ICL晶體植入合同2025合同編號(hào)：[合同編號(hào)]甲方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療服務(wù)提供者）：名稱：[醫(yī)療服務(wù)提供者名稱]地址：[醫(yī)療服務(wù)提供者地址]聯(lián)系部門：[醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系部門]聯(lián)系電話：[醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系電話]鑒于甲方因視力問題需要接受ICL晶體植入手術(shù)，乙方作為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)提供者，愿意為甲方提供該手術(shù)服務(wù)。甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條手術(shù)概述1.1甲方自愿同意在乙方處接受ICL晶體植入手術(shù)，以矯正自身的視力問題。1.2手術(shù)名稱：ICL晶體植入手術(shù)。1.3手術(shù)目的：通過(guò)植入ICL晶體，矯正甲方的近視、遠(yuǎn)視或散光問題，提高甲方的視力質(zhì)量。1.4手術(shù)描述：ICL晶體植入手術(shù)是一種通過(guò)微小切口將特殊設(shè)計(jì)的晶體植入眼內(nèi)以矯正視力的手術(shù)方法。手術(shù)過(guò)程包括術(shù)前檢查、麻醉、制作角膜瓣、晶體植入、檢查視力及術(shù)后護(hù)理等步驟。第二條費(fèi)用及支付方式2.1本合同項(xiàng)下的ICL晶體植入手術(shù)總費(fèi)用為人民幣[總費(fèi)用金額]元（大寫：[總費(fèi)用金額大寫]）。2.2費(fèi)用明細(xì)包括但不限于：(1)手術(shù)費(fèi)：人民幣[手術(shù)費(fèi)金額]元；(2)ICL晶體費(fèi)：人民幣[晶體費(fèi)金額]元；(3)麻醉費(fèi)：人民幣[麻醉費(fèi)金額]元；(4)術(shù)前檢查費(fèi)：人民幣[檢查費(fèi)金額]元；(5)術(shù)后復(fù)查費(fèi)：人民幣[復(fù)查費(fèi)金額]元；(6)其他費(fèi)用：人民幣[其他費(fèi)用金額]元。2.3甲方同意按照以下方式支付費(fèi)用：(1)簽訂本合同之日，甲方向乙方支付手術(shù)總費(fèi)用的[百分比]%，即人民幣[支付金額]元；(2)手術(shù)完成之日，甲方向乙方支付剩余手術(shù)總費(fèi)用的[百分比]%，即人民幣[支付金額]元。2.4支付方式：甲方可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或乙方指定的其他方式支付費(fèi)用。第三條術(shù)前檢查與評(píng)估3.1甲方同意在手術(shù)前完成以下必要的眼部檢查：(1)視力檢查；(2)屈光度檢查；(3)角膜地形圖檢查；(4)眼壓檢查；(5)眼底檢查；(6)其他乙方認(rèn)為必要的檢查。3.2甲方應(yīng)在[日期]前完成所有術(shù)前檢查，并將檢查結(jié)果提交給乙方。3.3乙方將根據(jù)國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)甲方的檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以確定甲方是否適合進(jìn)行ICL晶體植入手術(shù)。第四條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥4.1乙方應(yīng)向甲方充分告知ICL晶體植入手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于感染、白內(nèi)障、青光眼、角膜瓣問題、視力回退、干眼癥、眼壓升高、晶體移位或混濁等。4.2乙方應(yīng)向甲方說(shuō)明，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生概率較低，但任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。4.3如發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，乙方將根據(jù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，采取相應(yīng)的醫(yī)療措施進(jìn)行處理。乙方將盡合理努力保障甲方的健康和安全，但對(duì)于手術(shù)本身固有的風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見的結(jié)果，乙方不承擔(dān)絕對(duì)責(zé)任。4.4甲方理解并同意，本合同中的免責(zé)條款不影響乙方因故意或重大過(guò)失造成甲方損害時(shí)的賠償責(zé)任。第五條術(shù)后護(hù)理與復(fù)查5.1乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括但不限于：(1)如何正確使用眼藥水；(2)如何避免劇烈運(yùn)動(dòng)和眼部碰撞；(3)如何保護(hù)眼睛免受強(qiáng)光、風(fēng)沙等刺激；(4)如何觀察眼部癥狀，如有異常及時(shí)就醫(yī)。5.2甲方同意按照乙方的要求，按時(shí)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查。復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目如下：(1)術(shù)后第一天：進(jìn)行視力、眼壓、眼部炎癥等檢查；(2)術(shù)后一周：進(jìn)行視力、眼壓、角膜愈合情況等檢查；(3)術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年：進(jìn)行視力、眼壓、眼底等檢查；(4)以后每年進(jìn)行一次常規(guī)復(fù)查。5.3術(shù)后復(fù)查費(fèi)用：(1)術(shù)后第一天及第一個(gè)月復(fù)查費(fèi)用已包含在手術(shù)總費(fèi)用中；(2)術(shù)后三個(gè)月、半年、一年及以后每年的復(fù)查費(fèi)用由甲方另行支付，具體標(biāo)準(zhǔn)按照乙方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第六條知情同意6.1甲方已仔細(xì)閱讀并充分理解本合同的所有條款，特別是關(guān)于手術(shù)概述、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理和違約責(zé)任的部分。6.2甲方確認(rèn)，乙方已向甲方充分告知ICL晶體植入手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過(guò)程、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后護(hù)理等，甲方表示自愿接受并同意進(jìn)行該手術(shù)。6.3甲方在簽署本合同前，有權(quán)向乙方提出任何疑問，乙方有義務(wù)進(jìn)行解答。第七條隱私保護(hù)7.1乙方承諾將嚴(yán)格保護(hù)甲方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的姓名、聯(lián)系方式、住址、視力狀況、手術(shù)信息等個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。7.2甲方同意乙方在為甲方提供服務(wù)以及進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療研究時(shí)，可以使用甲方的醫(yī)療信息，但乙方應(yīng)確保甲方的醫(yī)療信息安全。第八條爭(zhēng)議解決8.1甲乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效與份數(shù)9.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第十條其他10.1本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2本合同項(xiàng)下的所有通知、請(qǐng)求、文件等均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并送達(dá)至本合同首部載明的地址