氣管鏡診療協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要進行氣管鏡診療，甲方具備提供該診療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就氣管鏡診療事宜達成如下協(xié)議：一、診療服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）診療項目甲方將為乙方提供氣管鏡診療服務(wù)，具體包括但不限于以下內(nèi)容：1.氣管鏡檢查：通過將氣管鏡經(jīng)口腔或鼻腔插入氣道，直接觀察氣管、支氣管內(nèi)部的病變情況，如腫物、炎癥、出血等，并可取組織進行病理檢查，以明確病變性質(zhì)。2.治療：根據(jù)檢查結(jié)果，可能進行的治療措施包括但不限于異物取出、止血、激光治療、冷凍治療、支架置入等。（二）診療目的本次氣管鏡診療旨在診斷乙方氣道疾病的病因、性質(zhì)及程度，為后續(xù)治療提供準確依據(jù)，緩解乙方的不適癥狀，提高乙方的生活質(zhì)量，盡可能改善病情。（三）診療預(yù)期效果1.明確氣道病變的診斷，確定病變的性質(zhì)（如良性腫瘤、惡性腫瘤、炎癥等）、范圍及程度。2.通過相應(yīng)的治療措施，緩解乙方的咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀，改善呼吸功能。3.對于可治愈的疾病，達到治愈或明顯改善病情的效果；對于不可治愈的疾病，控制病情進展，延長生存期，提高生活質(zhì)量。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與診療相關(guān)的病史、癥狀、過敏史等信息。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的診療方案，并有權(quán)調(diào)整診療方案，但應(yīng)提前告知乙方并說明理由。在診療過程中，如因乙方病情緊急或其他特殊情況，有權(quán)采取必要的緊急救治措施。按照國家有關(guān)規(guī)定收取診療費用。2.義務(wù)向乙方充分說明氣管鏡診療的目的、方法、風險、注意事項等內(nèi)容，確保乙方在充分了解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上作出是否接受診療的決定。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行診療操作，嚴格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)程，保證診療服務(wù)的質(zhì)量和安全。對診療過程中獲取的乙方個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在診療過程中密切觀察乙方的病情變化，及時調(diào)整診療方案，如遇重大病情變化或診療風險，應(yīng)及時告知乙方及家屬，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。診療結(jié)束后，為乙方提供必要的診療建議和康復(fù)指導(dǎo)，如需要，出具書面的診療報告和康復(fù)建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解氣管鏡診療的相關(guān)信息，包括診療目的、方法、風險、注意事項等，對不明確的問題有權(quán)向甲方醫(yī)護人員進行詢問。根據(jù)自身情況和意愿，自主決定是否接受氣管鏡診療及診療方案。在診療過程中，有權(quán)要求甲方醫(yī)護人員按照診療規(guī)范和操作規(guī)程進行操作，保障自身的安全和權(quán)益。對甲方的診療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督的權(quán)利，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方提供與診療相關(guān)的病史、癥狀、過敏史等信息，不得隱瞞或虛報重要信息，否則應(yīng)承擔由此造成的不利后果。按照甲方的要求進行各項術(shù)前檢查和準備工作，如簽署知情同意書、配合完成實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。按照約定的時間和地點前來接受診療，如因特殊情況需要更改時間或地點，應(yīng)提前通知甲方。在診療過程中，積極配合甲方醫(yī)護人員的工作，遵守診療場所的規(guī)章制度，不得干擾診療秩序。按照國家有關(guān)規(guī)定和雙方約定支付診療費用。三、診療費用及支付方式（一）診療費用1.本次氣管鏡診療的總費用為人民幣元（大寫元整）。費用明細如下：氣管鏡檢查費：元；病理檢查費：元；治療費用（如有）：元；其他費用（如護理費、材料費等）：元。2.上述費用為預(yù)估費用，如在診療過程中因病情需要增加診療項目或發(fā)生其他特殊情況導(dǎo)致費用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，經(jīng)乙方確認后，乙方應(yīng)按照實際發(fā)生的費用支付。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時支付診療費用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；剩余費用在診療結(jié)束后個工作日內(nèi)支付完畢。乙方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付：乙方直接以現(xiàn)金形式支付給甲方。2.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬號信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、診療風險及告知（一）診療風險氣管鏡診療雖然是一種較為成熟的診療技術(shù)，但仍存在一定的風險，主要包括但不限于以下方面：1.麻醉風險：在進行氣管鏡診療時，可能需要使用麻醉藥物，存在麻醉藥物過敏、呼吸抑制、低血壓等麻醉相關(guān)風險。2.氣道損傷風險：氣管鏡插入氣道過程中，可能導(dǎo)致氣道黏膜損傷、出血、穿孔等，嚴重時可能引起呼吸困難、氣胸等并發(fā)癥。3.心血管系統(tǒng)反應(yīng)風險：診療過程中可能刺激迷走神經(jīng)，引起心律失常、血壓下降等心血管系統(tǒng)反應(yīng)。4.感染風險：操作過程中如果消毒不嚴格，可能導(dǎo)致呼吸道感染，增加患者發(fā)生肺炎等感染性疾病的幾率。5.其他風險：如異物殘留、窒息、呼吸衰竭等罕見但嚴重的風險。（二）風險告知甲方在診療前已向乙方充分說明上述診療風險，并提供了詳細的書面告知書，乙方已認真閱讀并理解告知書內(nèi)容，自愿承擔診療過程中可能出現(xiàn)的風險。如乙方對診療風險有任何疑問或擔憂，可隨時向甲方醫(yī)護人員進一步咨詢。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供診療服務(wù)，或因甲方醫(yī)護人員的過錯導(dǎo)致診療服務(wù)質(zhì)量不符合要求，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還已收取的診療費用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如醫(yī)療費、誤工費、護理費等）以及乙方的精神損害撫慰金等。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息和醫(yī)療資料，給乙方造成不良影響或損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，消除不良影響，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付診療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金；逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停診療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的診療費用及違約金。2.若乙方未如實提供與診療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)的后果，甲方不承擔任何賠償責任。3.若乙方違反診療場所的規(guī)章制度，干擾診療秩序，影響診療工作正常進行的，甲方有權(quán)要求乙方改正；如乙方拒不改正，甲方有權(quán)終止診療服務(wù)，已收取的診療費用不予退還，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效及變更本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（二）通知與送達雙方在本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系方式為有效送達地址和聯(lián)系方式。任何一方如需向?qū)Ψ桨l(fā)送通知或文件，應(yīng)以書面形式（包括但不限于信函、電子郵件、傳真等）按照上述地址發(fā)送，如通過郵寄方式送達，以郵件簽收之日視為送達之日；如通過電子郵件或傳真方式送達，以對方收到郵件或傳真之日視為送達之日。一方變更地址或聯(lián)系方式的，應(yīng)及時書面通知對方，否則因此導(dǎo)致的通知無法送達的后果由變更方自行承擔。（三）不可抗力本協(xié)議所稱不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。因不可抗力事件導(dǎo)致一方無