胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)指南胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）是針對胃黏膜及黏膜下層病變的微創(chuàng)治療技術(shù)，通過內(nèi)鏡下精準剝離病變組織，實現(xiàn)完整切除目標。該技術(shù)在早期胃癌、癌前病變及部分黏膜下腫瘤治療中具有顯著優(yōu)勢，可替代傳統(tǒng)外科手術(shù)，減少創(chuàng)傷并保留胃功能。以下從臨床應用全流程展開詳細闡述。一、適應癥與禁忌癥評估臨床應用需嚴格把握適應癥，核心目標是實現(xiàn)根治性切除（R0切除）。早期胃癌（EGC）為主要適應癥，具體包括：高分化或中分化腺癌，病變局限于黏膜層（M）或黏膜下層淺層（SM1，浸潤深度≤500μm），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；直徑≤2cm的未分化型腺癌但局限于黏膜層；此外，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）、直徑＞2cm的腺瘤性息肉（常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)EMR難以完整切除），以及起源于黏膜肌層或黏膜下層的良性腫瘤（如間質(zhì)瘤、類癌等，直徑≤3cm且無明顯惡性特征）也可考慮ESD。需特別注意，對于胃食管結(jié)合部、幽門管等特殊解剖位置病變，需評估操作難度及術(shù)后狹窄風險。禁忌癥分絕對與相對兩類。絕對禁忌癥包括：嚴重心肺功能不全無法耐受內(nèi)鏡檢查；凝血功能障礙（國際標準化比值INR＞1.5或血小板計數(shù)＜50×10?/L且未糾正）；病變廣泛浸潤至固有肌層（SM2，浸潤深度＞500μm）或明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；患者拒絕內(nèi)鏡治療或無法配合。相對禁忌癥包括：病變直徑＞4cm（需評估操作時間及穿孔風險）；合并嚴重腹腔粘連或胃腔變形（影響內(nèi)鏡操作）；長期服用抗血小板/抗凝藥物未完成橋接治療（需多學科評估停藥或替換方案）。二、術(shù)前準備與評估術(shù)前需完成系統(tǒng)性評估，包括病變特征、患者全身狀況及手術(shù)風險。首先通過白光內(nèi)鏡（WLE）明確病變位置、大小、形態(tài)（隆起型、平坦型或凹陷型），染色內(nèi)鏡（靛胭脂或亞甲藍）或電子染色（NBI、i-scan）輔助勾勒邊界，超聲內(nèi)鏡（EUS）評估浸潤深度及周圍結(jié)構(gòu)，必要時結(jié)合CT或MRI排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理活檢需確認病變性質(zhì)，注意早期胃癌活檢可能出現(xiàn)“低估”，建議多點活檢或內(nèi)鏡下圈套活檢獲取足夠組織?；颊呷碓u估包括血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能、心電圖及胸部X線（或CT）。長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林）者需停藥5-7天，華法林需停藥至INR≤1.5或換用低分子肝素橋接；新型口服抗凝藥（如達比加群、利伐沙班）需根據(jù)半衰期調(diào)整停藥時間（通常2-5天）。糖尿病患者需控制空腹血糖≤8mmol/L，避免影響創(chuàng)面愈合。術(shù)前需向患者及家屬充分溝通，說明ESD的目的、操作流程、可能風險（出血、穿孔、狹窄）及替代方案（外科手術(shù)），簽署知情同意書。術(shù)前6小時禁食、2小時禁水，術(shù)前30分鐘肌注地西泮（5-10mg）及山莨菪堿（10mg）緩解緊張及胃腸蠕動，口含去泡劑（西甲硅油）清除胃內(nèi)黏液。三、操作流程與技術(shù)要點操作需在高清內(nèi)鏡系統(tǒng)下完成，常用器械包括：IT刀（絕緣頭電刀）、Hook刀（鉤形電刀）、Flush刀（注水刀）、三角刀等，根據(jù)病變位置及術(shù)者習慣選擇。高頻電發(fā)生器需設(shè)置合適參數(shù)（切割模式：混合電流，功率40-60W；凝固模式：純凝固，功率30-40W）。1.病變標記與邊界確認經(jīng)染色或電子染色明確病變邊界后，于病灶邊緣外2-3mm處進行電凝標記（功率20-30W），標記點間距2-3mm，需穿透黏膜層以避免剝離時偏移。若病變邊界不清（如凹陷型早期胃癌），可結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察腺管開口（pitpattern）及微血管（MV）形態(tài)，明確浸潤范圍。2.黏膜下注射在標記點內(nèi)側(cè)行黏膜下注射，注射液常用生理鹽水（100ml）+腎上腺素（1:10000，1ml）+靛胭脂（2ml），總量10-20ml。注射目標是使病變充分抬舉（“丘狀隆起”），分離黏膜層與固有肌層，降低穿孔風險。若抬舉不明顯（提示可能浸潤至固有肌層），需終止操作或調(diào)整方案。特殊情況下可使用透明質(zhì)酸鈉（增加組織支撐）或甘油果糖（延長抬舉時間）。3.邊緣切開與剝離從標記點外側(cè)開始環(huán)形切開黏膜層，使用IT刀或Hook刀沿標記點逐層切開，注意保持切口與病變邊緣平行。切開過程中需及時止血（凝固電流或止血鉗），避免出血影響視野。完成環(huán)形切開后，進入黏膜下剝離階段，沿黏膜下層與固有肌層之間的疏松間隙分離，保持“內(nèi)提外壓”操作技巧（助手通過鏡身外壓胃壁，術(shù)者向內(nèi)提拉組織），清晰暴露剝離面。對于纖維條索（黏膜下血管或纖維組織）需精準凝固離斷，避免暴力撕扯導致穿孔或出血。若遇粗大血管（直徑＞1mm），需先凝固再離斷，必要時使用止血夾預夾閉。4.創(chuàng)面處理與標本固定剝離完成后，全面檢查創(chuàng)面，確認無活動性出血（滲血可通過氬氣刀凝固，活動性出血需止血鉗或止血夾夾閉）。對于可疑殘留病變（邊界陽性），需追加活檢或擴大切除。標本需平鋪于濾紙上，4%甲醛固定，標記口側(cè)/肛側(cè)方向，送病理檢查（重點評估垂直切緣、水平切緣及浸潤深度）。四、術(shù)后管理與并發(fā)癥處理1.一般監(jiān)護與飲食管理術(shù)后24小時內(nèi)需密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧）及腹部癥狀（腹痛、腹脹），警惕出血或穿孔。禁食24-48小時（根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整），之后逐步過渡至流質(zhì)（米湯、藕粉）、半流質(zhì)（粥、軟面條），1周內(nèi)避免辛辣、堅硬食物。2.藥物治療常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸分泌（如奧美拉唑40mgbidiv，3天后改為口服20mgbid），療程4-8周，促進創(chuàng)面愈合。黏膜保護劑（如替普瑞酮、瑞巴派特）可輔助修復黏膜。對于創(chuàng)面較大（＞4cm）或位于幽門/賁門者，可短期使用抗生素（如阿莫西林+克拉霉素）預防感染。3.并發(fā)癥識別與處理-出血：術(shù)后24小時內(nèi)為急性出血（嘔血、黑便或血紅蛋白下降＞20g/L），需緊急內(nèi)鏡檢查，明確出血點后予止血夾、電凝或注射腎上腺素鹽水。延遲出血（術(shù)后3-7天）多因焦痂脫落或潰瘍侵蝕血管，處理同急性出血，必要時介入栓塞或外科手術(shù)。-穿孔：術(shù)中穿孔表現(xiàn)為視野模糊、腹腔積氣（肝濁音界消失），小穿孔（直徑＜5mm）可內(nèi)鏡下鈦夾閉合，術(shù)后禁食、胃腸減壓及抗生素治療；大穿孔（＞5mm）或合并腹膜炎需外科手術(shù)。-狹窄：多見于賁門或幽門病變（尤其是環(huán)形剝離＞2/3周徑），術(shù)后2-4周出現(xiàn)吞咽困難或嘔吐，可通過球囊擴張（直徑10-15mm）緩解，嚴重者需多次擴張或支架置入。五、隨訪與療效評估術(shù)后3個月需復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況（是否瘢痕形成），取活檢評估是否有殘留或復發(fā)。病理報告需明確R0切除（水平及垂直切緣均陰性）、組織學類型、浸潤深度及脈管侵犯。R0切除者每6個月復查胃鏡，持續(xù)2年，之后每年1次；R1/R2切除（切緣陽性）或有高危因素（未分化型、脈管侵犯）需