成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診治指南2026驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（convulsivestatusepilepticus，CSE）是成人神經(jīng)科危急重癥之一。若患者未得到及時控制，其總病死率接近于20%，存活者常遺留不同程度認知、運動等方面的障礙。近年來，國內外癲癇專業(yè)學術組織已相繼發(fā)表了4個基于循證醫(yī)學證據(jù)的癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）診治指導文件，分別為2010年歐洲神經(jīng)病學學會發(fā)布的成人癲癇持續(xù)狀態(tài)處理指南、2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組的《驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識》、2016年美國癲癇學會發(fā)布的兒童和成人的CSE治療循證指南和2018年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內科醫(yī)師分會癲癇專委會發(fā)布的《成人全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識》，總結了截至2018年在該領域的研究進展和診治共識，對指導和規(guī)范我國CSE的診斷和治療起到了重要作用。隨著對CSE病理生理機制認識的深入和診療技術的進步，原有指南已不能完全滿足臨床需求。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦電圖與癲癇學組基于最新循證證據(jù)，組織專家制訂本《中國成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診治指南》，旨在整合近幾年國內外研究進展，優(yōu)化診療流程，為臨床醫(yī)師提供規(guī)范化的診療方案，從而改善患者預后，降低致殘率和病死率。概

率

一、定義與分期SE是由于癲癇發(fā)作終止機制失效或異常持續(xù)性發(fā)作機制激活所導致的急性臨床綜合征，其中CSE是SE中最危重的亞型，其特征為持續(xù)的全身性驚厥發(fā)作，且患者在發(fā)作間期無法恢復意識。2015年國際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）提出了SE的整合性定義框架，將病理生理機制與臨床干預需求相結合，并建立了四維診斷體系，包括發(fā)作癥狀學特征、病因學溯源、腦電生理表現(xiàn)和年齡特異性差異。同時ILAE還引入了雙時間（T1和T2）概念：T1為初始干預時間，標志著癲癇發(fā)作自我終止機制失效，提示需緊急醫(yī)療干預（強直-陣攣性發(fā)作T1=5min）；T2為神經(jīng)損傷時間，超過此時間節(jié)點可能引發(fā)神經(jīng)元不可逆損傷或死亡（強直-陣攣性發(fā)作T2=30min）。結合ILAE基于發(fā)作持續(xù)時間及治療反應對SE的分期，將CSE分為以下4期。（一）早期/臨界期CSE發(fā)作持續(xù)或反復發(fā)作時間超過5min，且發(fā)作間期意識未完全恢復。（二）已明確的CSE發(fā)作持續(xù)或反復發(fā)作時間超過30min。（三）難治性CSE足量使用一線苯二氮?類和二線抗癲癇發(fā)作藥物超過1h仍無法終止發(fā)作；（四）超級難治性CSE使用麻醉藥物治療超過24h仍未能終止發(fā)作，或在麻醉藥物減量過程中復發(fā)的CSE。二、病因和流行病學CSE的病因復雜多樣，主要包括急性病因（如腦血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自身免疫性腦炎、代謝紊亂、中毒、停藥/劑量不足等）、持續(xù)進展的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦腫瘤、遺傳代謝病、神經(jīng)變性病等）與既往中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的遠期后遺癥等。CSE的流行病學特征呈現(xiàn)顯著的地域和人群差異，歐美地區(qū)CSE年發(fā)病率為（9~40）/10萬，呈現(xiàn)典型的“雙峰”年齡分布特征，兒童及老年人群高發(fā)，其中60~69歲組發(fā)病率為15.5/10萬，80歲以上可達25.9/10萬。中國人群CSE發(fā)病率在（10~20）/10萬。CSE的發(fā)病在種族與性別中也存在差異：發(fā)病率非裔美國人>白人>亞裔/西班牙裔；男性人群CSE發(fā)病率高于女性，但女性復發(fā)風險更高。同時一旦發(fā)展為難治性或超級難治性CSE需要進入重癥護理單元，病死率高達17%~67%。診斷與治療

一、診斷CSE的診斷需結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、神經(jīng)影像學（CT/MRI）及腦電圖監(jiān)測，其中腦電圖對診斷CSE尤為重要，同時這些檢查有助于明確潛在病因，為后續(xù)治療提供依據(jù)。病史采集與體格檢查中，應重點查找CSE的病因及排除誘因，如藥物依從性、感染史等。實驗室檢查包括血常規(guī)、血糖、電解質及常規(guī)心電圖、肝腎功能、血氣分析、乳酸、肌鈣蛋白、肌酸激酶，必要時做血藥濃度監(jiān)測、毒理學篩查、育齡期妊娠試驗等；應盡快行頭顱CT及MRI檢查；所有新發(fā)CSE患者均應行腦電圖檢查，若為難治性或超級難治性CSE建議進行全程腦電監(jiān)測?？紤]為感染性病因所致時，應完善炎性指標檢測、微生物培養(yǎng)及針對性病原學檢測。腰椎穿刺適用于腦膜刺激征陽性、危重患者、復雜熱性驚厥遷延以及疑似中樞感染/免疫性腦炎的CSE患者。對懷疑自身免疫性腦炎的CSE患者推薦完善腦脊液/血清免疫抗體、腦脊液細胞因子等檢測。對懷疑顱內感染，但常規(guī)檢驗無法明確病原體的患者可行腦脊液宏基因組測序。二、分層治療（一）一線治療1.基礎生命支持：CSE發(fā)作5min內，應立即實施基礎生命支持和緊急處理措施：首要確保氣道通暢（必要時氣管插管），維持呼吸循環(huán)，進行持續(xù)心電監(jiān)護，并盡早予以腦電監(jiān)測。快速檢測血糖，對低血糖患者立即糾正低血糖，盡快建立靜脈通路。2.速效苯二氮?類藥物：苯二氮?類藥物作為早期CSE的一線治療藥物，主要包括地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖和氯硝西泮4種選擇?，F(xiàn)有證據(jù)表明，地西泮因價格和儲存優(yōu)勢（可常溫保存），在全球范圍內普及度更高。2022年一篇納入4項RCT（1234例患者）的系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)靜脈注射勞拉西泮與地西泮在終止CSE發(fā)作方面療效相當，而肌內注射咪達唑侖10mg在靜脈通路困難時使用療效不劣于靜脈給藥。另外一篇納入5項RCT（656例患者）的系統(tǒng)評價和薈萃分析也表明，靜脈注射勞拉西泮與地西泮在治療成人CSE時療效與安全性相當。近來研究發(fā)現(xiàn)，院前氯硝西泮1~4mg緩慢靜脈注射也可有效控制成人CSE。臨床實踐中，針對CSE患者建議首劑靜脈推注地西泮10~20mg（2~5mg/min），若5~10min后發(fā)作未控制，可重復給藥。即使發(fā)作持續(xù)超過15min，部分患者仍對苯二氮?類藥物保持敏感性。研究結果表明，治療延遲數(shù)分鐘即會顯著增加CSE持續(xù)風險，而足量苯二氮?類藥物可顯著提高發(fā)作控制率。值得注意的是，雖然苯二氮?類藥物存在劑量依賴性呼吸抑制風險，但CSE本身導致的呼吸抑制風險更高，因此不應因過度擔憂不良反應而影響規(guī)范劑量用藥。CSE多發(fā)生于院前，當發(fā)作持續(xù)時間超過5min時，即應啟動院前初始治療。在缺乏靜脈通路的情況下，通常首選肌內注射或黏膜給藥途徑，如咪達唑侖（肌內注射/鼻腔給藥）、地西泮（鼻腔/直腸給藥）等?，F(xiàn)有證據(jù)表明，治療速度比苯二氮?類藥物類型的選擇更為重要。早期院前干預可顯著提高CSE終止率，降低病死率，并縮短住院時間。一項Ⅲ期開放標簽安全性研究結果顯示，地西泮鼻噴霧劑與地西泮直腸給藥在終止癲癇發(fā)作方面療效相當，但鼻噴霧劑具有更高的生物利用度，尤其適用于家庭或社區(qū)環(huán)境中的快速急救干預。3.CSE控制后的抗癲癇發(fā)作藥物（anti-seizuremedications，ASMs）序貫治療：CSE終止后，應立即肌注苯巴比妥（100mg，每8小時1次），維持1周左右后停用，同時序貫使用ASMs。一般在靜脈藥物控制發(fā)作后24h內啟動口服治療，優(yōu)先選擇患者既往有效且耐受性良好的ASMs，若院前未規(guī)律用藥，需重新評估患者的病因及藥物敏感性。布立西坦、左乙拉西坦、奧卡西平、拉考沙胺、丙戊酸鈉鹽等ASMs快速起效，可靜脈-口服序貫轉換。推薦意見：（1）控制CSE時若已建立靜脈通路，推薦靜脈推注地西泮（10~20mg，2~5mg/min），若5~10min后發(fā)作未控制，可重復給藥；若無靜脈通路，優(yōu)先選擇肌內注射咪達唑侖10mg（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；（2）氯硝西泮緩慢靜脈注射（1~4mg，≤0.25~0.50mg/min）也可有效控制成人CSE（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；（3）在靜脈控制CSE后立即肌內注射苯巴比妥（100mg，每8小時1次），維持1周左右后停用，同時應盡早啟動口服ASMs，推薦起效快速、藥物相互作用少、安全性高的新型ASMs，如布立西坦、左乙拉西坦、奧卡西平、拉考沙胺、丙戊酸鈉鹽等（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（4）地西泮鼻噴霧劑可作為院外急救的快速干預措施，適用于家庭或社區(qū)環(huán)境（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）；推薦首次給藥1~2支（每支含0.1ml，即10mg地西泮）；若4~12h內發(fā)作未控制或反復發(fā)作，可追加1次，24h內給藥不超過2次以減少不良反應（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（二）二線治療對于苯二氮?類藥物治療無效的CSE，應在發(fā)作后20~40min內啟動二線治療，可選用苯巴比妥、丙戊酸鹽、左乙拉西坦、拉考沙胺、布立西坦等。2019年一篇納入5項RCT的系統(tǒng)評價分析比較了5種不同二線藥物（丙戊酸鈉、磷苯妥英鈉、苯巴比妥、拉考沙胺、左乙拉西坦）控制CSE的療效，發(fā)現(xiàn)苯巴比妥在終止發(fā)作和維持24h無發(fā)作方面顯著優(yōu)于磷苯妥英鈉、丙戊酸鈉等藥物，而丙戊酸鈉和拉考沙胺在安全性方面表現(xiàn)更佳。中國一項納入166例成年CSE患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，苯巴比妥組患者12個月神經(jīng)功能預后優(yōu)于丙戊酸鈉組。2023年日本發(fā)布的成人CSE二線治療療效與安全性的多中心RCT研究結果則提示，左乙拉西坦與磷苯妥英鈉在控制CSE的療效相當，且左乙拉西坦組患者嚴重不良事件的發(fā)生率要顯著低于磷苯妥英鈉組。新近研究結果表明布立西坦具有更好的臨床應用前景，布立西坦控制CSE發(fā)作療效優(yōu)于左乙拉西坦，且耐受性更佳。這些研究結果提示，臨床選擇二線抗癲癇發(fā)作藥物時需綜合考量藥物療效、安全性及患者長期預后等多重因素。推薦意見：（1）CSE的二線治療，選擇靜脈注射苯巴比妥（15~20mg/kg，50~100mg/min）可有效終止CSE（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；（2）靜脈注射丙戊酸鈉（15~45mg/kg負荷量，20~25mg·kg-1·d-1維持，<6mg·kg-1·min-1）與拉考沙胺（200~400mg，推注≥15min）在CSE治療中安全性更優(yōu)（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）；（3）靜脈注射左乙拉西坦（1000~3000mg，推注≥15min）與磷苯妥英鈉（15~20mg苯妥英鈉當量/kg，≤3mg·kg-1·min-1）在終止CSE發(fā)作方面療效相當，但左乙拉西坦的嚴重不良事件發(fā)生率更低（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；（4）靜脈注射布立西坦（50~200mg，推注≥15min）可有效控制CSE發(fā)作，且耐受性優(yōu)于左乙拉西坦（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（三）三線治療（難治性與超級難治性CSE）當CSE發(fā)作超過40min未緩解時，即進展為難治性CSE，需立即轉入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房進行強化治療。若經(jīng)麻醉藥物治療24h后，臨床發(fā)作或腦電圖癇性放電仍持續(xù)或復發(fā)，即定義為超級難治性CSE。目前針對超級難治性CSE的治療尚缺乏高質量隨機對照試驗證據(jù)，臨床決策應基于多學科團隊協(xié)作制訂個體化治療方案。對于難治性CSE，當一/二線藥物治療無效時，應即刻啟動麻醉藥物控制發(fā)作。臨床常用藥物包括咪達唑侖、丙泊酚、戊巴比妥和氯胺酮?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，戊巴比妥雖具有更強的驚厥抑制效果，但低血壓風險顯著增加，需謹慎權衡使用。近十年臨床實踐更傾向使用丙泊酚或咪達唑侖替代巴比妥類藥物。2019年一篇納入7項回顧性研究的系統(tǒng)評價，分析比較了丙泊酚與巴比妥類藥物控制難治性CSE的療效與安全性，結果表明丙泊酚的發(fā)作控制率高于巴比妥類藥物，而使用后患者的病死率兩者無顯著差異；與巴比妥類藥物相比，丙泊酚更顯著縮短了難治性CSE的平均終止時長，且沒有增加低血壓的發(fā)生風險。在使用丙泊酚控制CSE時需注意：丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜超過24~48h可能誘發(fā)丙泊酚輸注綜合征，即特征性表現(xiàn)為致死性代謝性酸中毒、高鉀血癥、高甘油三酯血癥、橫紋肌溶解、肝酶升高、腎功能衰竭及心律失常。疑似線粒體疾病或生酮飲食CSE患者禁用丙泊酚。氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸受體非競爭性拮抗劑，同樣是難治性或超級難治性CSE的治療選擇。此外，2025年4月一項納入556例成人CSE的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖聯(lián)合氯胺酮的方案可能較重復使用咪達唑侖更有效，提示氯胺酮或可作為CSE早期治療的潛在選擇，但該結論尚需更多隨機對照試驗進一步驗證。對于超級難治性CSE患者的治療，推薦在持續(xù)靜脈輸注麻醉藥物的基礎上，聯(lián)合使用ASMs，如磷苯妥英鈉、拉考沙胺、左乙拉西坦、布立西坦、苯巴比妥或丙戊酸治療，可降低麻醉藥物減量時的癲癇復發(fā)風險。臨床上，需要長程腦電監(jiān)測指導難治性或超級難治性CSE中麻醉藥物的合理應用，以便調整靜脈內抗驚厥藥物的劑量，同時監(jiān)測是否有臨床下發(fā)作。難治性或超級難治性CSE最終治療目標是患者腦電圖呈現(xiàn)癇性電活動終止或爆發(fā)抑制模式。目前靜脈輸注麻醉藥物誘導治療性昏迷的最佳持續(xù)時間尚未明確，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議持續(xù)腦電監(jiān)測直至癇樣放電停止24~48h，同時靜脈麻醉藥物應至少維持24~48h，待替換ASMs達到有效血藥濃度后，若無電-臨床發(fā)作，方可逐步減停靜脈麻醉藥物。減藥過程中若出現(xiàn)電-臨床發(fā)作，應立即停止減藥并恢復靜脈麻醉藥物劑量。推薦意見：（1）當一/二線藥物治療失敗時，應即刻啟動麻醉藥物控制癲癇發(fā)作（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（2）對于難治性或超級難治性CSE，持續(xù)腦電監(jiān)測對調整麻醉藥物劑量和療效評估至關重要（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；（3）對于成人難治性CSE，臨床優(yōu)先推薦靜脈注射丙泊酚（1~2mg/kg負荷量后1~10mg·kg-1·h-1維持）或咪達唑侖（0.2mg/kg負荷量后0.05~0.40mg·kg-1·h-1維持）作為一線麻醉藥物首選（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)），戊巴比妥（5mg/kg負荷量后0.5~5.0mg·kg-1·h-1維持）雖具有較強的抗驚厥效果，但低血壓風險顯著增加，需謹慎權衡使用（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；（4）氯胺酮（1~3mg/kg負荷量后1.5~10.0mg·kg-1·h-1維持）可顯著縮短難治性或超級難治性CSE持續(xù)時間，且安全性較高（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）。并發(fā)癥管理

CSE相關的急性并發(fā)癥可累及多個器官系統(tǒng)，觸發(fā)復雜的病理生理級聯(lián)反應，最終導致多器官功能障礙。這些并發(fā)癥主要源于持續(xù)的全身肌肉強直收縮，引發(fā)高熱、高鉀血癥以及血清肌酸磷酸激酶顯著升高，嚴重者可導致橫紋肌溶解和急性腎損傷。同時，呼吸肌受累可造成通氣不足，導致低氧血癥和呼吸性酸中毒，進一步加重組織缺氧和能量代謝障礙。這些病理過程相互促進，形成惡性循環(huán)，顯著增加患者的死亡風險和遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。一、橫紋肌溶解橫紋肌溶解是CSE最常見的并發(fā)癥，預后相對較好。其主要源于肌肉過度收縮或ASMs導致的橫紋肌細胞破壞，血液中肌紅蛋白增高，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，繼而導致腎功能衰竭。橫紋肌溶解的治療需多學科協(xié)作，核心目標是保護腎功能、糾正代謝紊亂和酸中毒，并積極控制癲癇發(fā)作。出現(xiàn)橫紋肌溶解首先需立即停用可疑的ASMs，如丙戊酸鈉、磷苯妥英鈉等；若由丙泊酚輸注綜合征誘發(fā)，需緊急停用該藥并啟動心肺支持及血液凈化。早期液體復蘇是關鍵，推薦使用0.9%生理鹽水以1.5L/h速率快速補液，使尿量維持在200~300ml/h，老年或心肺疾病患者同時需監(jiān)測液體負荷風險。添加碳酸鹽以糾正電解質與酸堿失衡是治療重點；而當高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L或心電圖異常）嚴重時，需血液透析；代謝性酸中毒可通過輸注碳酸氫鈉調整血pH值>7.5。尿液堿化（維持尿液pH值6.5~7.5）可減少肌紅蛋白腎毒性，但需警惕低鈣血癥。對于反復出現(xiàn)或補液治療無效的橫紋肌溶解，短期大劑量皮質類固醇可能有效。推薦意見：（1）CSE治療過程中需警惕丙戊酸、磷苯妥英鈉及丙泊酚引發(fā)橫紋肌溶解的風險（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）；（2）一旦確診藥物相關性橫紋肌溶解，應立即停用可疑藥物并采取綜合治療措施，包括保護腎功能、糾正代謝紊亂和酸中毒，并積極控制癲癇發(fā)作；其中早期液體復蘇是關鍵，糾正電解質與酸堿失衡是治療重點（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）。二、呼吸衰竭Sutter等納入32項研究對CSE的全身并發(fā)癥進行分析，發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭是CSE患者的主要并發(fā)癥（80%），且為患者死亡的獨立危險因子。既往研究者認為，呼吸功能的惡化可能與持續(xù)的抽搐以及使用苯二氮?類藥物和麻醉藥品有關。然而最新證據(jù)表明，呼吸衰竭可能更多源于CSE對呼吸的直接抑制。需要注意的是，在癲癇發(fā)作期，無論是否伴有呼吸道感染，呼吸道保護性反射受損均可導致誤吸；由于癲癇的持續(xù)發(fā)作與強烈的肌肉收縮會加劇機體缺氧，故呼吸衰竭的CSE患者需立即進行氣管插管與機械通氣。推薦意見：（1）CSE本身導致的呼吸抑制是呼吸衰竭的主要原因，其次為苯二氮?類藥物使用所致（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；（2）呼吸衰竭的CSE患者需立即實施氣管插管與機械通氣（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。特殊人群管理

一、新發(fā)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（new-onsetrefractorystatusepilepticus，NORSE）與發(fā)熱感染相關性癲癇綜合征（febrileinfection-relatedepilepsysyndrome，F(xiàn)IRES）ILAE強調了CSE病因中包含了特定電-臨床綜合征。NORSE是一種罕見但極具破壞性的疾病，其特征是既往無癲癇或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的患者新發(fā)RSE，且無明顯的急性、結構性、代謝性等病因。FIRES是指難治性SE發(fā)作前24h至2周內出現(xiàn)發(fā)熱感染史，被認為是NORSE的子類別之一。NORSE和FIRES可發(fā)生于各個年齡階段。目前圍繞NORSE患者開展的診斷、治療及隨訪的有限證據(jù)主要源于病例系列/報告和觀察性研究，多數(shù)研究僅為免疫治療有效。本指南依據(jù)國際專家共識，給出以下推薦意見。推薦意見：（1）NORSE與FIRES的SE的用藥同難治性SE的治療原則和推薦（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）；（2）疑似免疫介導病因者，應在發(fā)病72h內盡早啟動一線免疫治療（靜脈注射糖皮質激素/免疫球蛋白/血漿置換）（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）；（3）一線免疫治療無效的非感染性患者，建議根據(jù)病因適當選擇二線免疫治療，懷疑或確診抗體介導的疾病，可使用利妥昔單抗治療；在隱源性NORSE或FIRES中，建議優(yōu)先考慮托珠單抗/阿那白滯素（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。二、妊娠期CSE妊娠期CSE是一種危及母胎生命的急癥，其病因、病程及預后在有癲癇病史的孕婦與新發(fā)患者中存在顯著差異。新發(fā)孕期CSE常見病因為可逆性后部腦病綜合征、可逆性腦血管收縮綜合征、子癇、皮質靜脈血栓形成以及顱內靜脈竇血栓形成等，