢查患者張口度（≥3橫指）、甲頦距離（≥6.5cm）、Mallampati分級(jí)（Ⅰ-Ⅱ級(jí)插管難度低），準(zhǔn)備喉鏡（成人選Macintosh3或4號(hào)）、氣管導(dǎo)管（男性8.0-8.5mm，女性7.0-7.5mm）、導(dǎo)絲、10ml注射器（充氣套囊）、牙墊、呼吸囊及氧源。2.預(yù)氧合：純氧面罩通氣3分鐘（或8-10次深呼吸），使SpO?≥95%。3.麻醉與肌松：快速順序誘導(dǎo)（RSI）時(shí)，靜脈注射丙泊酚1-2mg/kg（或依托咪酯0.3mg/kg）聯(lián)合羅庫(kù)溴銨0.6-1.2mg/kg（或琥珀膽堿1-1.5mg/kg）。4.插管操作：術(shù)者左手持喉鏡，從右側(cè)口角進(jìn)入，將舌體推向左側(cè)，暴露會(huì)厭（彎喉鏡尖端置于會(huì)厭谷，直喉鏡挑起會(huì)厭），可見(jiàn)聲門裂后，右手持導(dǎo)管（前端涂潤(rùn)滑劑）經(jīng)口插入，導(dǎo)管尖端過(guò)聲門1-2cm（深度：男性門齒距22-24cm，女性20-22cm）。5.確認(rèn)位置：-直接觀察導(dǎo)管通過(guò)聲門；-人工通氣時(shí)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱，上腹部無(wú)氣過(guò)水聲；-呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)（ETCO?）出現(xiàn)典型波形；-胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于氣管隆嵴上2-4cm。6.固定與記錄：置入牙墊后退出喉鏡，用膠布或固定器妥善固定導(dǎo)管，記錄插管時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)及深度，連接呼吸機(jī)并設(shè)置初始參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，頻率12-16次/分，PEEP5cmH?O）。注意事項(xiàng)：-困難氣道需準(zhǔn)備替代方案（如喉罩、纖維支氣管鏡、環(huán)甲膜穿刺）；-插管時(shí)間控制在30秒內(nèi)，期間持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，若SpO?<90%應(yīng)暫停操作并面罩通氣；-套囊充氣至最小閉合容量（注氣后無(wú)漏氣聲），避免壓力過(guò)高導(dǎo)致氣管黏膜缺血；-經(jīng)鼻插管需評(píng)估鼻腔通暢性，禁用凝血功能障礙或顱底骨折患者（可能誤入顱內(nèi)）。（三）深靜脈穿刺置管術(shù)（以頸內(nèi)靜脈為例）適應(yīng)癥：-需快速補(bǔ)液/輸血（如休克、大失血）；-中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)；-長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或刺激性藥物輸注（如化療藥）；-臨時(shí)心臟起搏或血液凈化通路。禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：穿刺部位感染、局部靜脈血栓；-相對(duì)禁忌癥：凝血功能障礙（INR>1.5，PLT<50×10?/L）、嚴(yán)重胸廓畸形（如氣胸未引流）。操作步驟（中路法）：1.體位與定位：患者去枕平臥，頭低15-20°（Trendelenburg位），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（左側(cè)穿刺則頭偏右）。穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭形成的三角頂點(diǎn)（約鎖骨上3cm）。2.消毒與鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，碘伏消毒直徑15cm區(qū)域，鋪無(wú)菌洞巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪大單。3.局部麻醉：2%利多卡因1-2ml逐層浸潤(rùn)皮下至深筋膜。4.穿刺與置管：-持20G穿刺針（接5ml空注射器），與皮膚成30-45°角，針尖指向同側(cè)乳頭方向，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)暗紅色回血（靜脈血）且壓力低、無(wú)搏動(dòng)，確認(rèn)進(jìn)入頸內(nèi)靜脈；-退出針芯，沿針腔插入導(dǎo)絲（遇阻力不可強(qiáng)行推進(jìn)，需調(diào)整角度），導(dǎo)絲進(jìn)入15-20cm后退出穿刺針；-用擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管（成人通常置管深度12-15cm），退出導(dǎo)絲，回抽各腔均見(jiàn)回血后連接肝素帽；-縫合固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料。注意事項(xiàng)：-誤穿動(dòng)脈（回血鮮紅、壓力高、搏動(dòng)性）時(shí)立即拔針，按壓5-10分鐘（凝血障礙者延長(zhǎng)至15分鐘）；-穿刺后常規(guī)胸片檢查，排除氣胸（尤其是鎖骨下靜脈穿刺）；-嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日換藥，導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)7天（長(zhǎng)期置管需更換部位）；-股靜脈穿刺適用于頸部腫脹/感染患者，穿刺點(diǎn)為腹股溝韌帶下2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm，深度2-4cm，需注意下肢活動(dòng)受限及感染風(fēng)險(xiǎn)高。（四）急性中毒洗胃術(shù)適應(yīng)癥：口服非腐蝕性毒物（如有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）且中毒時(shí)間≤6小時(shí)（某些毒物如抗膽堿藥、阿片類可延長(zhǎng)至12小時(shí)）。禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物（洗胃可能導(dǎo)致穿孔）；-相對(duì)禁忌癥：食管胃底靜脈曲張、上消化道大出血、嚴(yán)重心肺功能不全（需權(quán)衡利弊）。操作步驟：1.評(píng)估與準(zhǔn)備：確認(rèn)毒物種類（詢問(wèn)家屬或查看藥瓶），準(zhǔn)備洗胃機(jī)（或50ml注射器）、洗胃液（清水、生理鹽水，有機(jī)磷中毒用2%碳酸氫鈉，巴比妥類用1:5000高錳酸鉀），洗胃液溫度25-38℃（避免過(guò)冷誘發(fā)低體溫，過(guò)熱加重出血）。2.體位與插管：患者左側(cè)臥位（減少毒物進(jìn)入十二指腸），經(jīng)口插入胃管（成人55-60cm，確認(rèn)在胃內(nèi)：回抽見(jiàn)胃液，或注入空氣聽(tīng)診胃部氣過(guò)水聲）。3.洗胃過(guò)程：-先抽盡胃內(nèi)容物（留取標(biāo)本送檢），記錄量及性狀；-洗胃機(jī)控制每次灌入量300-500ml（兒童100-200ml），出量應(yīng)略多于入量（防止胃擴(kuò)張），反復(fù)灌洗至洗出液澄清、無(wú)藥味；-總量通常為10-20L（視毒物種類調(diào)整），有機(jī)磷中毒需洗至洗出液無(wú)蒜臭味。4.拔管與后續(xù)處理：洗胃后經(jīng)胃管注入活性炭（1-2g/kg）及導(dǎo)瀉劑（20%甘露醇250ml），夾管30分鐘后拔管，觀察患者意識(shí)、生命體征，收入監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。注意事項(xiàng)：-昏迷患者需先氣管插管保護(hù)氣道，避免誤吸；-洗胃液選擇需注意：敵百蟲(chóng)中毒禁用碳酸氫鈉（轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏），嗎啡中毒禁用高錳酸鉀；-洗胃過(guò)程中密切觀察腹脹、腹痛（警惕胃穿孔），若出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制，立即停止操作并搶救。二、急診科臨床診療指南（一）急性胸痛診療流程核心目標(biāo)：快速識(shí)別高危病因（如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸），避免漏診致死性疾病。評(píng)估步驟：1.初始評(píng)估（0-5分鐘）：-生命體征：血壓（雙側(cè)上肢血壓差>20mmHg提示主動(dòng)脈夾層）、心率、呼吸、SpO?；-癥狀特征：疼痛性質(zhì)（撕裂樣→主動(dòng)脈夾層，壓榨性→ACS）、放射部位（左肩/下頜→ACS，背部→主動(dòng)脈夾層）、誘因（活動(dòng)后加重→ACS，突然用力→氣胸）；-高危預(yù)警：意識(shí)障礙、大汗、呼吸困難、血壓<90/60mmHg（休克）、SpO?<90%（肺栓塞/氣胸）。2.關(guān)鍵檢查（5-10分鐘）：-12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）：ST段抬高（STEMI）、ST段壓低/T波倒置（NSTEMI）、廣泛ST壓低伴aVR抬高（左主干病變）、胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置（肺栓塞可能）；-心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），3小時(shí)內(nèi)陰性需2-4小時(shí)復(fù)查；-D-二聚體（排除肺栓塞，>500μg/L需結(jié)合臨床）；-胸部CTA（懷疑主動(dòng)脈夾層/肺栓塞時(shí)首選）；-床旁超聲（心包積液→心臟壓塞，氣胸→肺滑動(dòng)征消失）。分層處理：-STEMI：?jiǎn)?dòng)導(dǎo)管室，30分鐘內(nèi)靜脈溶栓（無(wú)禁忌證）或90分鐘內(nèi)PCI（優(yōu)先）；-NSTEMI/UA：危險(xiǎn)分層（GRACE評(píng)分>140分極高危），予雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素），24小時(shí)內(nèi)介入治療；-主動(dòng)脈夾層（A型）：控制血壓（目標(biāo)SBP100-120mmHg，心率60-80次/分，硝普鈉+β受體阻滯劑），立即聯(lián)系心外科手術(shù)；-肺栓塞（高危）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓/休克），予溶栓（rt-PA50mg靜滴）或?qū)Ч苋∷?；中低危予抗凝（低分子肝素過(guò)渡至華法林/新型口服抗凝藥）；-張力性氣胸：立即用16G針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，后續(xù)胸腔閉式引流。（二）急性缺血性腦卒中診療流程核心原則：時(shí)間就是大腦，縮短DNT（Door-to-Needle，入院到溶栓時(shí)間）至≤60分鐘。評(píng)估步驟：1.快速識(shí)別（FAST原則）：Face（面部不對(duì)稱）、Arm（單側(cè)無(wú)力）、Speech（言語(yǔ)含糊）、Time（立即送醫(yī)）。2.神經(jīng)功能評(píng)估：NIHSS評(píng)分（0-42分，≥4分提示中重度卒中），判斷責(zé)任血管（前循環(huán)/后循環(huán)）。3.影像學(xué)檢查：平掃頭顱CT（排除出血），CTP/CTA（評(píng)估缺血半暗帶及大血管閉塞）。治療決策：-靜脈溶栓（時(shí)間窗≤4.5小時(shí)）：rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），10%靜推，剩余90%1小時(shí)內(nèi)靜滴。禁忌證：近3個(gè)月腦出血/腦梗死、血小板<100×10?/L、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L、收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（需先降壓至185/110mmHg以下）。-血管內(nèi)治療（時(shí)間窗≤24小時(shí)，符合DAWN/DIVER試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)）：大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段），CTP顯示核心梗死體積<70ml且缺血半暗帶≥1.8倍核心體積，予機(jī)械取栓。-基礎(chǔ)支持：維持血壓（無(wú)溶栓者SBP≤220mmHg可觀察，溶栓者24小時(shí)內(nèi)SBP≤180mmHg）、血糖（6-10mmol/L）、體溫（≤37.5℃），防治腦水腫（甘露醇0.25-0.5g/kgq6-8h）。（三）嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程核心策略：遵循ABCDE原則（Airway-氣道，Breathing-呼吸，Circulation-循環(huán)，Disability-神經(jīng)功能，Exposure-充分暴露），優(yōu)先處理致命傷。評(píng)估與處理步驟：1.A（氣道）：清除異物，懷疑頸椎損傷時(shí)用托頜法開(kāi)放氣道，意識(shí)障礙者盡早氣管插管（避免過(guò)度搬動(dòng)）。2.B（呼吸）：聽(tīng)診雙肺，單側(cè)呼吸音消失+叩診鼓音→張力性氣胸（穿刺排氣）；叩診濁音→血胸（胸腔閉式引流）；連枷胸→胸帶固定+機(jī)械通氣（必要時(shí)）。3.C（循環(huán)）：控制明顯出血（直接壓迫、止血帶），快速建立2條大口徑靜脈通路（上肢貴要靜脈或下肢大隱靜脈），失血性休克（Hb<70g/L或Hct<21%）予輸血（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1），目標(biāo)收縮壓90-100mmHg（避免過(guò)度復(fù)蘇加重出血）。4.D（神經(jīng)功能）：GCS評(píng)分（≤8分提示昏迷），瞳孔對(duì)光反射（一側(cè)散大→腦疝），頭顱CT排除顱內(nèi)血腫（需緊急手術(shù)）。5.E（暴露）：充分暴露患者（注意保暖），檢查全身有無(wú)隱匿傷（如骨盆骨折、腹部閉合傷），床旁超聲（FAST）評(píng)估腹腔/心包積液。特殊創(chuàng)傷處理：-骨盆骨折：用骨盆帶固定，抗休克褲加壓，介入科栓塞止血；-開(kāi)放性氣胸：用凡士林紗布封閉傷口（3邊固定，1邊開(kāi)放防張力性氣胸），后續(xù)清創(chuàng)縫合；-脊髓損傷：軸位固定頸部，甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg靜推（傷后8小時(shí)內(nèi)），避免使用脫水劑（加重脊髓缺血）。（四）過(guò)敏性休克診療流程核心措施：立即使用腎上腺素，快速補(bǔ)液，控制氣道。處理步驟：1.立即識(shí)別：接觸過(guò)敏原（藥物、食物、昆蟲(chóng)叮咬）后出現(xiàn)皮疹/瘙癢、呼吸困難（喉頭水腫）、低血壓（SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）。2.腎上腺素應(yīng)用：0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（成人）皮下或肌內(nèi)注射（大腿中外側(cè)），5-15分鐘可重復(fù)；若心跳驟停，靜脈注射1mg（1:10000）。3.氣道管理：喉頭水腫者立即氣管插管