受傷結(jié)算協(xié)議書甲方（受傷方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（責(zé)任方）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[具體事件發(fā)生地點]因[具體事件]受到傷害，現(xiàn)甲乙雙方就甲方受傷后的相關(guān)費用結(jié)算事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、事件概述[詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況，例如：在[具體日期]，甲方在[工作場所名稱]工作時，因[工作設(shè)備故障/他人行為等具體原因]導(dǎo)致甲方[身體具體受傷部位]受傷，受傷后甲方被送往[醫(yī)院名稱]進行治療。]二、受傷情況及治療經(jīng)過1.受傷情況甲方經(jīng)診斷，受傷情況為[詳細描述受傷的具體部位、傷勢程度等，如：左側(cè)手臂骨折，伴有軟組織挫傷]。2.治療經(jīng)過甲方自受傷之日起，在[醫(yī)院名稱]接受了[具體治療措施，如手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)理療等]，住院治療[X]天，期間共產(chǎn)生醫(yī)療費用[X]元。出院后，甲方按照醫(yī)囑進行定期復(fù)查和康復(fù)訓(xùn)練，又產(chǎn)生復(fù)查費用[X]元及康復(fù)訓(xùn)練費用[X]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次受傷所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時履行支付義務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實陳述受傷經(jīng)過及治療情況，提供真實有效的相關(guān)證明材料，包括但不限于醫(yī)院病歷、診斷證明、費用清單、休假證明等。積極配合乙方辦理保險理賠或其他相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的費用后，簽署收款確認書。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與受傷及治療相關(guān)的真實、完整的證明材料，以便核實費用的合理性。有權(quán)對甲方主張的費用進行審核，對于不合理的費用有權(quán)提出異議。2.義務(wù)承擔(dān)因本次事件導(dǎo)致甲方受傷所產(chǎn)生的合理費用，按照本協(xié)議約定的方式和時間支付給甲方。協(xié)助甲方辦理保險理賠等相關(guān)事宜，提供必要的文件和信息。對甲方因本次受傷所遭受的損失表示歉意，并采取積極措施避免類似事件再次發(fā)生。四、費用結(jié)算明細1.醫(yī)療費用住院費用：共計[X]元，包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費等，由乙方承擔(dān)[X]元，甲方自行承擔(dān)[X]元（如有）。該費用以醫(yī)院出具的正式發(fā)票為準，發(fā)票原件已由甲方提供給乙方。復(fù)查費用：總計[X]元，用于出院后的定期復(fù)查，乙方承擔(dān)全部費用。復(fù)查費用發(fā)票已由甲方提供給乙方。康復(fù)訓(xùn)練費用：合計[X]元，是甲方按照醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練所產(chǎn)生的費用，乙方承擔(dān)全部費用?？祻?fù)訓(xùn)練機構(gòu)出具的費用清單及發(fā)票已由甲方提供給乙方。2.誤工費甲方因受傷無法正常工作，誤工期間為自受傷之日起至[誤工截止日期]，共計[X]天。甲方月工資收入為[X]元，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方按照甲方月工資收入的[X%]標準向甲方支付誤工費，總計誤工費金額為[X]元。甲方需提供單位出具的誤工證明及工資單等相關(guān)材料作為計算依據(jù)。3.護理費甲方受傷后，需要專人護理。護理期限為[護理期限]天，按照當?shù)刈o工市場價格標準，每天護理費為[X]元，護理費共計[X]元。乙方承擔(dān)全部護理費，甲方提供了護理人員的身份證明及護理費支付憑證等相關(guān)材料。4.營養(yǎng)費根據(jù)甲方的受傷情況及醫(yī)生建議，甲方需要加強營養(yǎng)。經(jīng)雙方協(xié)商，營養(yǎng)費標準為每天[X]元，營養(yǎng)期限為[X]天，營養(yǎng)費總計[X]元。乙方承擔(dān)全部營養(yǎng)費。5.交通費甲方因受傷就醫(yī)、復(fù)查及康復(fù)訓(xùn)練等產(chǎn)生的交通費用，包括打車費、公交車費等，共計[X]元。甲方提供了相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證，乙方承擔(dān)全部交通費用。以上各項費用總計：[X]元。五、支付方式及時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述費用總計金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部費用及違約金，同時乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失，包括但不限于追款所產(chǎn)生的律師費、訴訟費等。2.若甲方提供虛假證明材料或故意隱瞞與受傷及治療相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致乙方支付了不合理的費用，乙方有權(quán)要求甲方返還該部分不合理費用，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國民法典》中關(guān)