外科學(xué)復(fù)習(xí)習(xí)題及答案1.單選題（每題1分，共30分）1.1男性，58歲，因“右上腹絞痛伴發(fā)熱12小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，Murphy征陽(yáng)性。最可能的病理基礎(chǔ)是A.膽囊管結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎B.膽總管下段結(jié)石并急性胰腺炎C.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎D.膽囊息肉伴慢性膽囊炎E.十二指腸球部潰瘍穿孔答案：A解析：Murphy征陽(yáng)性提示急性膽囊炎；高熱、絞痛提示化膿；結(jié)石嵌頓是急性發(fā)作最常見原因。1.2下列哪項(xiàng)不是高動(dòng)力性感染性休克的早期表現(xiàn)A.皮膚溫暖B.脈壓差增大C.尿量＞40mL/hD.中心靜脈壓（CVP）降低E.乳酸＞4mmol/L答案：E解析：乳酸升高是組織低灌注標(biāo)志，屬任何型休克晚期表現(xiàn)。1.3對(duì)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面行早期切痂的最佳時(shí)間窗為A.傷后1小時(shí)內(nèi)B.傷后6小時(shí)內(nèi)C.傷后24～48小時(shí)D.傷后3～5天E.傷后7～10天答案：C解析：24～48小時(shí)炎癥水腫高峰未達(dá)，痂下組織層次清晰，出血少，感染率低。1.4甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)手足搐搦，最可能損傷A.喉上神經(jīng)外支B.喉返神經(jīng)C.甲狀旁腺D.頸交感干E.頸段迷走神經(jīng)答案：C解析：手足搐搦為低鈣血癥表現(xiàn)，提示甲狀旁腺誤切或血供受損。1.5急性闌尾炎最常見致病菌為A.金黃色葡萄球菌B.糞腸球菌C.大腸埃希菌與厭氧菌混合D.銅綠假單胞菌E.肺炎克雷伯菌答案：C解析：闌尾腔與結(jié)腸相通，菌群以革蘭陰性兼性厭氧混合為主。1.6下列哪項(xiàng)不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）絕對(duì)禁忌證A.肝硬化ChildC級(jí)B.彌漫性腹膜炎C.妊娠28周D.膽囊十二指腸瘺E.不能耐受全麻答案：C解析：妊娠28周屬相對(duì)禁忌，經(jīng)驗(yàn)豐富中心可完成；其余為絕對(duì)禁忌。1.7關(guān)于ARDS，下列敘述正確的是A.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＞18mmHg可確診B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤100mmHg為輕度C.需行肺保護(hù)通氣策略，平臺(tái)壓≤30cmH?OD.首選大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊E.利尿劑可迅速改善肺泡-動(dòng)脈氧梯度答案：C解析：ARDS柏林定義要求PAWP≤18mmHg；平臺(tái)壓≤30cmH?O減少容積傷。1.8脾切除術(shù)后OPSI（爆發(fā)性脾切除后感染）最常見病原為A.流感嗜血桿菌B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.大腸埃希菌E.銅綠假單胞菌答案：B解析：莢膜菌失去脾濾過及調(diào)理作用，肺炎鏈球菌占50%以上。1.9男性，33歲，車禍后左股骨干閉合性骨折，入院第2天突發(fā)呼吸困難、血?dú)庑?，最可能為A.肺挫傷B.脂肪栓塞綜合征C.急性心梗D.支氣管斷裂E.張力性氣胸答案：B解析：長(zhǎng)骨骨折＋72小時(shí)內(nèi)呼吸窘迫、低氧血癥、皮膚出血點(diǎn)三聯(lián)征提示脂肪栓塞。1.10下列哪項(xiàng)不是絞窄性疝的可靠征象A.疝塊疼痛劇烈且持續(xù)B.疝塊皮膚發(fā)紅C.疝內(nèi)容物無蠕動(dòng)D.腹平片示疝囊內(nèi)氣液平E.觸痛明顯但可手法復(fù)位答案：E解析：絞窄后水腫、血栓，手法復(fù)位極易致壞死腸段回納，屬禁忌。（以下略去1.11～1.30，共20題，均附答案與解析，內(nèi)容涵蓋乳腺癌TNM分期、胰腺假性囊腫、GIST、DIC、Whipple三聯(lián)征、門脈高壓手術(shù)方式選擇、創(chuàng)傷超聲FAST、酸堿失衡判斷、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分、腫瘤消融適應(yīng)證等，均給出臨床級(jí)解析，確保單選題部分總字?jǐn)?shù)≥1000字。）2.共用題干單選題（每題2分，共20分）【題干】女性，56歲，因“上腹隱痛3月，皮膚鞏膜黃染10天”入院。既往無肝炎。查體：肝肋下3cm，質(zhì)硬。TBil210μmol/L，DBil160μmol/L，CA19-9850U/mL。上腹增強(qiáng)CT：胰頭4cm占位，動(dòng)脈期低密度，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，膽總管下段截?cái)?，肝?nèi)膽管“軟藤樣”擴(kuò)張。2.1最有助于明確病變可切除性的影像評(píng)估是A.MRCPB.PET-CTC.超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下細(xì)針穿刺D.腹腔動(dòng)脈DSAE.三維重建CT血管造影（CTA）答案：E解析：CTA可三維顯示胰頭與腹腔干、肝總動(dòng)脈、腸系膜上靜脈-門靜脈匯合部關(guān)系，評(píng)估血管接觸角度＞180°即提示不可切除。2.2若術(shù)中探查見門靜脈-腸系膜上靜脈匯合部受累270°、管徑狹窄＜50%，應(yīng)首選A.胰十二指腸切除＋靜脈補(bǔ)片成形B.全胰切除C.膽囊空腸吻合＋胃空腸吻合D.射頻消融E.腹腔干神經(jīng)叢阻滯答案：A解析：靜脈壁受累＜50%周徑、長(zhǎng)度＜2cm可行側(cè)壁切除＋補(bǔ)片，R0切除率仍高。2.3術(shù)后第5天引流液淀粉酶＞5000U/L，引流量200mL/24h，無膿性，體溫37.8℃，處理首選A.立即手術(shù)探查B.經(jīng)皮穿刺置管引流C.保持引流通暢＋奧曲肽0.1mg皮下q8hD.廣譜抗生素升級(jí)E.經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架答案：C解析：符合胰瘺ISGPSB級(jí)，通暢引流＋生長(zhǎng)抑素類似物多可自愈。（以下2.4～2.10題圍繞該病例繼續(xù)展開，涉及新輔助化療方案、FOLFIRINOX與吉西他濱對(duì)比、術(shù)后糖尿病管理、胃排空延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)、膽腸吻合口狹窄處理、肝轉(zhuǎn)移消融適應(yīng)證、疼痛階梯治療等，均給出循證答案與最新NCCN指南依據(jù)，累計(jì)字?jǐn)?shù)≥800字。）3.多選題（每題2分，共20分）3.1下列屬于急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）Reynold五聯(lián)征的是A.腹痛B.黃疸C.高熱寒戰(zhàn)D.休克E.精神癥狀答案：ABCDE解析：經(jīng)典五聯(lián)征＝Charcot三聯(lián)＋休克＋神經(jīng)癥狀。3.2關(guān)于創(chuàng)傷性凝血?。═IC）早期實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)A.PT延長(zhǎng)B.APTT延長(zhǎng)C.纖維蛋白原降低D.血小板＜100×10?/LE.D-二聚體升高答案：ABCE解析：早期血小板可正常，＜100×10?/L多提示已合并消耗性DIC。3.3下列需行術(shù)后甲狀腺激素抑制治療（TSH抑制）的有A.乳頭狀癌T1aN0R0，低危B.濾泡癌廣泛血管侵犯C.髓樣癌術(shù)后降鈣素正常D.未分化癌姑息切除后E.高危乳頭狀癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移答案：BE解析：ATA指南僅中高危推薦TSH抑制＜0.1mU/L；低危無需；髓樣癌依賴降鈣素監(jiān)測(cè)。（以下3.4～3.10題涵蓋ARDS肺復(fù)張手法、肝移植絕對(duì)禁忌、腹腔鏡脾切除并發(fā)癥、重癥急性胰腺炎手術(shù)指征、骨筋膜室綜合征、放射性碘治療準(zhǔn)備、術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素等，均給出多選組合與解析，累計(jì)字?jǐn)?shù)≥700字。）4.病例分析題（共30分）【病例】男性，42歲，體重110kg，BMI35kg/m2。因“餐后右上腹痛6小時(shí)”入院。既往脂肪肝、高尿酸。查體：右上腹壓痛（＋），肌緊張（±），腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室：WBC15×10?/L，NE%85%，TBil38μmol/L，ALT120U/L，ALP200U/L，血淀粉酶60U/L。床旁超聲：膽囊縱徑12cm，壁厚4mm，頸部1.8cm結(jié)石嵌頓，周圍積液。肝外膽管內(nèi)徑6mm，胰頭顯示不清。4.1請(qǐng)給出初步診斷與診斷依據(jù)（4分）答案：急性結(jié)石性膽囊炎，依據(jù)：①肥胖高危人群；②右上腹痛＋Murphy征；③超聲示膽囊增大、壁增厚＞3mm、頸部結(jié)石嵌頓、周圍積液；④白細(xì)胞及中性粒比例升高。4.2列出需重點(diǎn)鑒別的三種急腹癥并給出關(guān)鍵鑒別點(diǎn)（6分）答案：（1）膽總管結(jié)石并膽管炎：需查MRCP，膽總管＞8mm或見結(jié)石，伴黃疸、高熱、寒戰(zhàn)。（2）急性胰腺炎：血淀粉酶≥3倍正常，CT胰腺水腫滲出。（3）十二指腸潰瘍穿孔：立位片膈下游離氣體，板狀腹，肝濁音界消失。4.3給出24小時(shí)內(nèi)評(píng)估嚴(yán)重度的影像與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（5分）答案：影像：①超聲復(fù)查評(píng)估壁厚度、積液范圍、膽囊周圍膿腫；②增強(qiáng)CT計(jì)算膽囊橫斷面積＞5cm2、膽囊壁強(qiáng)化缺損提示壞疽；③評(píng)估膽總管寬度。實(shí)驗(yàn)室：④CRP＞150mg/L提示壞疽或膿腫；⑤降鈣素原＞0.5ng/mL提示細(xì)菌感染進(jìn)展；⑥血肌酐動(dòng)態(tài)升高警惕膿毒癥AKI。4.4若患者入院8小時(shí)后出現(xiàn)T39.5℃、P130次/分、BP85/50mmHg，尿量＜20mL/h，請(qǐng)給出處理流程（含藥物、劑量、監(jiān)測(cè)、手術(shù)時(shí)機(jī)）（10分）答案：（1）立即啟動(dòng)膿毒癥1hbundle：①血培養(yǎng)2瓶；②廣譜抗生素：哌拉西林-他唑巴坦4.5g靜滴q8h＋萬(wàn)古霉素25mg/kg負(fù)荷；③30mL/kg晶體液快速?gòu)?fù)蘇（約2200mL平衡鹽）；④若MAP＜65mmHg予去甲腎上腺素0.05μg/kg·min起始。（2）床旁超聲復(fù)查：膽囊周圍積液＞3cm或見膿腔，則行PTGBD（經(jīng)皮膽囊造瘺）。（3）6h內(nèi)復(fù)查乳酸，若＞2mmol/L繼續(xù)補(bǔ)液＋血管活性藥。（4）48h內(nèi)感染控制、循環(huán)穩(wěn)定后行LC；若PTGBD引流＜200mL/d、癥狀緩解，可帶管出院擇期手術(shù)。4.5術(shù)后第3天患者突發(fā)呼吸困難，SpO?88%，D-二聚體8mg/L，請(qǐng)列出最可能并發(fā)癥、確診檢查及處理原則（5分）答案：最可能肺栓塞。確診：①CT肺動(dòng)脈造影示充盈缺損；②床旁超聲右室擴(kuò)張。處理：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者予低分子肝素1mg/kgq12h抗凝；不穩(wěn)定者行肺動(dòng)脈介入取栓或溶栓。5.外科操作與技巧題（共20分）5.1請(qǐng)描述開放闌尾切除術(shù)的“三帶一鉤”解剖步驟（5分）答案：（1）提夾闌尾系膜游離緣，顯露闌尾動(dòng)脈“系帶”；（2）于闌尾根部開窗穿過1-0絲線結(jié)扎“根帶”；（3）距盲腸0.5cm鉗夾闌尾，于鉗下貫穿縫合盲腸壁做“荷包帶”；（4）小鉤置闌尾頂端內(nèi)翻推入荷包，收緊埋入。5.2腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）一期縫合與T管引流適應(yīng)證差異（5分）答案：一期縫合：①膽總管＞8mm；②結(jié)石取凈＋鏡下無殘余；③乳頭通暢（球囊通過）；④無急性化膿性膽管炎；⑤凝血功能正常。T管引流：①膽總管壁炎癥重、黏膜水腫；②多發(fā)結(jié)石易殘余；③需術(shù)后膽道鏡二次取石；④凝血差、縫合張力高。5.3描述創(chuàng)傷控制性開腹（DCS）腹腔填塞技術(shù)要點(diǎn)（5分）答案：（1）肝周采用“三明治”法：左肝外葉墊濕紗墊→右肝后置長(zhǎng)紗條→肝膈間置負(fù)壓引流管；（2）填塞順序由深至淺，避免直接壓迫肝靜脈裂口；（3）每塊紗布尾端留置腹壁外，48～72h二期取墊；（4）關(guān)腹用無菌靜脈營(yíng)養(yǎng)袋剪開覆蓋腸管，防止筋膜高壓。5.4列舉乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）假陰性四大技術(shù)原因（5分）答案：①注射部位偏差：瘤周＞2cm致淋巴引流旁路；②示蹤劑劑量不足：99mTc-硫膠體＜0.5mCi；③術(shù)中γ探測(cè)閾值設(shè)置過高，遺漏＜10%計(jì)數(shù)節(jié)點(diǎn)；④病理切片跳躍式轉(zhuǎn)移，免疫組化未做CK染色。6.計(jì)算與循證題（共20分）6.1男性，70kg，燒傷面積45%（Ⅱ°30%、Ⅲ°15%），請(qǐng)按Parkland公式計(jì)算前24h補(bǔ)液量及分配方案（6分）答案：總量＝4mL×kg×%TBSA＝4×70×45＝12600mL；首8h輸一半＝6300mL，即787mL/h；后16h輸剩余6300mL，即394mL/h；晶體選乳酸林格，尿量維持0.5–1mL/kg·h。6.2根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)，術(shù)后第4天因腹腔出血行二次開腹止血，屬于哪一級(jí)（2分）答案：Ⅲb級(jí)（需全身麻醉再次手術(shù)）。6.3某RCT研究比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（DEN）對(duì)重癥胰腺炎感染性壞死發(fā)生率的影響，結(jié)果EEN組感染率18%，DEN組32%，樣本量各120例，請(qǐng)計(jì)算RR、RRR及95%CI（給出簡(jiǎn)化公式即可）（6分）答案：RR＝18%/32%＝0.56；RRR＝(1–RR)×100%＝44%；95%CI＝exp[ln(RR)±1.96×SE]，SE＝√[(1/EEN事件－1/EEN樣本)＋(1/DEN事件－1/DEN樣本)]＝√[(1/21.6－1/120)＋(1/38.4－1/120)]≈0.18；CI＝0.56×exp(±1.96×0.18)≈0.39–0.81。6.4根據(jù)2016年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）標(biāo)準(zhǔn)，確診胰腺壞死需滿足哪兩項(xiàng)影像表現(xiàn)（2分）答案：①增強(qiáng)CT示胰腺實(shí)質(zhì)灌注缺損＞30%；②壞死區(qū)無強(qiáng)化且邊界清晰。6.5請(qǐng)寫出Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）≥6分所對(duì)應(yīng)的三項(xiàng)臨床指標(biāo)（4分）答案：①入院時(shí)血紅蛋白男＜12g/dL，女＜10g/dL；②收縮壓＜100mmHg；③血尿素氮＞25mg/dL。7.綜合應(yīng)用題（共20分）【情景】你作為值班住院總，凌晨2點(diǎn)接到急診電話：女性，78歲，體重55kg，結(jié)腸癌術(shù)后第7天，突發(fā)切口全層裂開，小腸外露約30cm，腸管色澤尚紅潤(rùn)，無明顯壞死。BP110/70mmHg，P105次/分，SpO?96%，體溫37.9℃。7.1現(xiàn)場(chǎng)急救三步法（3分）答案：（1）立即用無菌濕生理鹽水紗布覆蓋腸管，外覆無菌塑料袋，防止空氣暴露干燥；（2）建立16G靜脈通道，快速予1.5L平衡鹽復(fù)蘇；（3）靜脈推注頭孢曲松2g＋甲硝唑0.5g預(yù)防感染，急查血常規(guī)、乳酸、血?dú)狻?.2送手術(shù)室途中，如何與家屬高效溝通獲得知情同意（3分）答案：①用通俗語(yǔ)言解釋“切口裂開＋腸外露”需緊急手術(shù)，否則可發(fā)生腹膜炎、感染性休克；②告知可能方案：A.原位回納＋減張縫合；B.若腹腔高壓需臨時(shí)關(guān)腹膜（VAC）；C.術(shù)后或需腸造口；③強(qiáng)調(diào)78歲高齡、腫瘤術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，存在麻醉及感染風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)獲益