靜脈留置針協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因醫(yī)療需求，甲方為乙方提供靜脈留置針相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.靜脈留置針服務(wù)甲方為乙方提供靜脈留置針穿刺、留置及護(hù)理等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。靜脈留置針作為一種醫(yī)療器械，其型號、規(guī)格由甲方根據(jù)乙方的具體病情、年齡、身體狀況等因素進(jìn)行合理選擇和使用。甲方保證所使用的靜脈留置針均為符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，并具備有效的醫(yī)療器械注冊證。2.服務(wù)過程甲方醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行靜脈留置針操作前，應(yīng)向乙方或其家屬詳細(xì)說明操作的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得乙方或其家屬的書面同意。操作過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，確保操作安全、準(zhǔn)確、有效。留置期間，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對留置針進(jìn)行觀察和護(hù)理，包括檢查穿刺部位有無紅腫、滲血、疼痛等異常情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供靜脈留置針相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理選擇靜脈留置針的型號、規(guī)格及操作方法。在乙方或其家屬不配合醫(yī)療服務(wù)或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)拒絕提供服務(wù)或采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。向乙方或其家屬充分說明靜脈留置針操作的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并取得書面同意。提供的靜脈留置針及相關(guān)醫(yī)療器械必須符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療器械注冊證要求，確保無質(zhì)量問題。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方進(jìn)行靜脈留置針操作及護(hù)理服務(wù)。在留置期間密切觀察乙方的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和異常情況，如因甲方原因?qū)е乱曳匠霈F(xiàn)醫(yī)療損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解靜脈留置針操作的相關(guān)信息，包括目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等。有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的靜脈留置針及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在對甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意或認(rèn)為存在醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)，有權(quán)向甲方提出異議并要求解釋或處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方做出正確的診斷和治療方案。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)活動，如保持穿刺部位清潔、避免劇烈活動等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在知曉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后，如因自身原因?qū)е蚂o脈留置針出現(xiàn)問題或影響醫(yī)療服務(wù)效果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)向甲方支付靜脈留置針相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，具體費(fèi)用金額為人民幣元。該費(fèi)用包含靜脈留置針的購置費(fèi)用、穿刺操作費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。2.支付方式乙方應(yīng)在靜脈留置針操作完成后日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可直接前往甲方財(cái)務(wù)部門以現(xiàn)金形式支付。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方提供靜脈留置針服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合質(zhì)量要求，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失和間接損失。2.若甲方使用的靜脈留置針不符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療器械注冊證要求，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)更換合格產(chǎn)品，并承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。3.若甲方醫(yī)護(hù)人員在操作過程中違反無菌操作規(guī)程或其他醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方告知自身病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，影響甲方的診斷和治療方案，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.若乙方不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，如拒絕按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)活動，導(dǎo)致靜脈留置針出現(xiàn)問題或影響醫(yī)療服務(wù)效果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）