婦幼保健院等級評審實踐體會重慶市***區(qū)婦幼保健院

**202**.3.17一、婦幼保健院等級評審概述二、婦幼保健院等級評審標準概要三、婦幼保健院等級評審方法四、婦幼保健院等級評審實施體會提綱仁愛至

誠

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新卓越一、婦幼保健院等級評審概述運行補償功能布局示范?？平ㄔO?？平ㄔO和管理指南業(yè)務部門設置指南示范單位創(chuàng)建隨機抽查制度建設標準裝備標準人員配備標準婦幼保健機構標準化建設

與規(guī)范化管理的指導意見國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號2015.12.4等級評審質量安全管理績效考核標準信息化建設文化建設婦幼保健機構建設管理制度設計框架9個文件：54號文件+陪套文

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2016.8.22

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2國家衛(wèi)生計生委婦幼可關手印發(fā)婦幼保健因分招始發(fā)[3106號國家衛(wèi)生計生委辦公廳美于印發(fā)三級和國家婦幼保健機構建設管理制度——必須首先學習掌握的政策文件重慶市

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2019.10.21渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕.55號重慶市三生健康委員會2019年10月21日—1—E2006.12.19,原衛(wèi)生部《婦幼保健機構管理辦法》住房城鄉(xiāng)建設部國家發(fā)展改革委關于批準發(fā)布

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共能建性勵、發(fā)展改單要：概留世身城力理設部《靈子昨301分政塊鄰本幅制哦5

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野地維護娜★兒童健患權業(yè)，我委維保

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海導原斷(一)豎特工作方針，各糧織始健旅很務帆物益堅持“以保.衛(wèi)婦幼發(fā)(2015)54號(血(2019年版》黃評暢常把套堂情，追事地開瓶如婚媒顏)》和二級婦始張健院講審標準(2015年版》以下統(tǒng)彬標準

健挑評審工作的主要你媒，也是歸始師嫂機的加醫(yī)府熱管理游國家衛(wèi)生計生委關于婦幼健康服務機構

標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見三推市三生計生委，

生產建旋頭圓重生局。人日

世業(yè)蛋，香機興各司焉，類旦其和理系單位國家衛(wèi)生和計劃生育委員會文件歸袖流C201354國衛(wèi)辦婦幼發(fā):,1-0

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加2016.11.19國衛(wèi)婦幼衛(wèi)便函:(2076辛服》,可從四家其生計生委網站下載)?！稑藴?2016年版》》受害地開巢婦她保健院評審工重慶市衛(wèi)生健康委員會文件國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳文件二級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)的通知?？平ㄔO和管理指南(試行)的通知單事，師

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發(fā)各級購隱康服務機胸業(yè)務】設置指南的通知短解著(2015-蜘建設，宿

概出下巍導2015.12.15為完善婦梁保健機構洋審評份體系，貞進歸動森健機彬加藍國家

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2017]31994年2月《醫(yī)療機構管理條例》(第149號令)

規(guī)

定

：國家實行醫(yī)療機構評審制度1995年《醫(yī)療機構評審辦法和評審標準實施細則》2019.10.21《重慶市醫(yī)療機構評審工作實施細則》醫(yī)療機構評審是一種長效的質量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務監(jiān)管職能的重要抓手重慶市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)重慶市醫(yī)療機構評審工作實施細則的通知各區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生健康委、兩江新區(qū)社發(fā)局、萬盛經開區(qū)衛(wèi)

生計生局，各委屬醫(yī)療機構：《重慶市醫(yī)療機構評審工作實施細則》已經重慶市衛(wèi)生健康

委員會主任辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。重慶市衛(wèi)生健康委員會2019年10月21日—1—醫(yī)療機構評審沿革重慶市衛(wèi)生健康委員會文件渝

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探索階

第二周新一輪1995年《婦幼保健機構評審標準》1996年《婦幼保健機構評審實施規(guī)范》和《三級婦幼保健機構等級評審細則》期評審1989年一1998年·

評審標準●試點推廣●頒布相關法規(guī)·1998

年《關于醫(yī)院

評審工作的通知》期評審2009-●醫(yī)改·

2011年《醫(yī)院評

審暫行辦法》·三級醫(yī)院評審標準(2011

版

)評審2020-●三級醫(yī)院評審標準(2018通用版)·三級醫(yī)院評審標準

(

2020

版)2016年8月印發(fā)

《婦幼保健院評審標準(2016版)》

及實施細則20世紀70年代末—1989年·

文明醫(yī)院評比1987年11月全國

·

“文明醫(yī)院”建

設研討會全國20多個省(區(qū)、市)探索開展婦幼保健機構評審工作1999年=2008年·JCI進入工作·

各省市探索實踐·

1998年—二級婦幼保健院評審·

2006年市示范婦幼保健院評審·

2013年一二甲婦幼保健院復評(10家)·

2017年市婦幼保健院三甲評審、2021年復評·

2020年新一輪婦幼保健院等級評審(7+1家申請評審，5家區(qū)縣組織2甲復評)重慶市婦幼保健院等級評審婦幼保健機構根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和婦幼保健機構評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)療

保健工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別

的功能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健

機構等次的過程。婦幼保健機構評審概念政

府、

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部門

層

面1.督促保健院加強日常管理，持續(xù)改進醫(yī)療保健服務質量2.引導保健院發(fā)展及確保適當?shù)尼t(yī)療保健與轄區(qū)婦幼業(yè)務管理功能3.引入外部評價保健院質量及功能機制4.提高保健院教學科研水平5.作為實施分級醫(yī)療與轉診制度的基礎6.作為科學合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎依據(jù)7.醫(yī)保支付的依據(jù)8.推動醫(yī)療及醫(yī)改政策落實的手段之一(日常統(tǒng)計評價、績效考核)9.為群眾就醫(yī)選擇及信任度提供參考與依據(jù)提升硬件人才培養(yǎng)規(guī)范管理提高核心競爭力促進發(fā)展保健院層面法規(guī)要求

—《醫(yī)療機構管理條例》專科建設的重要抓手規(guī)范質量安全管理的重要抓手

調動整合資源的重要抓手促進發(fā)展，提高績效的重要載體……觀

點：

統(tǒng)一思想，認清評審目的服務品質醫(yī)療保健質量就診者安全評審標準符合情況質量安全持續(xù)改進7個關鍵詞技術、質量、安全服務、管理、績效信息化評審什么?考核什么?—

—評審重點評審重點婦幼服務體系建設基本標準符合情況(學科與?？平ㄔO情況)基

礎四大業(yè)務部及科室(專科)(設置指南的80%,全生命周期，主動連續(xù))業(yè)務部運行機制(臨床保健融合)要

素規(guī)模、業(yè)務用房、設備、設施床位人力資源(量+結構+質量)、

技術水平職能仁愛

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卓越二、婦幼保健院等級評審標準概要國家衛(wèi)生和計劃生育委員會文件國衛(wèi)婦幼發(fā)〔201644號國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)三級和二級婦幼保健院評審標準(2016年版)的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局、人口計生蠶；為完善婦幼保健機構評審評價體系，促進歸均保健機構加強

自身建設和管理，更好地短行婦幼公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保

健服務質量和水平，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經

驗基礎上，我委組織制定了《三族歸動保健院評審標準(2016年

版)》和二級婦幼保健院評審標準(2016年雁)》(以下統(tǒng)稱6標準

(2016年版》》,可從國家衛(wèi)生計生委網站下載)?！稑藴?2016年版)》是各地開展婦幼保健院評審工作的主要

依據(jù)。各省級衛(wèi)生計生行政部門要根據(jù)當前歸幼健康工作重點、—1—國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳文件圖衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2016〕36號國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)三級和二級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)的通知各省、自治區(qū)、直整市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：為完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強

自身建設與管理，我委印發(fā)了《三級婦幼保健院評審標準(2016年

版))和(二級婦幼保健院評審標準(2016年版》%。為準資解讀評

審標準，我益組織制定了《三級婦幼保健院神審標準實施繼嵬

(2016年版)。和《二級婦幼保健院評審標準實施細則(2015年版》》

(以下就稱(則(2016年版),可從國家衛(wèi)生計生類網站下載)。《知則(2016年腐》》是評審標準配奮文件，是各地開展婦幼保

健院評審工作的主要依據(jù)，也是婦幼保健機構加強內部管理的重1-2016年8月7第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向第二章

轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進第四章

服務流程管理第五章

機構管理第六章日常統(tǒng)計學評價指標第一章至第五章，用

于對婦幼保健院實地評審

,并作為婦幼保健院自

我評價與改進之用。第六章監(jiān)測指標，用于對婦幼保健院的運行、服務質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。標準設置章節(jié)標準細則CBA核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155838378497六630合計66304543543513386391-5合計60274章節(jié)標準細則CBA核心一316232320142二931363634284三2914237237235529324四831434339214五1257929287557六743合計68320566566535411411-5合計61277二級評審細則

三級評審細則47一

、轄區(qū)保健管理指標二、機構運行基本監(jiān)測指標三、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標四、特定(單)病種質量監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標第六章日常統(tǒng)計學評價指標國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳文件國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2020〕7號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)婦幼保健機構績效考核辦法的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：為加強婦幼保健機構標準化建設與規(guī)范化管理，促進婦幼保女兒童健康權益，我委組織制定了《婦幼保健機構績效考核辦法》。題或建議，請及時報我委婦幼司。聯(lián)系人：婦幼司

王亮、許宗余聯(lián)系電話62030600國

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后(信息公開形式：主動公開)六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標章節(jié)關系婦女兒童安全質

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標證幼健正的展向保婦保院確發(fā)方幼建

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量與持服務流程管理保健安理

續(xù)改機構管理

6(組)+X+a共同條款(X)綜合管理應急管理

患者權益消防管理

信息建設設備管理

環(huán)境管理四大部建設臨床保健融合?？平ㄔO例三級綜合管理組—133條醫(yī)療個體保健組—196條群體保健組—36條護理院感組—68條醫(yī)技藥事組—94條財務后勤組—39條評審組條款分配

條款等級由專家組討論決定醫(yī)療個體保健群體保健院感護理醫(yī)技藥事財務后勤醫(yī)改等專項檢查

我國醫(yī)療行業(yè)管理特點

與其他條款難構成邏輯管理其他條款(a)專業(yè)條款(6組)評審方針(指導思想)以評促建，以評促改評建并舉、重在內涵圍繞技術、質量、安全、服務、管理、績效、信息化

體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心持續(xù)改進有效評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正發(fā)展方式：規(guī)模擴張型轉向質量效益型三個轉變：

管理方式：粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理投資方向：投資機構發(fā)展建設轉向擴大分配提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體績效三個提高：提高質量：以臨床路徑管理為抓手，加強醫(yī)療質量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務人員待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性評

審

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“

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”以保健為中心一個中

心轄區(qū)管理二個基本婦幼健康

服務三

個目標每

一

個條款都有

政策文件支撐堅持工作方針明確功能定位合理規(guī)劃布局優(yōu)化整合資源功能健全

管理規(guī)范

服務完善

運行高效質量

安全

滿意度四項基本

原

則評審標準一

、

二三四5評審概念架構圖三個轉變、三個提高價值觀

安全、有效、以婦女兒童健康為中心、及時、效率、公正文件標準化、程序標準化管理基礎

流程管理、病種管理、臨床路徑管理、質量安全指標管理、部門(科室)日常常態(tài)管理、跨部門委員會會議管理全面

質

量

管

理組織結構

人員梯度定期檢查

Check落實執(zhí)行

Do持續(xù)改進

Action制度規(guī)劃

Plan管理理念基本要求(管理中心思想：全面質量管理)全面質量管理的基本框架與內涵全過程；全方位；全

員全過程——事先、事中(過程)、事后全方位——基礎質量、專業(yè)質量、服務質量基礎質量——工作制度、工作規(guī)范、工作紀律專業(yè)質量——專業(yè)機構醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、信息、

病案、行政、后勤、科研、教學…服務質量——內部、外部；病人、員工、社會全面質量管理的“十字規(guī)范”“三全”:

全員、全過程、全部工作“三級”:

基礎(結構)質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量“四嚴”:

質量管理組織的嚴密性、質量管理制度的嚴肅性、醫(yī)

療技術操作的嚴格性、臨床思維的嚴謹性“四大支柱”:

標準化、質量教育、質量管理小組活動、質量管

理工作循環(huán)體系

(PDCA

環(huán))強調婦幼保健優(yōu)質服務，提高婦幼保健機構管理水平·

引導婦幼保健機構改進管理模式和習慣，通過運用有效的質量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進·

引導婦幼保健機構建立中心化婦幼健康服務模式，轉變管理理念，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的整體管理的發(fā)展道路四大業(yè)務部為核心的?？平ㄔO!!!評審標準的特點1強調基礎質量管理·實

行醫(yī)療保健技術分類管理·

新技術的安全、質量、療效、經濟性等的追蹤管理和評價·對實施手術、介入、麻醉等高風險操作的人員授權制·

技術能力與質量績效評估2016/11/114評審標準的特點2考核重點在醫(yī)療保健質量持續(xù)改進·

質

量管理體系是否健全：護理、藥事、院感等·

是否有管理：診療技術、各類人員、服務環(huán)境·

管理方式是否科學：信息收集、分析方法(使用工具)、結果應用、管

理效果及可持續(xù)性·

管

理是否有效果：局部、整體評審標準的特點3基本條款：適用于所有三級/二級幼保健院(504條款)核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質量與患者安全的最基本、最常用、必須做好的關鍵條款(39條款)可選條款(E)

:

受到區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展

的項目條款類型3.4.2.5

規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。3.4.2.6腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。3.9.4開展產前診斷技術的機構和人員要符合《產前診斷技術管理辦法》等相關規(guī)定，產前診斷技術的覆蓋面符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)劃要求3.14.2設置新生兒重癥監(jiān)護室(NICU),

符合保健院功能任務和實際收治患者需要。3.27.2.5

制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。3.27.2.6

有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調配規(guī)定。3.27.7.9

病理標本檢查和取材規(guī)范、有質控措施和記錄。3.27.7.13

有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。3.27.10.3

輸血科/血庫人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。二級婦幼保健院可選條款(E)行業(yè)主管部門同意并備案!3.28.3.3

電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》?！続】

符

合“B”,

并

…

…【B】

符

合“C”,

并……【C】

指標

……判定原則：要達到

“B-良好”檔者，必須先符合

“C-合格”檔的要求

,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的要求【B】=【C】+自查+督導、檢查、總結、反饋、改進、措施、效果D不合格僅有制度/規(guī)章/流程未執(zhí)行≤50百分位數(shù)低于國家規(guī)定、行業(yè)標準僅P或全無同一條款，不同評審專家組給出不同結論時，需評審專家們討論商定給出最終結果C合格有機制且能有效執(zhí)行≥50百分位數(shù)國家規(guī)定、行業(yè)標準PDE不適用衛(wèi)生健康行政部門

根據(jù)婦幼保健院功能任

務未批準的項目，或同意不設置的項目A優(yōu)秀有持續(xù)改進成效良好≥85百分位數(shù)國際先進要求PDCAB良好有監(jiān)管有自查有結果≥70百分位數(shù)國內先進要求PDC評審結果判定起點條款共同要領對婦幼保健院準確對位的評審對婦幼保健院全面管理能力與效果的評審對實際管理過程、效果與標準要求符合性的評審有沒有果形成后果狀況效果成績問題偏差隱患有沒有規(guī)規(guī)則依據(jù)法律法規(guī)規(guī)章制度規(guī)程職責有沒有做實際行動計劃執(zhí)行操作檢查落實演練有沒有效改進成效鞏固提升糾偏堵漏健全完善有沒有改整改實施目標計劃責任實施

教育追蹤有沒有記(痕跡)

!條款基本達標基本要領C條款：有制度/規(guī)范/流程；培訓；相關人員掌握/知曉并落實B條款：職能部門有監(jiān)管、科室有自查分析改進(常態(tài))日周檢查、月統(tǒng)計、季度分析、半年小結、年度總結基礎指標體系(3.1.3.1,第六章，專科質控指標、績效考核指標)A條款：持續(xù)改進有成效(數(shù)據(jù)指標、PDCA案例)知曉為基落實為本督察為助時間為界制度為先培訓為輔背后的真正原因，形成針對性的改進計劃，因有效地改進活動而獲得有效結果，且改進效果保持穩(wěn)定，至少有

6個月的穩(wěn)定結果，相關條款之間的結果無矛盾。注意原始記錄(日常質量管理文件)保存以證明質量管理活動及持續(xù)改進★病歷、記錄臺賬(登記本)、實驗室記錄……★監(jiān)測指標常態(tài)收集、分析資料★質量持續(xù)改進案例涵義

A一般需要2個PDCa循

環(huán)!

!按照PDCA循環(huán)原理，質量管理從問題入手，基于問題婦幼保健院評審標準實施細則釋義主

編羅榮痕跡管理★做不到的別寫：切合實際地寫★寫了就要做到：落實最重要★做到必然有痕跡：記錄要真實痕跡管理：寫您所做的、做您所寫的記錄所做的寫出嬰做的做到所寫的執(zhí)行成效如何執(zhí)行成效如何做了什么來降

低風險流程是什么流程是什么做了什么來降

低風險制度如何規(guī)定危險點是什么危險點是什么制度如何規(guī)定重點關注：運行過程中主要風險的防控效果及措施PDCA管理思維邏輯改變!1、

縱向自我比較：進步/倒退，好轉/惡化，系統(tǒng)可控/失控的質量發(fā)化趨勢，不斷進步，與時俱進2、橫向與他人比較：顯示自己與目標對象在同行中處于上、中、下游的位置，最好與最差

的，正確自我認知，做到準確定位3、學習并趕超領先者：一

是要認識領先者，二是要研究領先者，三是學習、模仿領先者，

四是追趕領先者，五是超越領先者，實現(xiàn)質量的持續(xù)改并不提升，達到個人與團隊的飛躍持續(xù)改進的核心監(jiān)控數(shù)據(jù)量化——原始數(shù)據(jù)正確解讀條款準確把握條款意義不要過分解讀條款

不要漏過涉及條款

相關條款同質化管理把握核心，重在內涵核心條款重中之重評審申請的前置條件1.定級或晉級滿3年才能申報2.首次自評到末次自評之間至少要滿6個月3.近2年機構未發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀行為三級醫(yī)院評審標準(2020年版)·

第一部分：前置要求(25條；在評審周期內發(fā)生一項及以上情形的，

延期一年評審；延期期間原等次取消，按照“未定等”管

理

)·

第二部分：醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。包括醫(yī)院資源配置、

質量、安全、服務、績效等指標監(jiān)測、DRG

評價、單病種和重點醫(yī)

療技術質控等日常監(jiān)測數(shù)據(jù)(評審綜合得分中的權重不低于60%)·

第三部分：現(xiàn)場檢查部分(評審綜合得分中的權重不高于40%)總條款數(shù)E級D級C級B級A級條款數(shù)543543513386現(xiàn)場評審結果54394016123598符合率(161+235+98)÷(543-9)X100%=92.5%(235+98)÷(543-9)X100%=45.5%98÷386X100%=25.3%項目類別第一章至第五章標準條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%

評審達標標準基本條款符合率計算仁愛至

誠

創(chuàng)

新卓越二、婦幼保健院等級評審方法大型醫(yī)院巡查2.改善服務行動質量萬里行3.抗菌藥物專項治理4.三好一滿意5.

?？瀑|量、質控中心檢查……重慶市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)重慶市醫(yī)療機構評審工作實施細則的通知第5、34條

評審包括首次評審周期性評審70%(在評審周期滿時進行綜合評審)不

定

期

重

點

檢

查不

低

于30%(衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內適時對醫(yī)療機構進行的檢查)1.書面評審2.醫(yī)療信息

統(tǒng)計評價3.現(xiàn)場評價4.社會評價

婦幼保健機構評審

評審形式周期性評審

4年/周期70%不定期重點檢查30%(8共*機傳評工協(xié)實連加

危生慶*生伙

秦照會主任辦

審這通過。雙命發(fā)業(yè)你酒，謝道用8作。重慶市衛(wèi)生健康委員會文件1.評審申請書2.

自評報告3.評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門不定期的檢查、指導結果及整改情況4.評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、保健院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料醫(yī)

療

保

健信息統(tǒng)計評價1.各年度出院患者病案首頁等診療信息2.保健院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標3.利用疾病診斷相關分組(DRGs)

等方法評價醫(yī)院績效，通過運用DRGs

分組器將醫(yī)=保健院病案首頁信息進行

進一步分析，以此確定保健院所收治病人的難度、費用控制、效率等4.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他基于醫(yī)療服務信息分析的要求1.基本標準符合情況2.評審標準符合情況3.保健院圍繞以服務對象為中心開展各項工

作的情況4.與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定在自評階段需要完成的其他內容或增加的內容1.開展的醫(yī)療機構行風評議結果2.衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機

構開展的患者滿意度調查結果3.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目現(xiàn)場評價社會評價書面評價婦幼保健院評審多

維

度定性+定量不定期重點評價30%不定期重點評價

結果及整改報告：這種評價結果

可能分散在不同

部門，有關人員

對相關信息應進

行整合，尤其對問題解決的過程及解決的效果接受省級以上衛(wèi)

生行政部門組織

的專科評價、技術評估等的評價結果。把各級部

門所進行的重點?？?、實驗室、護理等評價結果

進行整合歸類，

相關問題落實到

人接受上級衛(wèi)生行

政部門設立的醫(yī)療質量評價控制

組織檢查評價結

果及整改情況。在過去的一年中

接受的醫(yī)政、質

控中心、衛(wèi)生監(jiān)

督等部門醫(yī)

政

、質控中心、衛(wèi)生

監(jiān)督等部門的相關檢查省級衛(wèi)生行政部

門規(guī)定的其他內

容和項目。如醫(yī)改、對口支援、應急醫(yī)療保障任務、大型醫(yī)院巡查、改善服務行動、質量萬里行、

抗菌藥物專項治理、三好一滿意、進一步改善醫(yī)療

服務心得計劃等

。1.從低往高：C全部符合，才考慮B,B

全部符合才考慮A;2.核心條款必查；3.

自評A必查，達A要求有1-2個PDCA

案例證實；4.涉及安全的條款必查；5.確定為D和A

條款必須所有評審員(6個)共同認定；6.從病案首頁中尋找切入點(死亡病例、圍手術期死亡、危急值、非計劃再手術、并發(fā)癥等),

判斷是個案還是系統(tǒng)問題。7.以事件或案例為線索的現(xiàn)場個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。8.注意收集典型事件、案例。9.注意收集客觀事件、主觀事件與問題的關鍵所在。10.

全面關注：全員、資料、設備設施、制度、流程、操作、藥品、用血、、環(huán)境、消防、食堂、質控、體系11.定性與定量相結合，全面客觀正確綜合分析，保證結果公允?，F(xiàn)場評審要點與原則基礎資料專項資料1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗、變更記錄2.保健院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖1.各相關委員會、質量管理組織、管理小組人員名單，及

其職責與分工2.在崗職工相應崗位資質證明材料(如執(zhí)業(yè)證書、大型設3.保健院組織結構圖4.保健院在崗職工花名冊(包括科室、類別、學歷、職稱、備上崗許可證、放射工作人員證等)3.上級衛(wèi)生行政部門或主管機構核準的各種中心、學(?？?、基地、其他資質準入的批文或證明文件，以及有關職務)5.保健院前一日住院病人一覽表，當日手術安排表(含住的表彰文件、材料4.對各級衛(wèi)生行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的

改進措施及效果(包括專科評價、技術評估，地市級以院手術室和門診小手術室)6.當月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價)5.評審標準中涉及的保健院有關的文件、制度、職責、規(guī)定，診療、護理、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī)劃、工7.近三年醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計報表8.不良事件登記表作計劃、總結，工作方案，應急預案，工作流程、記錄、報表、報告，考核標準，檔案，有關的合同、協(xié)議等6.指定提供的住院病歷(評審前通知)9.婦幼衛(wèi)生轄區(qū)相關報表、網絡機構與人員名單7.醫(yī)院感染統(tǒng)計分析情況8.其他與保健院評審有關的資料需提供的資料46一線科室：病歷等醫(yī)療文書質量安全指標體系

登記記錄管理記錄臺帳質控小組活動記錄

各種自查原始記錄質控自查分析報告(科室質控指標)質量管理工具應用職能科室：各種管理記錄(督查記錄)質量安全指標體系整改通知書整改報告自評報告各種通報資料關鍵是各種原始記錄和分析記錄·

體現(xiàn)管理痕跡、管理過程、管理效果資料

管理標準：制度、職責、診療規(guī)范(診療常規(guī)+操作常規(guī))流程、預案追蹤檢查法制度、職責、流程、診療操作常規(guī)工作記錄、病歷資料

查閱資料現(xiàn)場評審方法追蹤檢查法制度、職責、流程、診療操作常規(guī)落實情況工作人員、患者、陪護人員質量安全考試考核跟蹤核實應知應會知識現(xiàn)場核查訪談調查應急預案模擬演練個案追蹤+系統(tǒng)追蹤機設施、設備、消防追蹤檢查法數(shù)據(jù)、分析、改進環(huán)環(huán)節(jié)、環(huán)境醫(yī)、患、家屬法制度、常規(guī)、指南料藥品、耗材、血液文檔資料、環(huán)境、設備、設施、業(yè)務流程、實際操作……根據(jù)《標準》要求進行提問，對特定問題提問，對有產生疑

問的地方提問，同一問題多人提問查重點，焦點問題(制度，職責，流程，預案)寫沒寫到，

做沒做到，記沒記到對發(fā)現(xiàn)的問題尋找證據(jù)，懷疑的地方需要弄清楚證實，證實

自己的判定，了解某系統(tǒng)，過程或結構是否還存在類似問題看過的設備，科室，人員，與人員訪談內容，檢查時發(fā)現(xiàn)的問題與不足，有疑問的部分，訪談人員有問題部分，需證明評分的數(shù)據(jù)與證據(jù)查

問

看

追

聽檢查方法每個患者診療過程每個系統(tǒng)整個流程每個患者每個操作環(huán)節(jié)0102個案追蹤0504追蹤每個流程03檢查切入點自查報告(核心、A級)病歷不良事件投訴糾紛核心制度新開展業(yè)務實際操作重點檢查科室急診科產科、產房手術室MICU、NICU、PICU新生兒科、兒科消毒供應中心重點檢查患者急診患者危重患者傳染病患者當日手術或檢查患者

超長住院患者當日或隔日出院患者臨床保健科室查閱資料現(xiàn)場查看臨床保健科室現(xiàn)場詢問、訪談醫(yī)護、就診者、家屬臨床保健科室現(xiàn)場調閱病歷和抽查人員臨床保健科室個案、系統(tǒng)追蹤評價要點科室組織架構、人員名單各項制度、規(guī)范的執(zhí)行、更新各類質量指標、基礎登記及上報情況

危急值報告與處置記錄急救藥品與設備的配置評價要點就診者及親屬的知情同意情況；相關

應急預案和流程；手術授權、處方授權、病情評估等；安全核查實施落實

情況；規(guī)章、制度、規(guī)范的落實情況評價要點抽查5份運行病歷，考察各項規(guī)章制

度的落實情況；抽調多名醫(yī)師進行

三

基

能

力

理

論

考

試

；

抽

查

2

名

醫(yī)

師

護

士現(xiàn)場考核診療操作評價要點從危急值管理、不良事件上報、抗菌

藥合理應用、重點人群管理、專案、

隨訪記錄

、

轉介單

、

基礎登記

、

醫(yī)

患糾紛處置等方面選取有針對性的記

錄、病例進行評價要點診療環(huán)境、診療質量

病

人

安

全

管

理分診及導診服務健康教育與投訴通職能部門

道評價要點查閱醫(yī)療保健質量、醫(yī)

療保健安全的系列管理

制度；查閱醫(yī)療糾紛處

理檔案、培訓；抽查新

技術管理、危重病人管理；訪談考查核心制度醫(yī)技科室現(xiàn)場檢查訪談王作人員門診檢查員查閱與醫(yī)療保健服務、管理、質

量

相

關

的

條

款(

含

共

同

條

款

)婦幼保健質量評審員檢查路線查閱資料

現(xiàn)場查看查

看資

料訪

談

人

員孕產保健部、

兒童保健部、

婦女保健部、

計生服務部、

藥學部、醫(yī)務

部、護理部、

保健部信息采集點總結反

實情況佳務條款醫(yī)療保健組系統(tǒng)追蹤(孕產保健)①訪談醫(yī)生、護士②孕期保健工作制度、職責、工作常規(guī)及人員資質①高危門診②專案管理③危重癥評審①訪談助產士、醫(yī)生②助產管理和分娩質量

管理相關制度、職責③建立分娩風險管理和

預警的制度與流程④分娩室布局合理，有

管理制度剖宮產

剖宮產指

實施剖宮產過①訪談助產士、醫(yī)生②有促進母乳喂養(yǎng)的管理制度和質量評價體系；有獨立哺乳區(qū)③定期對全員培訓與考核；④納入孕婦學校常規(guī)授課內容；⑤開展母乳喂養(yǎng)咨詢服務；⑥有預防嬰兒嗆奶和窒息的措施并落實①訪談助產士、醫(yī)生②有促進自然分娩、降低

非醫(yī)學剖宮產率的相關制

度、工作機制、人員職責

,定期評估，控制剖宮產

率

。③助產士隊伍穩(wěn)定④納人孕婦學校常規(guī)授課①順產轉剖宮產有明確指征

、術前評估和審批制度、知

情告知制度；②有急診剖宮產手術管理規(guī)

范和流程、制度和審批流程①有產前篩查工

作的各項規(guī)章制

度、操作規(guī)程和

崗位職責②孕婦

知情選擇權，簽

署書面知情同意無資質的機構要與經許

可開展產前診斷技術的

機構建立合作關系，并

簽訂合作協(xié)議助產指征產程干預產前篩

查管理轉診

轉介有明確的陰道助產指

征，須經有資質的助

產人員評估并實施產程干預須有

明確指征，有

干預效果評價

制度及記錄評價者

門診高危孕婦促進自

然分娩產前診斷管理促進母乳喂養(yǎng)高危產婦管理孕期保健管理程質量控制分娩管理自然分娩順轉剖四、創(chuàng)建工作組織實施組織體系領導班子

委員會職能部門科室質量與安全管理小組標準體系制度職責、診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、服務流程、應急預案培訓體系培訓計劃、三基三嚴、培訓平臺、應急演練、學歷提升、進修短訓、學術交流質控機制決策層確定計劃、委員會會議、專項活動(季度、年)……控制層培訓、指導、督查、考核、統(tǒng)計、分析、反饋、通報、追

蹤執(zhí)行層科室自查上報改進、科室質控小組活動、科間互查方法(PDCA)例會、質量面談、溝通、通報、投訴管理、不良事件管理、專項質控、質量管理工具應用評價考核獎懲體系>考核標準(質量安全指標體系)、獎懲標準、目標管理、績效考核

獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核核心：建立不以人為因素變化的質量與安全管理體系(機制)常態(tài)化

數(shù)字化

動態(tài)管理

長效管理質量安全體系建設關鍵詞1.組織領導2.掌握標準3.理念顛覆4.詳實計劃5.基礎工作(P/S)完善組織體系

(管理組織體系、業(yè)務組織體系<四達業(yè)務部建設>)健全標準體系

(崗位職責、制度流程、診療規(guī)范、應急預案、質量安全指標體系、各種

記錄模板、督導考核標準)6.持續(xù)改進

(PDCa)(目標引領、問題導向、數(shù)據(jù)說話、結果導向、工具應用)7.督導自評(一)組織領導◆領導小組書記、院長任組長分管副院長任創(chuàng)建辦主任，專職人員負責日常工作◆

6個創(chuàng)建工作組綜合管理組群體保健組臨床個體保健組護理院感組藥事醫(yī)技組財務后勤組◆督查小組重慶市涪陵區(qū)好坳保健院文件重慶市海陵區(qū)婦幼保健院關于聘任內審員(院圾質控員)的通知預不部，那就性一法一整歐一強高竹長放招制，中驛場以下

勇也為內縣《老電激位黑,中汽牛。禁度上，三意，學，然3,列共米，重慶市涪陵區(qū)幼保健院文件重慶市滴陵區(qū)婦幼保健院關于成立“三極婦幼保健院”創(chuàng)建工作組織的通

知組長責任落實◆建立內審員隊伍核心小組科室內審員重慶市涪陵區(qū)衛(wèi)生健康委員會文件2(30919重慶市語陵區(qū)衛(wèi)生健康委員會關于調整區(qū)助保健院例建國家三級甲等坳保儲院工作領導小相的通知1.成立創(chuàng)建組織市涪陵區(qū)人民政府辦公室文件濟致府治發(fā)120W

274重慶市涪陵區(qū)人民政府辦公室關于調整區(qū)婦幼保健院創(chuàng)建國家三級甲等領導小組(院領導分工合作)評審(創(chuàng)建)辦公室(敬業(yè)、清醒、魄力)院、部、科評審工作小組(科主任、兼職人員)內審員隊伍(聯(lián)絡員、質控員、資料員)●

職責：協(xié)助科室負責人落實和推動科室自建自查工作，職能部門內審員還要指導

業(yè)務科室開展自建自查工作●

要求：具有豐富的臨床或管理實踐經驗，同時具備高度的責任心、敏銳的觀察力

公平公正，敢于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并能認真履行職責，督促科室實施整改創(chuàng)建組織領導強化分類分級分層管理，建立網絡化責任體系縱向：從院級、部(科)到全院員工任務逐層分解，責任等強傳遞，措施量化到人；橫向：

從質量安全管理任務、目標、步驟、措施到結果逐項細化，形成網格化的責任落實體系

。人人有責任、事事有人管!責任分解初步分解----按照章節(jié)條款及職能分工再度細分----職能分工不明確及存在疑精準分解----職能部門及臨床保健科室(橫向及縱向)評審標準日常工作協(xié)作協(xié)調機制明確責任、協(xié)作協(xié)同!!·

網絡化責任體系創(chuàng)建工作必須層層傳遞壓力，等強傳遞責任，院長總責，各分管領導主要責

任，各職能部門專門責任，各一線科室具體責任，

全員全崗切實履責，特別抓好

各部門科室的橫向協(xié)作工作。責任領導牽頭部門科室責任部門科室工作持續(xù)改進有效責任人評審標準責任領導牽頭科室責任科室最高等級擬達的級……1.1.4.1C1秦XX院辦全院各科AAC2秦XX何XX醫(yī)教科四大業(yè)務部AAB秦XX李XX婦幼健康管理

科四大業(yè)務部A秦XX何XX醫(yī)教科四大業(yè)務部評審內容評審要點條款分解支撐材料要求責任科室責任人1.2.3.3開展母嬰保健專項

技術服務的衛(wèi)生專業(yè)技術

人員配置及其結構滿足衛(wèi)

生計生行政部門有關技術

規(guī)范的要求，并具備相應

崗位的任職資格。【C】1.從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止

妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應法定執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術考核合格證書》。2.人員數(shù)量與結構符合衛(wèi)生計生行政部門

有關技術規(guī)范的要求。C1.花名冊醫(yī)教科由醫(yī)教科

提供【A】符合“B”,并近2年所有從事母嬰保健技術服務的人員均按要求接受過培訓。A1.2017-2018年培訓資料一整套孕產保健部群體保健科XXX科室級責任分解院級責任分解◎

落實工作機制明確工作職責綜合組會議、科主任例會、護士長

例會、四大業(yè)務部工作例會、院周

會、院務會、目標管理考核會、各

部例會；現(xiàn)場辦公會；未達標條款

討論會等例會、自評、督導、整

改、效果評價、職能部

門履職、獎懲問責及約

談機制等一系列工作制度六大工作組、內審員核心組、

內審員綜

合組、督導組工作職責落實多部門協(xié)調機制建立工作制度(二)掌握標準?參加國家、市級評審標準學習班?邀請國家、市級專家進行《標準》解讀院內學習、解讀、責任分解外出向“標桿”婦幼保健院學習?院內分類分級分層學習培訓全院專題培訓職能部門專題培訓部科專題學習專

題

討

論

會標準解讀起碼要求----反復閱讀基本要求----結合法規(guī)、規(guī)章制度理解

最高要求----準確理解標準內涵掌握標準將《標準》內容進行“主題歸類”?!“主題歸類法”是指把分散各章節(jié)的評審同類內容，按其內在聯(lián)系進行主題整合歸類。目的和好處：把“

點狀管理”,變成“

條塊狀管理”可避免該主題管理的缺失更清楚在某管理方面需投入的資源使各相關方更清楚自己扮演和承擔的管理角色部分主題分類名稱規(guī)章制度崗位職責工作流程預案教育培訓資質轉介授權、準入管理臨床路徑和單病種管理質量與安全管理小組監(jiān)管檢查

……《標準》可分出近20個主題◆一把手牽頭，院領導，中層干部、內審員全部參加◆專門時間(1左右)◆立足本院實際和目標◆確定每一個條款最終達到目標(E,D,C,B,A),每一個條

款都向A

努力◆每一個條款落實到責任領導、牽頭部門科室、責任部門科室◆每一個條款部門科室落實到入◆部門科室負責人為第一責任人◆簽定目標責任書、承諾書院內學習、解讀、責任分解標準細則標準解讀牽頭科室責任科室責任領導C1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)

內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)

療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，對疾病

管理、技術推廣、人才培養(yǎng)等工作

提出協(xié)作規(guī)劃或計劃、實施方案、

考核機制等。2.分工協(xié)作機制內容

應涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務和婦女兒

童基本醫(yī)療保健服務。3.協(xié)作機制

應覆蓋城鄉(xiāng)基層三級婦幼衛(wèi)生服務

網絡。4.根據(jù)實施方案及公共衛(wèi)生

服務項目等要求，及時完成技術指

導和質量控制任務，年度頻次與覆

蓋面達標。資料1.新生兒疾病篩查工作方案(管理辦法)及質量標

準。2.農村婦女兩癌工作方案及質量考核方案。3.新生兒復蘇工作方案及質量考核方案。

......現(xiàn)場核查：.抽查項目人員，了解相應項目是否建立了分工協(xié)

作機制。2.現(xiàn)場核查危重孕產婦轉診與救治網絡運行情況，

核查接受基層轉診相關數(shù)據(jù)。3.核查技術指導和質量控制的年度頻次、覆蓋面是

否達標。XXXXXXXXXB符合“C”,并定期調研分工協(xié)作機

制運轉情況，進行總結、分析、反

饋，提出改進措施。資料查看調研分工協(xié)作機制，對分工協(xié)作機制進行分析

和反饋的資料(如危重孕產婦及新生兒轉診調研、

兩癌工作調研、兩孩政策調研等)。XXXXXXXXXA符合“B”,并有證據(jù)表明，近3年

轄區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)

作機制逐年鞏固，并得到加強。跟蹤核實(PDCA案例)提供案例說明分工協(xié)作機制逐年鞏固(如協(xié)作機構

數(shù)量增加、協(xié)作服務內容增多、協(xié)作服務流程優(yōu)化、

協(xié)作服務范圍擴大、人員能力增強；至少2個案

例)。XXXXXXXXX標準解讀與責任分解-例2.3.21(三)理念顛覆標準條款難度系數(shù)設計架構50%標準條款都是醫(yī)院目前日常工作，各級醫(yī)院經過準備，基本均可獲得通過；30%標準條款在醫(yī)院目前日常工作有一定難度，各級醫(yī)院經過持續(xù)改進，其中約有50%

可

基本獲得通過；20%標準條款屬于管理前沿，是今后發(fā)展努力的方向，甲等醫(yī)院經過持續(xù)改進，其中約有

30%可基本獲得通過；總體標準通過的達標率控制在65～75%,甲等達標率控制在80～85%觀點★我們是創(chuàng)建二甲，不是已經是二甲，因此要改變才能達到!要改變必須行動!

抓緊、抓實、抓細，盡最大努力達到標準要求，

一

切以結果說話!一切以標準為準!規(guī)則理念標準：組織必須統(tǒng)一工作方法，不能由員工任其所好，以確?？蛻舻玫较嗤姆眨粘Ｊ聞?/p>

得到控制，因此要對工作進行設計原則：可操作，易執(zhí)行，能復制數(shù)據(jù)是最好的標準標準：應該接受的工作最低水平(C\B\A)標準

意識改善

觀念樹立“六個”管理理念·

常態(tài)化管理理念(用你的標準檢查你)“日?！惫芾順藴始丛u審標準，做到：

分工合理化、目標具體

化、責任明確化、資料規(guī)范化，建立全面的質量管理系統(tǒng)用你的標準檢查你·

過程管理理念·

數(shù)據(jù)管理理念·

信息化管理理念·

科學管理理念·

持續(xù)改進理念管理理念-融合管理

(僵化、固化、優(yōu)化)日常工作標準化日常管理融合管理將評審管理的標準、要求融于日常管理之中，將兩者進行有效的整合,避免重復管理、“對付式管理”?！窆潭ㄋ季S模式●固定工作方式●被動式管理評審管理●法定管理要求●特定管理標準●規(guī)定管理方式“人、機、料、法、環(huán)、測”評審標準日常化牢記關鍵詞婦幼衛(wèi)生工作方針四大部?？平ㄔO(科室設置、業(yè)務用房、業(yè)務流程、?？圃O備)人才隊伍質量安全持續(xù)改進痕跡管理(做你所寫的、寫你所做的、說你所做的、記你所做的)數(shù)據(jù)說話工具應用……·盯

住C看著B

想著A

杜絕D·39

條核心條款都必須達到C級及以上!·按標準建設保健院；按標準檢查保健院；按標準管理

保健院減少隨意性；減少盲目性；滅絕僥并心理強調(四)詳實計

劃

重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院

仁

愛

至

誠

創(chuàng)

新

卓

越

計劃

《創(chuàng)建工作計劃》《創(chuàng)建工作獎懲辦法》《內審

員工作職責》關

鍵

詞

：時間表、路線圖、制定專門的完成《時序表》、限時達標關鍵、核心、重點工作季度、月度調度、督查、考核問責序號重點任務完成時限責任科室牽頭科室責任領導12020年督查問題整改(目標達到三甲基本標準)2020.1.1—2020.4.30全院所有部門科室創(chuàng)建辦**2創(chuàng)建再動員、標準再學習、再培訓2020.1.1—2020.2.28創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦*3標桿單位考察、外出培訓學習、外請專家培訓指導2020.2.1—2020.6.30院辦、醫(yī)教科、創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**4新院全面開診2020.6.30四大業(yè)務部及所屬科室院辦**5工作人員數(shù)量、質量、結構達標，科室人員配置達到崗位和資質要求2020.1.1-2020.7.31全院各部門科室人力資源管理科**6推進信息化建設2020.1.1—2020.7.31信息統(tǒng)計科信息統(tǒng)計科**7統(tǒng)籌推進?？平ㄔO，保健臨床醫(yī)技科室技術達標，完善NICU、建立

MICU、PICU、婦科搶救室，完善孕前保健?？?、心理專科、營養(yǎng)?？萍痹\科、麻醉復蘇室2020.1.1—2020.6.30分管領導各相關部門科室醫(yī)教科****8全院標識系統(tǒng)完善2020.1.1—2020.9.30宣教科宣教科**9推進“大保健”服務模式構建，完善四大業(yè)務部二級學科三級專項業(yè)務體系和常態(tài)運行管理機制2020.1.1—2020.6.30四大業(yè)務部及所屬科室醫(yī)教科婦幼健康管理科創(chuàng)建辦業(yè)務部部長10各類規(guī)章制度、崗位職責、應急預案、診療常規(guī)、服務流程、應知應

會手冊完善修訂2020.1.1—2020.3.31全院各部門科室創(chuàng)建辦各分管領導11市級重點?？啤^(qū)級名科建設，市級重點?？平ㄔO單位申報、評估、

評審2020.1.1—2020.9.30按市、區(qū)衛(wèi)健委部署各相關科室醫(yī)教科**12科研立項申報2020.1.1—2020.3.31全院各部門科室醫(yī)教科**13強化群體保健工作，核心指標保持重慶市前列2020.1.1—2020.9.30婦幼健康管理科群體保健科室婦幼健康管理科**14“三基三嚴”訓練、?？浦R、應知應會知識培訓、應急演練2020.1.1—2020.9.30全院各部門科室創(chuàng)建辦**15臨床保健部門科室持續(xù)質量改進2020.1.1—2020.9.30全院各部門科室質控辦**16行政管理、財務物價管理、后勤保障管理、醫(yī)學裝備管理、醫(yī)保管理

安全管理、人力資源管理及所有保障部門質量持續(xù)改進、2020.1.1—2020.9.30全院各職能部門院辦黨辦各分管領導17月、季、半年、年度統(tǒng)計質量指標分析，限時達標2020.1.1—2020.9.30全院所有部門科室質控辦各分管領導18綜合督導組綜合督查2020.5-2020.8全院所有部門科室創(chuàng)建辦**19市級專家模擬評審2020.6全院所有部門科室創(chuàng)建辦****20市級專家預評審2020.9全院所有部門科室創(chuàng)建辦****21創(chuàng)建沖刺、查漏補缺、資料完善2020.8.1—2020.9.30全院所有部門科室創(chuàng)建辦各分管領導22評審申報資料起草、上報2020.7.1—2020.8.31創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**23創(chuàng)建專題片制作2020.9.30宣教科宣教科**24評審申報(按市、區(qū)衛(wèi)生健康委要求)2020.8.1—2020.8.31創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**2020年度等級婦幼保健院重點任務時順表25

迎

評

準

各評

宙

2020

o1-20201221全院所右部門科宏創(chuàng)建辦**序號重點任務完成時限責任科室牽頭科室責任領導12020年督查問題整改(目標達到三甲基本標

準

)2020.1.1—2020.4.30全院所有部門科室創(chuàng)建辦**2創(chuàng)建再動員、標準再學習、再培訓2020.1.1—2020.2.28創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**3標桿單位考察、外出培訓學習、外請專家培

訓指導2020.2.1—2020.6.30院辦、醫(yī)教科、創(chuàng)建

辦創(chuàng)建辦**4新院全面開診2020.6.30四大業(yè)務部及所屬科

室院辦**5工作人員數(shù)量、質量、結構達標，科室人員

配置達到崗位和資質要求2020.1.1-2020.7.31全院各部門科室人力資源管理科**18綜合督導組綜合督查2020.5-2020.8全院所有部門科室創(chuàng)建辦**19市級專家模擬評審2020.6全院所有部門科室創(chuàng)建辦****20市級專家預評審2020.9全院所有部門科室創(chuàng)建辦****21創(chuàng)建沖刺、查漏補缺、資料完善2020.8.1—2020.9.30全院所有部門科室創(chuàng)建辦各分管領

導22評審申報資料起草、上報2020.7.1—2020.8.31創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**23創(chuàng)建專題片制作2020.9.30宣教科宣教科**24評審申報(按市、區(qū)衛(wèi)生健康委要求)2020.8.1—2020.8.31創(chuàng)建辦創(chuàng)建辦**25迎評準備、評審2020.9.1-2020.12.31全院所有部門科室創(chuàng)建辦**2020年度等級婦幼保健院重點任務時順表★除院部確定的無法達到而放棄的條款外，均要達到預定標準，不能疏忽和漏掉一個指標，該

達A的不能是B、該達B的不能是C,

更不能出現(xiàn)D,要優(yōu)化每1個指標值?！锿怀鲋攸c，抓好關鍵。突出抓好?？圃O置、技術發(fā)展、人員達標，

“核心條款”、“

一票否決”項目；關鍵部門、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵指標。(五)基礎工作完善組織構架：明確責任(院、部、科)、分工與協(xié)作管理組織架構四大部?？茦I(yè)務組織架構健全標準體系：規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、操作規(guī)范、服務流程、考核評價標準、應急預案突出信息化建設：管理效率、質量的基礎持續(xù)全員培訓：專項培訓(院、科)、多層次與多形式關鍵：基本標準達標：專科+技術+床位+人員及結構評審標準達標：質量安全持續(xù)改進必須首先解決的基礎問題：基本標準達標1.完善管理組織體系一最基礎工作領導分工、職責分工、內控體系、制度流程等建立的基礎黨委領導下的院長負責制書記院長委員會各類規(guī)范性文件的制定、發(fā)布和修訂定戰(zhàn)略、做決策建組織、帶隊伍質量管理組織與職責

決策層

控制層

執(zhí)行層質量管理組織管理層級必須首先明確!!!督促、檢查、落實、評估規(guī)范性文件的執(zhí)行情況、問題跟蹤定計劃、定目標追過程、要結果知曉、執(zhí)行規(guī)范性文

件、問題整改細目標、抓落實

要質量、拿結果科主任、科室質量與安全小組組織架構與責任落實

：

分類分級分層

’

全員全崗履責

、

網格化責任體系職能部門執(zhí)行層

院產保健部

兒童保健部

婦女保健不

計生部

超聲科副院長副院長副書記行政管理體系決策層財務、內審、采購、紀檢不能交叉

院領導兼任業(yè)務部部長有爭議黨委院長孕期保健科職能

科室職能

科室職能

科室職能

科室職能

科室控制層黨委書記產科醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)療技術與手術管理委員會倫理委員會病案管理委員會輸血管理委員會生物安全管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)學裝備管理委員會放射防護管理領導小組安全生產管理領導小組消防安全管理委員會醫(yī)療廢棄物管理委員會院質量與安全管理委員會(院長)院質量與安全管理辦公室(質管辦)醫(yī)教科藥劑科

護理部院感辦設備科行辦室保衛(wèi)科總務科質量安全管理組織體系各

部

、

科

室

質

量

與

安

全

管

理

小

組院質量與安全管理委員會決策層醫(yī)療技術與手術管理委員會醫(yī)療質量與安全管理委員會倫理委員會院長質量與安醫(yī)院感染管理委員會

全第一責任人

病案管理委員會輸血管理委員會

藥事與藥物治療學委員會控制層

醫(yī)教科、護理部、藥學部、院感科、保健部執(zhí)行層

科室質量與安全管理小組(科主任第

一

責任人)17個委員會10個專項工作領導小組工作例會質控培訓監(jiān)督指導考核反饋點評通報獎勵+問責質量管理組織結構圖橫向協(xié)作接口質量

質量與安全管委員會質量管理辦公室質量安全管理委員會辦公室科室質量與安全管理小組質量安全管理組織架構行政管理組織結構圖保健院藥

劑

科院

感

辦護

理

部醫(yī)

教

科臨床保健、醫(yī)技科室、后勤科室職能科室部行政業(yè)務整體架構

孕產保健部副部長肖XX助產士

母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)門診

促進門診

促進門診XXX

XX

XX

普通病區(qū)

VIP

病區(qū)

產房部長何XX護士長XXX產科肖

XX、勾

XX、XXX產后保健與婦女康復科鄭XX遺傳咨詢

與產前篩查專科XX孕產群體保健科敖XX、張XX、易

X普通產科門診陳XX高危妊娠門診肖XX孕期心理?？芚X孕期營養(yǎng)專科XX孕期保健科XXX一門診部陳XX中醫(yī)科鄭XX1.行政管理

部

長：

何XX副

部

長

：

XXXX部護士長：XXX部專干：

XX2.質量管理(1)孕產保健部質量與安全管理小組(2)科室質量與安全管理小組孕產保健部管理組織架構(執(zhí)行層)孕產保健部管理組織架構(執(zhí)行層

(涪婦保發(fā)〔2018〕290號)1.行政管理：部

長：XXX副

部

長

：

XXX部護士長：劉XX2.質量管理

部

專

干

：

敖

XXX

第一

責任人!(1)孕產保健部質量與安全管理小組組

長：何XX副組長：XXX成

員：陳XXX、勾XX、鄭XX、劉XX、張X干

事：敖XX(2)科室質量與安全管理小組：

(

涪區(qū)婦保發(fā)〔2018〕127號)孕產保健部質量與安全管理小組組長：何X

副組長：肖XXX成員：陳XXX、勾XXX、

鄭XX、XXX干事：敖XXX★孕產保健部醫(yī)療質量控制小組組

長

：成

員

：★孕產保健部護理質量控制小組組

長

：成

員

：★孕產保健部群體保健質量控制小組組

長

：成

員

：孕產保健部管理組織架構(執(zhí)行層)小組職務姓名職稱職責組長(科室主任)全面負責科室醫(yī)療保健質量改進、

患者安全目標管理副組長協(xié)助組長工作負責上傳下達質控專干病案/室間質控院感監(jiān)控專干院感管理藥監(jiān)專干合理用藥特定(單)病種管理

專干特定(單)病種管理臨床路徑管理專干臨床路徑管理設備專干儀器設備管理安全專干不良事件、危急值等安全管理護理專干護理質量群體保健專干群體保健項目管理……XX部X科醫(yī)療保健質量與安全管理小組成員名單(涪區(qū)婦保發(fā)〔2018〕127)號)質控小組成員各司其責，開展定期、不定期質控運用質量管理方法與工具

進行持續(xù)質量改進(分析

問題、評估風險、提出