添加文檔標題質(zhì)量管理科匯報人：**20XX/01/01**202**年3月17日婦幼保健機構(gòu)等級創(chuàng)建經(jīng)驗分享02實際條款的解讀04日常統(tǒng)計學(xué)評價報告01創(chuàng)建做什么?03怎么做?llCONTENTS所有環(huán)節(jié)必須

留痕跡!

!1.定計劃2.學(xué)標準3.修制度4.做培訓(xùn)5.執(zhí)行6.督導(dǎo)

7.追蹤

8.溝通9.達標一、做什么(重要環(huán)節(jié))具體月份有指標有頻次有時限年度計劃—

盡量做到二、怎么做(一)定計劃二是督導(dǎo)各科按照“三甲標準”做好真正做到將“三甲創(chuàng)建”融入日常工1各科運用質(zhì)量管理工具體現(xiàn)工作。二、工作措施(一)完善全院質(zhì)量組織架構(gòu)，

委員會、質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員和職限為1月底。二是制定三甲創(chuàng)建工作

限為1月底，頻次為每個月。(二)協(xié)同醫(yī)教、護理、院感、

i

科室質(zhì)控小組職責與活動，并督促質(zhì)

時限為1月底。(三)要求幾大臨床科室每月召；

會議，按照標準3.1.3.1的內(nèi)容進行質(zhì)

本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)的匯總、分析(四)一月牽頭組織全院再次對

進行解讀，統(tǒng)一全院對標準的理解和時限為2月上旬。弟理機構(gòu)，完善各類組織的職責，修訂全院級織架構(gòu)圖。

成時限：2020年2月15日。3.牽頭組織對全院應(yīng)知應(yīng)會知識的院科兩級培訓(xùn)和抽

查，督促全院職工對制度流程、崗位職責、操作規(guī)范等管理

文件的掌握和執(zhí)行。2020年1月起持續(xù)進行。4.結(jié)合2019年底全院三甲創(chuàng)建考核情況，梳理我院放棄

條款和條款應(yīng)達標等級上報院部，決定條款應(yīng)達等級。完成

時限：2020年1月31日。各科完善臺賬內(nèi)容后反饋回質(zhì)控辦審核，質(zhì)

6.對照三甲評審條款，梳理院科兩級應(yīng)急預(yù)案，規(guī)劃相續(xù)督查。

率等。完成時限：2020年2月至2020年8月。6.每月嚴格考核科室管理工作手冊記錄

7.每月嚴格考核“科室質(zhì)量與安全管理小組活動”的開

全管理小組活動”的開展情況，要求各臨反層情況，要求各臨床保健醫(yī)技科室按時開展小塑活、麻留魯、做定符合本院特點的條款解讀資料，并

和達標等級。完成時限：2019年1月31

日3.再次梳理條款中未制定或不適宜的制日等資料，匯總劃分院科兩個層面及時調(diào)整和

職能科室督導(dǎo)相關(guān)科室嚴格執(zhí)行制度、規(guī)范

惰況有督查留痕跡，質(zhì)控辦將督查情況納入

時限：2019年1月31日，持續(xù)督查。年2月22日，印刷成冊時間2019年3月1日

級≥100%,達B級≥70%,達A≥20%

。

完成時限：2020年5.整理下發(fā)標準中涉及培訓(xùn)的條款，制6月30日。5.每月統(tǒng)一規(guī)劃三甲評審條款牽頭和責任科室達標任務(wù)，督促全院于6月前達到三級甲等的達標窣，即一般條款

達

C級≥90%,達B級≥60%,達A≥20%;

核心條款達C4.匯總修訂和增加的制度等資料，修訂旦傳送至OA

和測評軟件，二是分冊印刷下發(fā)于取工查閱和執(zhí)行。完成時限：電子檔完成時間節(jié)點考核培訓(xùn)進度。臺賬完成時服：201部門和科室的應(yīng)急演練方案，包括演練內(nèi)容、參與科室、完成并上傳月質(zhì)控報告到質(zhì)控辦和醫(yī)教科，質(zhì)控辦協(xié)同醫(yī)教定目揚周內(nèi)容1

日城能中題料青肩2.

質(zhì)ri21噴3.

改編周(周二、周四)組織4.

應(yīng)知應(yīng)會:式5.

及村料的例6.

TJ限方B肺條飯身格7.河賬帶隊恒臨家一線叫農(nóng)而聲.

各層資料茶上加梯子.

把

平9功追過程計責人234經(jīng)身小偉泰

”要結(jié)果劃(12.21-30)時間周上周周日周18(5)534(24}o8

贏

完成完

成完成

”吧護濟晨記比浩.濟2完成成功科室：

科室負責人：

時間：年月

日一

月

日序號工作內(nèi)容責任人完成情況對應(yīng)科室其它周一周二周三周四周五周六周日12345678**&&未完成工作原因：重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院部門(科室)月(周)工作計劃及完成情況記錄周計劃——每周匯總進度

三

改進措施：廈小標準大重要通知：明天(1月3日)下午14:30在三樓會議室召開“三甲標準解讀會”,解讀內(nèi)容從第一章開始，本次參加會議的人員有：所有院領(lǐng)導(dǎo)，四大部長及副部長，創(chuàng)健建辦、院辦公室、醫(yī)教科、信息統(tǒng)計科、護理部、婦幼健康管理科、人力資源管理科、影像科、檢驗科、黨群辦公室的負責人及科室創(chuàng)建聯(lián)絡(luò)員、骨干，參會人員應(yīng)帶上《三甲創(chuàng)建任務(wù)再分解

表》書和做好會議記錄。備注：“三甲標準解讀會議”原則上每個工作日下午14:30都要進行。直到全書解讀完畢，四大部長、副部長每次均應(yīng)參會，根據(jù)解讀進度臨時通知其他參會科室。通過OA、短信、微信群的方式通知。重要會議要求中干回復(fù)。

內(nèi)部討論收

件

人

：時間：2018年1月2日1217星期二)(共247字)1.1.2.1是由政

府舉

辦

、

不以

營利

為

目

的

、

具有

公共

衛(wèi)生

性質(zhì)

的公

益性事業(yè)單位。(★)【C】1

.由政府舉辦，不得以任

何形式變更婦幼保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營利為目的。2.婦幼

保健院為第一設(shè)置名稱(以本院執(zhí)業(yè)許可證為準)。3.婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生

服務(wù)職能。秦德明院辦院辦AAC1.醫(yī)院許可證C2.醫(yī)院對口支援、基層指導(dǎo)、政府指令性任務(wù)、救災(zāi)等資料【B】符合“C”,并按照《關(guān)

于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、

公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費補助由政府提供，并按標準定額和公共衛(wèi)生

事業(yè)機構(gòu)承擔工作任務(wù)情況核

定。設(shè)備購置、修繕等必要的

發(fā)展建設(shè)經(jīng)費由政府安排。李

明財務(wù)科財務(wù)科1.財政預(yù)算下發(fā)的文件2.預(yù)算報告3.年終財物撥款流水賬【A】符合“B”,并近2年政府提供的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費

逐步增加。李

明財務(wù)科財務(wù)科經(jīng)費比較表1.1.2.2控制特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1

.特需服務(wù)門診量占總門診量的比例≤10%。2.住院特需

服務(wù)床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例≤10%。何廷德醫(yī)教

科臨床保健科室BB1.院內(nèi)確定特許門診床位數(shù)定義標準2.床位統(tǒng)計數(shù)【B】符合“C”,并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動態(tài)管理機制。何廷德醫(yī)教

科醫(yī)教

科1.醫(yī)院特需服務(wù)動態(tài)管

理辦法2.動態(tài)管理機制3.每月特需服務(wù)清單、

統(tǒng)計表4.半年評估一次婦幼健康管理科母嬰保健枝術(shù)服務(wù)人員資1.2.3.3,3.3.2.2,5.1.1.2按照科室職能職責，

負責轄區(qū)面上的考試組織

院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的資格審查

監(jiān)管由醫(yī)教科負責。而且

在上述三個條款中，婦幼

如每年組織轄區(qū)的母嬰保條款的主要工作，在于負

即醫(yī)教科。如果1.2.3.3這的母嬰保健技術(shù)考核合格這些爭議反映出牽頭

室到底是負責提醒、督促

務(wù)?醫(yī)教科作為責任科室

料。沒完成的工作如果

牽頭科室的本職工作不則，二是存在多頭交叉開

上級機構(gòu)都是醫(yī)務(wù)科負直接去醫(yī)務(wù)科。如果牽強好

的

花

鳥

、

動.

醫(yī)態(tài)

科

院

內(nèi)

法

有和I醫(yī)教科相關(guān)爭議條款

格相關(guān)條款婦幼健康管理科受衛(wèi)生健康

、成績結(jié)果報送等，并不直

和人員管理。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)教科日常有現(xiàn)成的管理資

健康管理科有一定職責，井

健技術(shù)服務(wù)考試考枝資料。責院內(nèi)人員和業(yè)務(wù)監(jiān)管的職

幾個條款涉及轄區(qū)，那么金

證是否需要收集?科室和責任料室職責不明。,還是具體負責責任科室的,沒有按照要求開展工作并

由牽頭科室來完成，有難度

符合，違營了“做正確的事”

展工作，勢必引起管理混亂

責這些條款，專家來檢查，

地有婦幼健康管理科負責.物

及

花

及

卉

等

的

灼

清

送達成一致等前不等后豐)修制理

。度修

那

些

?

制

定

哪

些，?

對

高

危

孕

產(chǎn)

婦

實

行

專

案

管3.10.2.1開設(shè)高危孕產(chǎn)婦

門

診

，

有

主

要

病

種診療常規(guī)

，

對

高危孕產(chǎn)婦實行

專

案

管

理

。(

★

)【C】1.有高危孕產(chǎn)婦門診，具備主治以上職稱的專職人員負責，工作職責明確。2.

有高危孕產(chǎn)婦篩查制度、服務(wù)流程(

從

孕

產(chǎn)

保

健

→

分

娩

期

→

產(chǎn)

褥

期

保

健

的

連

貫

服

務(wù)

流

程

)

。3.對“高危孕產(chǎn)婦”有明確的定義，有主要病種診療常規(guī)，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、常見的妊娠期合并內(nèi)外科疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等。4.實行高危妊娠首診負責制，組建由主管院長、醫(yī)務(wù)處(科)、產(chǎn)科、婦科、新生兒科、產(chǎn)前診斷、麻醉、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨千組成的危重孕產(chǎn)婦搶救小組，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。5.為高危孕產(chǎn)婦建立專案，有高危孕產(chǎn)婦隨訪工作記錄。【B】符合“C”,并1.定期對工作進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施。2.高危孕產(chǎn)婦管理率≥98%?！続】符合“B”,并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對存在問題與缺陷有改進措施。5.9.4.1制定各類應(yīng)急預(yù)

案。(★)【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析評估和分類排序確定的重點，制訂本院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案、標準操作程序。

2.明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責、應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。(3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)

范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的

覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并

及時更新，切實保證服

務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新。【B】符合“C”,并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標準/指南等文件的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。【A】符合“B”,并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管

理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓(xùn)與教育(近三年)。5.2.2.1有明確的組織架構(gòu)圖，

能清楚反映機構(gòu)組織架

構(gòu)。【C】1.有組織架構(gòu)圖，體現(xiàn)孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門的架構(gòu)。2.組織架構(gòu)圖明確體現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個層次。3.依據(jù)組織架構(gòu)，制訂工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)

分層管理。各部門依此制訂內(nèi)部工作制度和流程?！綛】符合“C”,并1.機構(gòu)對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、更新與發(fā)布執(zhí)行。2.工作制度、流程、各部門職能等有多種渠道(如編印成冊、上網(wǎng)等)展示，方便員工查閱。【A】符合“B”,并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率

100%。要有統(tǒng)一的文書管理制度：公文、醫(yī)療保健的、行后的；要有統(tǒng)一管理、審核部門63.《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T367-2012)。附件婦幼保健院評審法律規(guī)范首字母索引

64.《醫(yī)院中藥房基本標準》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號)。65.《予預(yù)防接種規(guī)范》(衛(wèi)疾控發(fā)(2005)373號)。婦幼保健院評審標準實施細則中引用的法律、法規(guī)及規(guī)范性文件66.《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2011)56號〕。均由國家統(tǒng)一發(fā)布：67.《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2011)56號〕。1.《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕3168.《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2007〕56號)。號

)

。

69.《中華人民共和國傳染病防治法》(主席令第17號)。2.《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)。70.《中華人民共和國會計法》(主席令第24號)。3.《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》(衛(wèi)生部令第33號)。71.《中華人民共和國勞動法》(主席令第28號)。4.《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)。72.《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令第33號)。5.《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004)47473.《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》(國務(wù)院令第308號)。號)。74.《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(主席令第21號)。6.《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號)。75.《中華人民共和國審計法》(主席令第48號)。7.

《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2013〕26號)。

76.《中華人民共和國統(tǒng)計法》(主席令第15號)。8.《放射診療管理規(guī)定》(衛(wèi)生部令第46號)。77.《中華人民共和國獻血法》(主席令第93號)。9.《各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)78.《中華人民共和國預(yù)算法》(主席令第21號)?！?015〕59號)。79.《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2007〕90號)。10.《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見(試行)》(衛(wèi)80.《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009)49號〕。辦發(fā)〔2007〕296號)。11.《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》(財社〔2009〕66號)。

依據(jù)呢??國家法律法規(guī)，指南，規(guī)范等一、婦幼保健院評審標準實施細則中引用的法律、法規(guī)及規(guī)范性文件均由國家

統(tǒng)一發(fā)布：1.《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號)。2.《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)。3.

《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》(衛(wèi)生部令第33號)。4.《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)。5.《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004)474號〕。6.《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號)。7.《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)辦婦社發(fā)〔2013〕26號)。8.《放射診療管理規(guī)定》(衛(wèi)生部令第46號)。9.《各級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2015〕59號)。10.《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見(試行)》(衛(wèi)辦發(fā)〔2007)

296號)。11.《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》(財社〔2000〕17號)。12.《國家基本藥物處方集》(衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號)。1.將評審附件提到的

79個文件下載后。2.結(jié)合條款內(nèi)和外出

聽課專家們提到的

法律、法規(guī)等，收集匯總成《法律法

規(guī)》匯編，共計165個文件。3.下發(fā)全院，共科室

對照執(zhí)行?！斗煞ㄒ?guī)》匯

編——“婦幼保健院評審法律法規(guī)”(2017年)目錄 FLFYBJY/ZKK-FL-2017 重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院條款內(nèi)容所需資料負責科室完成情況檢查人時間1.1.4.1【B】有促進科室提供主動服務(wù)的制度與

措施制度醫(yī)教科1.2.3.1【C】2.“四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，

工作制度與人員崗位職責健全，并落實。3.建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機

制、服務(wù)流程、質(zhì)量標準、考核辦法等運

行機制。1.工作制度與人員

崗位職責(報告部長、科主任、

群體保健科室)2.

完善群體保健部

服務(wù)流程李明1.3.6.1【C】有向衛(wèi)生計生行政部門報送數(shù)據(jù)與

其他信息的制度與流程制度與流程信統(tǒng)科1.3.6.1【B】落實信息報送前的審核程序，實行

信息報告問責制。制度信統(tǒng)科3.1.3.1【C】1

.科主任為第一責任人，有科主任

、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量

與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測

重點。各科室成立管理

小組，質(zhì)控辦整

理后下文質(zhì)控辦3.2.1.1【A】確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路

經(jīng)及特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標的頻率

、范圍和方法，并實施監(jiān)測。制訂監(jiān)測規(guī)定和

程序質(zhì)控辦逐條梳理標準提到有制度、流程等文件▲1誰來制定、修訂。院級層面的制度、應(yīng)急預(yù)案由相關(guān)職能科室依據(jù)法律法規(guī)、政策文件制定和修訂——交分管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審核——報院部統(tǒng)一部門復(fù)核

(格式、錯字等)——提交院辦公室下文。崗位說明書(崗位職責)、診療常規(guī)、操作流程等由對應(yīng)科室制定、

修訂——分管職能科室審核——交分管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審核——報院部

統(tǒng)一部門復(fù)核(格式、錯字等)——提交院辦公室下文?？剖覒?yīng)急預(yù)案、制度流程等由科室討論制定、修訂——科主任或護

士長審核——分管職能科室審核備案——提交分管領(lǐng)導(dǎo)審定。寫你所做、做你所寫

一專家會結(jié)合你的制度來查你所做最容易出的問題●原文下載，其他醫(yī)院的名稱、科別、人名等未修改，不符

合實際?！癖驹翰荒荛_展的診療技術(shù)，診療常規(guī)卻包含，專家認為不

符合實際會重點追蹤?！裰贫?、流程等早已過時，但未更新。比如有地方粘貼的成

人心肺復(fù)蘇還是2010年版?！裰贫让Q、內(nèi)容與標準要求不符。·

諸如此類

……評審標準評審要點4.7.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)立專門

部門統(tǒng)一接受投訴，及時處理并反饋。4.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)

立專門部門統(tǒng)一管理服務(wù)

對象和醫(yī)務(wù)人員投訴，及

時處理并反饋。(★)【C】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴。2.有投訴管理相關(guān)

制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并

得到嚴格執(zhí)行。首問負責制【B】符合“C”,并1

.實行“首訴負責制”,科室、相關(guān)職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)

調(diào)處置機制。2.配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。符合“B”,并1.建立發(fā)言人制度.。2.持續(xù)改進有成效o注意：一是制定、修訂的名稱完全符合標準。二是要逐條梳理，不能放過標準里提

到的每一個制度、流程和常規(guī)。(有的制度里可以包含幾個，但要所有人知曉，迎

檢人員特別熟悉，能盡快提供給專家)重

慶

市

涪

陵結(jié)合《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》,我院自2017年起每年對臨床保

健、行后制度，崗位說明書、應(yīng)急預(yù)案，診療常規(guī)等修訂和新增，并形成電子版，2018年、—

2020年每年匯總印制成冊。4年來共修訂或補充制度1495個、崗位職責660多個、

165個應(yīng)急預(yù)案……全院現(xiàn)行的制度等管理文件逐步適應(yīng)相關(guān)工作，在各種特色重點專科申報、上級檢查等事

項中都發(fā)揮了重要作用。2

0

2

0

年

工

作

流程

匯

編區(qū)

婦

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健

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健院評

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媒序號資料名稱1“WORD”運用技巧培叫會質(zhì)量管理工具運用培訓(xùn)會(第一次)3質(zhì)量管理工其運用培訓(xùn)會(第二次)4“員工跑評思”培訓(xùn)會8分管職能部門培訓(xùn)

·質(zhì)量管控職能部6院內(nèi)資料掃檔培調(diào)討論會7三建優(yōu)沉會**-r1*t積熱臉血者的墨問朝N01e:G·

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附8何活動門工作會*E一、游9步維評審測評軟件使用說訓(xùn)會70周與生命、知識相結(jié)全1掃幼保時機的等他評的測許烈12三月初學(xué)刷度訓(xùn)練3廣妄省好動保建業(yè)活風五局指來

應(yīng)是一管理x2中游位職質(zhì)培訓(xùn)5后仍若點年文總術(shù)和軍*88E(

四)做培訓(xùn)——院內(nèi)目

錄目

的三甲創(chuàng)建迎評攻略報升盜許能力底奉湖區(qū)斑

驗

之42自r44.26.ko附軒-7數(shù)觸機范邊評種外O

18林單重慶市歸幼保健院重慶市歸幼保僧院質(zhì)

量

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介

紹

和

使

用方法及示例主要內(nèi)容·一、老七種工具的介紹和使用方法·二、新七種工具的介紹和使用方法·三、具體示例(我院PDCA案例分析比賽案例)三甲辦/質(zhì)量管理科周文正拋燥師傾

骶燥瞬傾1

2重慶市歸幼保儲院◆醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實玻醫(yī)療質(zhì)量管理目標科持續(xù)改進所采用的措施、

方法和手段，◆FCA常用的七種工具：魚骨困、檢查表、控制圖、柏拉圖、敲點圍一、、

、工具的介紹和使用方法

分屈法(舊七種工具)◆新六/七種工具金面質(zhì)量管量(T9),貴量壞(PC暫環(huán))、品管■(00)我所診晰相關(guān)組(Dm)鍛放評價、單寬種管通、防床賠徑管理等。MDA勝

蝕

瞬

錯工欲善其事必先利其器PDCA循環(huán)一一管理的基本思維與方法質(zhì)量管理工具PDCA廣東省婦幼保佳院張三強how使用營理工具?·

的C的合義中Ln)一計，相拼任務(wù)的標軍要求，

電這橋?qū)W的計8一執(zhí)行，東統(tǒng)計劃C

Cmá)一位車、世擊計劃東統(tǒng)的始系與標是羅一放ACatian)一民塊，處三，對總始檢森物

結(jié)蒸造仔處理，成2治品融加以常定共造當性廣.標準化先激的數(shù)訓(xùn)加以總抽，杰解決的問形放3下一個羽C婚界衛(wèi)rwm院外專家來院培訓(xùn)P計

劃D實施A處理C檢查E41培訓(xùn)包括院級和科級兩方面，包括及理論和實際操作。原則上標準要求的都應(yīng)有培訓(xùn)，

并且要留下痕跡。一是讓職工知道相關(guān)制度、流程；二是讓他們掌握并執(zhí)

行；三是職能科室在督查時，有

的放矢；四是不能把標準里明確備注需培訓(xùn)的內(nèi)容漏掉。(

產(chǎn)

科

)

培

訓(xùn)

條

款

臺

賬編號條款內(nèi)容培訓(xùn)對象組織科室時限備注13.13.2.1C:1.崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)通知、課程表、簽到表、圖片、PPT、崗前培訓(xùn)結(jié)束后理論考試。2.復(fù)訓(xùn)：近三年愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)知識與技能

復(fù)訓(xùn)資料。3.近三年季度、年度全院醫(yī)護人員愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)資料。4.從事母乳喂養(yǎng)工作醫(yī)護人員(產(chǎn)科、新生兒科、婦女保健科、產(chǎn)科門診、兒科門診)的

知識、技能考核記錄(1次/年度)。1.新招聘護士2.全院護士3.全院護士4.產(chǎn)科、新生兒科、婦女保健科、兒科1-3.護理部4.產(chǎn)科、新生兒科、婦女保健科、兒科護理部分

配23.13.2.2C:院內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)母乳喂養(yǎng)健康宣教活動資料(活動目錄、策劃書、宣傳折頁、手冊、展板

、海報、視頻、PPT、圖片等)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)科33.12.2.1B符合“C”2.助產(chǎn)人員促進自然分娩的培訓(xùn)及考核(簽到表、PPT、照片)記錄，覆蓋率100%。助產(chǎn)人員產(chǎn)科人事科分配43.4.6.4B:

科

室

制

度

學(xué)

習

記

錄(

簽

到

表

、

照

片

、PPT)。各臨床科室組織培訓(xùn)53.10.3.2C:孕產(chǎn)婦危重癥評審專家名單、記錄

(

簽

到

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、

照

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、

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P

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、

記

錄

)

,

每

季此項為孕產(chǎn)婦危重癥評審，每季度一次，不涉及培訓(xùn)63.11.2.1C:助產(chǎn)人員本崗位的管理制度要求培

訓(xùn)、考核(照片、PPT、簽到表)。3.11分娩管理專業(yè)性強，由產(chǎn)科組織相關(guān)人員進行培訓(xùn)73.11.2.2C:助產(chǎn)人員風險防范與預(yù)警要求的培

訓(xùn)

記

錄(

簽

到

表

、

照

片

、

p

p

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)

。3.11分娩管理專業(yè)性強，由產(chǎn)科組織相關(guān)人員進行培訓(xùn)逐條梳理，匯總提到有“培訓(xùn)、考核、掌握、知曉等”字眼的條款，并分解下

發(fā)到相關(guān)科室，要求院、科制定培訓(xùn)計劃，并落實在創(chuàng)建督導(dǎo)中。

關(guān)于科室培訓(xùn)資料收集的補充通知院內(nèi)各科：為了進一步規(guī)范各科培訓(xùn)資料收集方式，現(xiàn)對收集方式補充如下：一

、若為院級培訓(xùn)和多科培訓(xùn)，資料收集時應(yīng)有培訓(xùn)通

知，且收集在第一位。二、考核資料包括試卷和考后情況分析，試卷應(yīng)真實評

分，根據(jù)評分分析知識點掌握狀況，并有針對性加強培訓(xùn)和

改進。三、照片打印統(tǒng)一為兩張圖片豎式排列，照片標題為“XX培訓(xùn)",字體為“黑體三號”不加粗。(如附件)創(chuàng)建辦2019年1月16日關(guān)

于

科

室

培

訓(xùn)

資

料

收

集

的

相

關(guān)

通

知院內(nèi)各科：為了改進三甲創(chuàng)建督查中發(fā)現(xiàn)各科培訓(xùn)資料收集方式不統(tǒng)一的情況，現(xiàn)對收集方式要求如下：一、培訓(xùn)資料至少應(yīng)包括簽到表、課件(培訓(xùn)內(nèi)容)、

照片及考核資料。二、收集順序依次為簽到表、課件、照片和考核資料。三、簽到表以院辦公室下發(fā)的會議簽到表為模版。四、課件應(yīng)有重點和針對性，如針對不同人群和提取要素培訓(xùn)，以達到培訓(xùn)效果。五、考核資料以選擇題、填空題為主，有重點，篇幅一頁為宜。本通知從下發(fā)即日起執(zhí)行。創(chuàng)建辦2018年9月11日制度執(zhí)行

應(yīng)急演練

應(yīng)知應(yīng)會

安全例會(五)執(zhí)行對照標準，——落實涪歸保發(fā)〔2018〕212號重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院關(guān)

于

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強

“

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創(chuàng)

建

”

督

導(dǎo)

工

作

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通

知院內(nèi)各部、科：為促進“三甲創(chuàng)建”工作扎實推進，防上浦極行為和不作為行力，發(fā)現(xiàn)典型，糾正錯誤；落實區(qū)衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)調(diào)研我

院創(chuàng)建工作的要求，現(xiàn)將加強我院“三甲創(chuàng)建”督導(dǎo)工作有關(guān)事

宜通知如下：一

、調(diào)整充實“三甲創(chuàng)建”督導(dǎo)小組組

長：張勁松覺委書記副組長：東蓉黨委副書記張靈紀委書記、工會主段評審標準”的要求，我院“三甲全設(shè)置及成員有了較大變動，為了建工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，保證創(chuàng)建目

“三級婦幼保健院”創(chuàng)建有關(guān)組織工作。建工作領(lǐng)導(dǎo)小組H

人員組成組長：張勁松副組長：張蓉、張靈成員：魯陽波、范春莉、申宛冬、唐福杰、賀順紅、王峻、馮劍川、石勝華、王璠、龔燒燕、譚光義、袁林、蒙小麗、幸紅、陳實、秦力弘二工作職責1.負責創(chuàng)建督導(dǎo)檢查工作。2.針對在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的整改楷施和工作機制，并責成有關(guān)部門和科室限期整改。3.收集、整理創(chuàng)建過程中存在的問題，提交創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)

調(diào)解決。4.完成領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他工作。五

、信息宣傳組H

人員組成組長：張靈成員：范春莉、李紅、魯陽波、中宛冬，唐播杰、賀順紅、王嫂重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院文件涪區(qū)婦保發(fā)〔2018〕112號重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院關(guān)于調(diào)整“三級婦幼保健院”創(chuàng)建工作組織的通知重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院文件重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院文件涪區(qū)婦保發(fā)〔2016〕36號重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院關(guān)于成立“三級婦幼保健院”創(chuàng)建工作組織的四

、督導(dǎo)檢查組(六)督導(dǎo)、追蹤

成立組織——院級層面院內(nèi)各科：為了加強全院“證創(chuàng)建目標和任務(wù)的婦幼保健院”創(chuàng)建有一

、“三級婦H

領(lǐng)導(dǎo)小組組

長

：

秦

德

明副組長：張勁松科級層面行后、醫(yī)技科室1名內(nèi)審員，臨床保健至少醫(yī)生、護士各1名。內(nèi)審員協(xié)助科主任進行創(chuàng)

建工作，他應(yīng)該比主任、護士長更熟悉，但主任仍然是第一責任人，應(yīng)當統(tǒng)領(lǐng)創(chuàng)建工作。

實施督導(dǎo)重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院文件涪婦保發(fā)〔2019〕390號重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院關(guān)于開展2019年度全院“三甲”創(chuàng)建工作督導(dǎo)的通知院內(nèi)各部、科：按照年初“三甲”創(chuàng)建工作計劃安排，院部決定對全院“三甲”創(chuàng)建工作進行年終督導(dǎo)，通知如下：一

、督導(dǎo)時間2019年12月25日至2020年1月10日。二

、督導(dǎo)范圍人

貼

女

世院領(lǐng)導(dǎo)、核心組內(nèi)審員及部分科室內(nèi)審員、骨干，具體安排見附件1。四

、督導(dǎo)方式(一)按照“三甲”條款科室任務(wù)分為綜合督導(dǎo)組、機構(gòu)管

理組、群體保健組、醫(yī)療保健組、護理院感組、藥事醫(yī)技組和財

務(wù)后勤組，其中醫(yī)療保健組又分為兩個督導(dǎo)小組，共8個督導(dǎo)組，

分別督導(dǎo)所有牽頭和責任科室涉及條款；對應(yīng)條款具體見附件2。(二)督導(dǎo)標準為2019年367號文附件中的《“三甲”標準

再解讀》,科室可以在“婦幼保健機構(gòu)等級評審測評管理系統(tǒng)”

上查閱。(三)此次督導(dǎo)排除未開展項目和可選條款，如3.8、3.9

和3.27.2.5共15款。另少數(shù)院部討論放棄條款，可直接評定為

D級。詳見附件2。(四)督導(dǎo)采用現(xiàn)場追蹤檢查法，涉及多個科室共同完成時，

只要有一個科室未完成，則該等級評為不達標，同時督導(dǎo)人員應(yīng)

在軟件中備注未完成原因和科室。(五)現(xiàn)場將抽查職工對核心制度及與科室工作緊密聯(lián)系的

制度.

常規(guī)等堂握情況。附

件

22020年“三甲”創(chuàng)建達標進度表說明一

、本表按照2020年院部“三甲”創(chuàng)建總體安排的時序表，將551款(含放棄8款)根據(jù)難易度、相關(guān)性、實際情況等因素

分配到2月至7月要求責任科室完成。二

、每月任務(wù)，牽頭科室與配合科室同步完成，任務(wù)責任分解可從本表中查閱，也可以在“婦幼保健機構(gòu)等級評審測評軟件”

中的每月自評內(nèi)查看，如：2020年2月自評。三

、本次評審，牽頭條款科室在完善實際工作的同時，還需

完成測評軟件資料的上傳；配合科室只需要完成實際工作和資料

的準備收集，不需在軟件上傳資料。四

、各科應(yīng)對照2019年度測評結(jié)果和質(zhì)量管理科下發(fā)的年

度督導(dǎo)復(fù)核意見逐一完善創(chuàng)建工作。特別是制度、流程不適合或

仍然欠缺、工作還未開展、資料未按院部規(guī)范收集等情況要立即

整改，3月31日前必須產(chǎn)生實際效果。五

、質(zhì)量管理科牽頭核心組內(nèi)審員對牽頭科室條款進行督

查，牽頭科室對條款配合科室的創(chuàng)建工作進行督查。落實任務(wù)到科室、分解到月份▲3

流程類型工作名稱文號發(fā)起人我經(jīng)辦的步驟疏程圖)步驟狀態(tài)14138婦幼發(fā)文擬稿箋(新)關(guān)于2020年9月上半月倉建工作督導(dǎo)情況的通報秦力弘第步：科室擬稿囂13827婦幼發(fā)文擬稿箋(新)關(guān)于2020年6月“三甲”創(chuàng)建任務(wù)督導(dǎo)情況的通報泰力第1步:科室擬稿13497婦幼發(fā)文擬稿箋(新)關(guān)于2020年5月“三甲”創(chuàng)建任務(wù)督導(dǎo)情況通報秦力弘第1步:科室擬稿囂

囂324

婦幼發(fā)文擬稿箋(新)蓄關(guān)于2020年4月“三甲”創(chuàng)建任務(wù)督導(dǎo)情況通報秦力弘第1步:科室擬稿23732020年3月三甲創(chuàng)建任務(wù)督導(dǎo)情況通報飄第1步:科室擬稿巴辦結(jié)婦幼發(fā)文擬稿箋(新)關(guān)于2020年2月“三甲”倉創(chuàng)建任務(wù)督導(dǎo)情況的通報秦力弘第步：科室似稿已辦結(jié)婦幼發(fā)文擬稿箋(新)12475員不太合理，部分委員會召開會重新調(diào)整各管理委員會文件，并員會召開會議和解決問題。(責:創(chuàng)建辦；整改時限：2018年2析報告體現(xiàn)質(zhì)量改進變化趨勢的

理工具應(yīng)用。對全院進行質(zhì)量管理工具運用的領(lǐng)導(dǎo)：何廷德；責任科室：創(chuàng)建)。標準中需質(zhì)量分析報告的條款，現(xiàn)將《市區(qū)專家督導(dǎo)“三甲創(chuàng)建十

、無醫(yī)院安全文化建設(shè)方案或計劃，醫(yī)院安全文化的

給你們，請認真組織學(xué)習，并遵照執(zhí)概念不清楚。整改措施：制定醫(yī)院安全文化建設(shè)方案并落實。(責任領(lǐng)導(dǎo)：張靈；責任科室：院辦；整改時限為2018年1月)。

重慶

十

一、規(guī)章制度沒有完全結(jié)合本院實際進行修訂和完八

、工作制度、流程的審核和調(diào)整等無統(tǒng)一規(guī)定。整改措施：院辦下發(fā)全院工作制度、流程的審核和調(diào)整重慶市涪陵區(qū)婦幼規(guī)定的文件。(責任領(lǐng)導(dǎo)：張靈；責任科室：院辦；整改時

關(guān)于下發(fā)市區(qū)專家督導(dǎo)“限為1月)。市區(qū)專家督導(dǎo)“三甲創(chuàng)建工作”整改方案重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院文件善，資料中缺乏落實規(guī)章制度的支撐材料，更缺乏監(jiān)督、檢

查、持續(xù)改進提高的佐證資料。整改措施：各職能科室及責任領(lǐng)導(dǎo)修訂完善規(guī)章制度，

職能科室督導(dǎo)執(zhí)行科室落實，做好培訓(xùn)并持續(xù)改進。(責任

領(lǐng)導(dǎo)：各分管領(lǐng)導(dǎo)各負其責；責任科室：各職能部門負責制通報落實到由分管院

領(lǐng)導(dǎo)、科室、人追蹤有時限。2017年12月14日，區(qū)衛(wèi)計委組織市、區(qū)兩級專家對我院“三甲創(chuàng)建”工作進行了督導(dǎo)檢查評價，現(xiàn)將專家督導(dǎo)理。(責任領(lǐng)導(dǎo)：張靈；責任科室：紀檢監(jiān)查審計科；整改

時限為2018年1月)。請區(qū)衛(wèi)建委組織專家指導(dǎo)、評價九、內(nèi)審組織架構(gòu)與管理不完善。整改措施：黨群辦公室負責理清完善內(nèi)審組織架構(gòu)與管涪區(qū)婦保發(fā)〔2017〕223號整改方案的通全院各科：200年

考核月份：4月

總分：100分

得

分

：

6

分考核內(nèi)客分血組織營理與質(zhì)控體系考核扣分原因66隔要求及入室管理3五車陽離長本

雖女族管紅員志者身份識別，音對制空★情冠宗及告知管班扣分重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院科患者安全管理專項質(zhì)控記錄(

年

月

)一、黑者去全管紅票控小里：產(chǎn)科門診護理管理質(zhì)量督查表友目2監(jiān)蕩，處方的開三元您值管理，?；贾祱螽敗?/p>

不良事件，好管班東例★三應(yīng)蟹婦關(guān)餐室.文姝份識別志者身份識別制童與搜序音財空處方的開三三第制空夏急情況下的口頭藍第電空模崇正務(wù)潛績電里處方電里管王北危值報告制空多件。料管療安會(不裝》事件報檔電里國療文金助范制空正療糾始二級管理制度療幽投詩管三空且標值≥95%督查項目環(huán)境管理開種急診盟務(wù)相關(guān)利崖、文件：督查原始記錄產(chǎn)房院感質(zhì)量月考核匯總表貼期住銀號04002I79R躁在患者入院E28小時內(nèi)定成2主級、連缺3性史、個人交、彩疏主(體結(jié)齡查(李科國液1,修國校量6移多籍62解BN名15無物資管理15無設(shè)備設(shè)施管理15王3463

72):3.28.25重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院運行病歷質(zhì)量督查表

72132感染預(yù)防控制15“醫(yī)療垃圾”標識未張貼在“醫(yī)療廢物”存放處的在醫(yī)地方,2019

扣2分孕婦學(xué)校管理30無優(yōu)質(zhì)護理10無東例★督查時間：

2020.S:l

人側(cè),早國在隨王志者搶放★督查科室：主科督查時間10.、9.3實際值天清物品及一次性醫(yī)用

i的管理天描操作原則督查科室：

BS

驗石年情隨意提籍合格率10X10診療記錄書寫合鹽率≥90%97.90y.合計扣分：科室簽字：

2分質(zhì)量標準：我院產(chǎn)科門診護理管理質(zhì)量標準監(jiān)控部門：醫(yī)教科督查時間：每個月2次調(diào)駕和治毒濕中使用171438111930明的24153102220VVVVV寫V■V罐速構(gòu)V上心山辦不樹↓h5為山VV督查人：4+在改變別人的同時此處添加詳細文本描述，建議與標題相關(guān)并符合整體語言風格，語言描述盡量簡潔生動。盡量將每頁幻燈片的字數(shù)控0

必、,然字會以內(nèi)據(jù)

計

頁紅歧燈片和的最好誤控制

5分鐘之內(nèi)。此處添加詳細文本描述，建議與標題相關(guān)并符合整體語言風只有良好、有效的溝通才是解決問題的最好方法(七)溝通創(chuàng)建的過程本就是探索和改變的過程召開溝通協(xié)目

錄調(diào)會序號資料名稱1臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制協(xié)調(diào)會議p葉2u醫(yī)療質(zhì)量管理職D能部門工作會

安皿

期3隸文乳腺科、影像科表題討論會和文動

文4丹術(shù)中、術(shù)后輸血連貫性和血液制品使用記錄協(xié)調(diào)會才5科間協(xié)調(diào)會(產(chǎn)科、婦科、兒科、新生兒科)(見3.4.床路徑、特定單病種)3.3

臨6等級測評軟件評牢員溝通協(xié)調(diào)會7亮斗年內(nèi)溝通協(xié)周會8自助激費機相關(guān)管理及時本斗問溝通協(xié)調(diào)會協(xié)

調(diào)

會目《三級婦幼保健院標準實施細則》條款達標情況統(tǒng)計表(第七次—2020年12月)類別A級B級C級D圾條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比細則》條款達標情況統(tǒng)計表2020年5月)

自蓬報告《

三

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)基本條款(551條)9922.30%36769.25%53797.46%142.54%核心條款(41條)822.86%3175.61%41100%00.00%C級D級類別A級B級C級D級百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)

百分比0.94%54198.19%101.81%基本條款(551條)531194%18134.15%3656624%18633.76%《三級婦幼保健院標準實施細則》條款達標情況統(tǒng)計表(第六次—2020年10月)8.05%41100.00%00.00%核心條數(shù)(41條)38.57%1229.27%338049%819.51%運細則》條款達標情況統(tǒng)計表

019年12月)《三級婦幼保健院標準實施細則》條款達標情況統(tǒng)計表(第一次—2018年6月)類別A級B級C級D級C級D級類別A級B級C級D級條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比8.87%4718548%8014.52%基本條救(551條)811824%24045.28%40172.78%15027.22%基本條款(548條)11225.40%39675.14%53797,99%112.01%0.98%41100.00%00.00%核心條救(41條)82286%2151.22%3073.17%1126.83%細

則

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條

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統(tǒng)

計

表2019年6月)備注：1.C條款達標率=(A條敦+B條款+C條款)/566-E,B條

款達標率=(A條款+B條款)/566-21-E,A條款達標率=A條款/566-

107-E。核心條款(41條)925.71%3175.61%41100.00%00.00%C級D級2.我院不適用條款(E條款);3.8、3.9、3.272.5共15敖。綜合如下：《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》中第三章第八節(jié)“產(chǎn)前診斷技術(shù)管理”、第九節(jié)“人類輔助生殖技術(shù)管理”與3.27.25“制刻的配置與使用”共15款內(nèi)容，重慶市衛(wèi)生健康委未規(guī)

劃審批，不是我院自行決定即可開展的項目。故上述15款為我院不適

用條款(E條款),已報重慶市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處同意并備案。條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比條數(shù)百分比基本條款(551條)6314.19%22843.02%47486.03%7713.97%核心條款(41條)41.43%1229.27%3687.80%512.20%(八)達標——我院共組織7次院內(nèi)自評工作項目類別第一章至第五章標準

條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%核心條款C等級一定要100%達標，是一票否決項。(規(guī)則未改前)三、1.具體條款與安全管理委

員會及各質(zhì)量

相關(guān)委員會人

員構(gòu)成合理，

職責明確。解讀1.院長任院質(zhì)量與安全管理委員會主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(根據(jù)需要設(shè)置，包括但不

限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管

理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員

會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管

理委員會等)工作，確保有效的溝通。2.經(jīng)批準開展

人類輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨立的人類

輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會。3.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。【B】符合“C”,并各委員會人員構(gòu)成合理，每季度

召開一次會議，由相關(guān)職能部門負責日常工作，履行

職責活動有記錄。支撐材料清單C解讀參考1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會文件及各管理委員會成立(調(diào)整)文件

(最新版)。2.各委員會會議資料。B解讀參考1.各委員會會議資料。2.委員會下設(shè)職能部門履職記錄(包括通知、會議記錄、會議紀要、改進追蹤記錄)重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院2020年3季度院質(zhì)量與安全情況通報技照(三級婦幼保楚院評審標準笑施如則》(2016年歇)

和院質(zhì)量與安全委員會的要求，現(xiàn)對2020年3季度四大業(yè)

務(wù)部工作和采統(tǒng)質(zhì)控大交班涉及的質(zhì)量與安全問題及改進

情況通報如下：一

、質(zhì)量與安全問題(

一)3華度質(zhì)控月通匯喜圖1:2020年3奉度采統(tǒng)交班質(zhì)量與安全問題匯總圖2020年3季度院總值班質(zhì)量與安全

問題匯總分析為了臾全面質(zhì)控全院質(zhì)量與安全管理情況，同時為院內(nèi)

災(zāi)胞弱性分析收集本院發(fā)生的風險事體和數(shù)據(jù)?，F(xiàn)對2020

年3奉度院總僮班記錄的質(zhì)量與安全事作通過數(shù)愣和圖表的

形式進行匯總分析，具體如下：一、事件匯總通過匯總，3奉度質(zhì)量與安全事

共88例，分為9類。

詳見表1,吝類事件占比見圖1。來1;3年座賞墾與去壘事L總分類襲由圖1可以看出，孕產(chǎn)保楚部3奉度質(zhì)控8例次問題，

共中T

例次問題出現(xiàn)2次及以上反復(fù)；歸女保楚、計劃生育

技術(shù)廉務(wù)部3舉度質(zhì)控76個問題，其中5例次問題重復(fù)出

現(xiàn)2次及以上反復(fù)；兒途保雄部3奉度愧查出52個問題，其中11例次問通重復(fù)出現(xiàn)2次及以上反復(fù)。(二)臨床質(zhì)控問通匯名獨總相共259189說水事件，形施故1Y2020年3季度系統(tǒng)交班質(zhì)量與安全問題匯總圖掃文R牌計劃

生育技術(shù)服務(wù)■求建付面蓋8852■

三

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N7511類☆驚忠混頭峻施歌隱阿路次隱設(shè)施欲隱霜水串醉醫(yī)升鳳陵電拂次隱夾會串醉電欲隱其心合讓圖數(shù)21181513972210相

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函值■三復(fù)出規(guī)公段上對面9監(jiān)院質(zhì)量與安全管理委員會召開2020年3季度例會院質(zhì)量與安全管理委員會于10月17

日14:30在3號

樓4樓會議室召開2020年3奉度例會。會議由主任委員泰

德明主捽，共計34人參會。會上質(zhì)量管理科、院辦公室分別對3季度全院醫(yī)療保雄和后菊保障質(zhì)量與安全問通進行了匯總分析。泰德明指出：一是3季度全院信息相關(guān)設(shè)施校障、網(wǎng)絡(luò)

牧障及葛水事佟同比增加明顯，行后科室加強邀查及整改。

二是新城院區(qū)8月份投入運行，涉及基惑、設(shè)施設(shè)備及及悠

息采統(tǒng)存在較多問題，行后科室加大巡視力度，及時維修、

維護，同時臨床保能科室關(guān)注行后反餓的問通處理方法等，

并進行科內(nèi)培訓(xùn)，能及時處理常規(guī)問通。質(zhì)量管理科2020年10月18日3.1.3.1科主任是

科室質(zhì)量與安全

管理第一責任人

,負責組織落實質(zhì)量與安全管理

及持續(xù)改進相關(guān)

任務(wù)?！綜】1.科主任為第一責任人，有科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室

質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點。2.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施?！綛】符合“C”,并1.各業(yè)務(wù)科室主任負責關(guān)鍵質(zhì)量指標，如重返與安全類、特定(單)病種質(zhì)控指標等。至少包括，但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為

大查房重點，有評價分析記錄；(2)手術(shù)科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)”

作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”,實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動；(3)患者安全目標(見第三章第5節(jié))監(jiān)控指標；(4)特定(

單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標。2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負責，按照規(guī)范/指南實

施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。【A】符合“B”,并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運用

質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年

度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責任。3.1.3.1支撐材料C等級：1.科主任為第一責任人，有科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組(醫(yī)院及科室文件，工作制度、計劃、工作記錄、科室質(zhì)控小組的工作制度和職責)2.科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施(質(zhì)控報告、會議記錄和質(zhì)控交班

PPT)B等級：1.各業(yè)務(wù)科室主任負責關(guān)鍵質(zhì)量指標(質(zhì)控報告)2.提供相應(yīng)數(shù)據(jù)支持(醫(yī)技科室室間質(zhì)評)A等級：質(zhì)控報告、季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告。內(nèi)容體現(xiàn)有質(zhì)量管理工具的運用和管理成效的變化趨勢。產(chǎn)科2020年質(zhì)量與安全管理實施方案根據(jù)三級婦幼保健院創(chuàng)建賓施方案要求和院部的工作要

求，為確保創(chuàng)建工作順利完成，產(chǎn)科在科肉制定質(zhì)量與安全

管理辦法。相關(guān)內(nèi)容如下：一

、科室質(zhì)量與安全管理小翅(一)科宣質(zhì)量與安全管暖小翅翅長：肖剪媽副進長：勾亮飛、劉明會、唐艷、趙競吃、劉刑平成員：蓄澤蘭、張人丹、蘭婭、況常娜、耄天秀、黃琳琳、邸海英、王虹、陳五潔：(二)科室質(zhì)量與安金管理小想架構(gòu)圖證資出重編)e.

童艷，起元絲★共二詢同

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&屋在文師質(zhì)。科室質(zhì)量管理小組實施方案文

女來②重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院

科室：手術(shù)麻醉科目

錄一、上季度主要問題整改情況

……………4二、本季度檢測指標

……………………4三、醫(yī)療指標

………………………………8四

、護理質(zhì)控

…………10五、其他

…………………………………12六、本季度醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)：……………12七、下季度工作計劃：

…………………12I②重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院

科室：手術(shù)麻醉科重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院質(zhì)

控

報

告手術(shù)麻醉科2020年一季度②重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院科室：新生兒科重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院新生兒科2020年第一季度⑧重慶市潔陵區(qū)婦幼保健院

科室：新生兒科目

錄目錄

…………

2一

、上季度醫(yī)療質(zhì)量與安全主要問題整改情況

………………3二、第一季度監(jiān)測指標

………4三、臨床路徑管理/單病種質(zhì)量監(jiān)測………

10四、合理用藥管理

……………………………13五

、醫(yī)院感染管理

……………14六、合理用血管理

…………………………

15七

、POCT管理

…………………17八、病歷質(zhì)量管理

……………………………17九、

不良事件管理

…………………………20十、核心制度的檢查落實惜況

……………20十一、患者安全………………21十二、其他

……………………21十三、第一季度醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作總結(jié)

……………22十四、下季度工作計劃………………………2質(zhì)

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告◎重慶市潔陵區(qū)婦幼保健院

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、病歷質(zhì)量管理十

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9由上圖可知.2020年上半年不良事件較去年同期增加.因今年不良事件包括匿生和

護理總體上報仍數(shù).因此今年較去年墻長明顯，無一、二級事件。上報流程正確，通

過上報不良事件，積極討論整改，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。十

一、核心制度的檢查落實情況(一)危急值落實情況2020年上半年危急值處理及時，記錄及時，記錄完整。(二)硬難病例制度落實情況2020年上半年疑難病例制度執(zhí)行良好，每月均進行討論1次.(三)交接班制度落實情況(一)科室學(xué)習情況堵訓(xùn)日期主講人主講謙題參會人員2020.01.22繳信文件新冠肺炎防控規(guī)范住院部全體醫(yī)生2020.01.27微信文件科宣院感防控住院部全體醫(yī)生2020.01.31微信文件妊幟合并新型冠狀病毒管理策略建

議住院部全體醫(yī)生2020.02.18肖雪娟醫(yī)療核心制度住院部全體醫(yī)生2020.02.18肖雪娟新型冠狀病毒第五版住院部全體醫(yī)生2020.02.24肖雪媽新型冠狀病毒第六版住院部全體醫(yī)生2020.02.16肖雪娟妊振合并梅毒住院部全體醫(yī)生2020.03.05肖雪媽新型冠狀病毒第七版診療方案住院部全體醫(yī)生2020.03.11劉利平分娩風險管理和預(yù)警的制度和程序住院部全體醫(yī)生2020.03.11劉利平分娩風險防范的相關(guān)制度和程序住院部全體醫(yī)生2020.03.25肖雪娟糖尿病診療管理住院部全體醫(yī)生2020.03.27劉利平會陰裂傷、側(cè)切及縫合技術(shù)住院部全體醫(yī)生2020.04.08劉利平產(chǎn)后出血(產(chǎn)后出血病例分析)住院部全體醫(yī)生2020.04.15肖雪媽妊娠期高血壓疾病住院部全體醫(yī)生2020.04.21劉利平新生兒復(fù)蘇住院部全體醫(yī)生2020.05.13肖雪娟胎盤早剝住院部全體醫(yī)生2020.05.18劉利平危急值報告處置及項目范圍(2020版)住院部全體醫(yī)生2020.05.20雷澤蘭手術(shù)管理住院部全體醫(yī)生2020.05.26劉利平肩難產(chǎn)住院部全體醫(yī)生2020.05.26周朝宏新生兒嗆奶的預(yù)防及處理產(chǎn)科全體醫(yī)務(wù)人員2

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)上圖可知：2020年上半年歸檔率總體星上升趨勢。除1、2月未達C目標，其余4月均達目標值.較去年同期2日及3日歸檔率均有明顯提升，需繼續(xù)加強病例管理，及時完善

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科

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：

產(chǎn)

科

無(四)其他核心制度落實中存在的問題1.三級查房制度，有少數(shù)病例主治醫(yī)師查房1周小于2次入院前3天無副主任及以

上醫(yī)師查房，2.會診制度，會診意見未記入病程記錄，有少數(shù)病例未及時書寫請會診記錄。十二、患者安全2020年上半年度患者安全目標控制在較好指標內(nèi)，無跌倒、墜床，急救設(shè)備、設(shè)施、

藥品正常，手術(shù)部位標識及安全核查執(zhí)行率100%.十三、其他小運用圖表等質(zhì)量管理工具，體現(xiàn)質(zhì)量與安全的數(shù)據(jù)變化趨勢200

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