2025年白內(nèi)障術(shù)后術(shù)后評估合同協(xié)議甲方（服務提供方）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱或醫(yī)生姓名/執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱]法定代表人/負責人：[填寫]統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]乙方（服務接受方）：[填寫患者姓名]身份證號碼：[填寫]住所地：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]鑒于乙方于[填寫手術(shù)日期]在甲方處接受了白內(nèi)障手術(shù)治療，為評估術(shù)后恢復情況，明確后續(xù)注意事項，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務目的甲方為乙方提供白內(nèi)障術(shù)后專業(yè)評估服務，旨在評估手術(shù)效果、監(jiān)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、解答乙方疑問，并提供個性化的術(shù)后指導。第二條服務范圍與內(nèi)容1.甲方將根據(jù)乙方術(shù)后不同階段的需求，提供以下一項或多項評估服務：(1)裸眼及矯正視力檢查；(2)裂隙燈顯微鏡下的眼表及晶體觀察；(3)散瞳后的眼底檢查（包括使用眼底鏡、眼底照相機等設(shè)備）；(4)視野檢查；(5)對比敏感度檢查；(6)眼壓測量；(7)眼底照相；(8)甲方認為必要的其他相關(guān)檢查項目。2.具體評估項目和順序由甲方根據(jù)乙方術(shù)后時間、主訴癥狀及初步檢查情況確定，但不得超出本協(xié)議第一條約定的服務范圍。3.評估時間：甲方為乙方安排的評估時間為人[填寫]，地點在甲方[填寫具體科室或診療室]。第三條雙方權(quán)利與義務甲乙雙方權(quán)利與義務如下：1.甲方的權(quán)利與義務：(1)有權(quán)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定，為乙方提供專業(yè)的白內(nèi)障術(shù)后評估服務；(2)負責安排具備資質(zhì)的醫(yī)護人員為乙方進行評估；(3)應使用合法、有效的檢查設(shè)備和藥品；(4)有義務向乙方清晰解釋評估結(jié)果，并提供相應的術(shù)后指導和建議；(5)有義務保護乙方的隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)乙方同意不得泄露；(6)應在評估結(jié)束后，根據(jù)需要向乙方提供書面的評估摘要或報告。2.乙方的權(quán)利與義務：(1)有權(quán)獲得符合標準的白內(nèi)障術(shù)后評估服務；(2)有權(quán)了解評估的具體內(nèi)容、流程和收費標準；(3)有權(quán)要求甲方為其解釋評估結(jié)果和后續(xù)處理建議；(4)有義務如實告知甲方自己的既往病史、用藥史、過敏史以及其他可能影響評估結(jié)果的重要信息；(5)有義務按時到達約定地點，遵守甲方的檢查指引和注意事項；(6)有義務按時支付本協(xié)議約定的服務費用；(7)有義務配合甲方的檢查和治療建議；(8)有義務保護自己的醫(yī)療隱私信息。第四條服務費用與支付1.本協(xié)議項下的白內(nèi)障術(shù)后評估服務費用為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。2.該費用包含[請根據(jù)實際情況勾選或填寫：□所有列出的檢查項目□部分檢查項目□按實際發(fā)生的檢查項目收費]。3.乙方應于[填寫支付時間，例如：評估服務完成當日/協(xié)議簽訂時]向甲方支付全額服務費用。4.支付方式：乙方選擇以下第[填寫數(shù)字]種方式支付：(1)現(xiàn)金支付；(2)銀行轉(zhuǎn)賬，賬戶名稱：[填寫]，開戶銀行：[填寫]，賬號：[填寫]；(3)其他：[填寫]。5.如乙方參加了甲方提供的包含此項評估服務的術(shù)后復查套餐，則本協(xié)議約定的服務費用[請根據(jù)實際情況勾選或填寫：□已包含在套餐費用中□不適用]。第五條隱私保護與保密1.甲乙雙方承諾對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方個人信息、健康信息等予以嚴格保密，非因法律規(guī)定或獲得對方明確授權(quán)，不得向任何第三方泄露。2.甲方應采取合理措施保護乙方在接受評估過程中的隱私，包括但不限于設(shè)置獨立檢查空間、控制在場人員等。第六條違約責任1.若甲方未能按本協(xié)議約定提供評估服務，或提供的服務不符合基本醫(yī)療質(zhì)量要求，甲方應承擔相應責任，例如[請根據(jù)實際情況約定，如：減免部分或全部服務費用，或根據(jù)乙方要求安排重做等]。2.若乙方未能按時支付服務費用，每逾期一日，應按應付未付金額的[填寫比例，如：萬分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[填寫天數(shù)]日，甲方有權(quán)暫停后續(xù)服務或解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部款項及違約金。3.若因乙方提供虛假或重要不實的健康信息，導致評估結(jié)果錯誤或引發(fā)不良后果，乙方應承擔相應責任。第七條不可抗力因發(fā)生地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力事件，導致本協(xié)議無法履行或延遲履行，雙方互不承擔違約責任。遇不可抗力的一方應立即通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除協(xié)議。第八條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效、變更與終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.對本協(xié)議的任何修改或補充，須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件，補充文件與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議項下的評估服務完成后，費用結(jié)清后，本協(xié)議自動終止。雙方權(quán)利義務隨之終止，但保密條款、爭議解決條款等根據(jù)其性質(zhì)應繼續(xù)有效的條款仍然有效。第十條其他1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。2.本協(xié)議一式[填寫份數(shù)]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，具有