郝萬山講傷寒論——第25講心陽虛證各位同學(xué)，今天我們學(xué)習(xí)《傷寒論》中關(guān)于心陽虛證的內(nèi)容。心陽虛證是傷寒六經(jīng)辨證中太陽病階段常見的變證之一，也是心系疾病辨證的重要基礎(chǔ)。張仲景在《傷寒論》中對心陽虛證的論述詳略得當(dāng)，既明確了病因病機(jī)，又給出了精準(zhǔn)的辨證要點(diǎn)和治療方藥，對臨床實(shí)踐具有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義。今天我們就從病因病機(jī)、主要證候、代表方劑及臨床應(yīng)用拓展這幾個(gè)方面，深入解讀心陽虛證。一、心陽虛證的病因病機(jī)首先我們要明確，《傷寒論》中的心陽虛證，大多不是原發(fā)的，而是繼發(fā)于太陽病的過程中。其核心病因主要有兩個(gè)方面：一是太陽病誤治，二是素體陽虛、邪氣內(nèi)陷。1.誤治傷陽：這是最常見的原因。太陽病本應(yīng)采用解表法，如麻黃湯、桂枝湯類方劑。但如果醫(yī)生辨證失誤，誤用了苦寒瀉下、清熱瀉火的藥物，或者過度發(fā)汗，就會耗傷人體的陽氣。因?yàn)椤昂篂樾闹骸?，過度發(fā)汗不僅會耗傷津液，更會損傷心陽；苦寒瀉下則會直接損傷脾胃陽氣，而心陽與脾陽相互依存，脾陽受損日久也會累及心陽。比如《傷寒論》中多次提到“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，就是典型的發(fā)汗過多傷于心陽的表現(xiàn)。2.素體陽虛，邪陷心包：部分患者本身陽氣不足，尤其是心陽虧虛，當(dāng)感受太陽病邪后，邪氣沒有在表停留，而是直接內(nèi)陷，損傷本就虛弱的心陽，導(dǎo)致心陽虛證的發(fā)生。這種情況多見于年老體弱、久病體虛的患者，其核心病機(jī)是心陽不足，溫煦、推動功能減退，心神失養(yǎng)，血脈不暢。心陽虛證的核心病機(jī)可以概括為：心陽不足，溫煦失職，心神不寧，血脈瘀滯。心陽是推動血液運(yùn)行的動力，也是維系心神安定的關(guān)鍵。心陽不足，首先會導(dǎo)致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀；其次，血液運(yùn)行遲緩，可能出現(xiàn)胸悶、胸痛等瘀血表現(xiàn)；此外，心陽不足還可能影響水液代謝，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，加重病情。二、心陽虛證的主要證候與原文解析《傷寒論》中對心陽虛證的證候描述較為分散，但核心癥狀具有共性。我們結(jié)合原文，梳理出幾個(gè)典型的證候類型：（一）心陽不足，心神失養(yǎng)證（桂枝甘草湯證）這是心陽虛證的基礎(chǔ)證候，也是最常見的類型。原文第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！蔽覀兿冉馕鲞@條原文：“發(fā)汗過多”是病因，明確了是誤治導(dǎo)致的陽氣損傷；“叉手自冒心”是典型的體征，患者因?yàn)樾募?、心慌?yán)重，會不自覺地用雙手交叉按在胸口，以此來緩解不適；“心下悸，欲得按”是核心癥狀，“心下悸”即心中悸動、心慌，“欲得按”說明是虛證，按壓后能借助外力緩解，這與實(shí)證心悸“拒按”形成鮮明對比。這個(gè)證候的核心病機(jī)是：發(fā)汗過多，心陽耗傷，心神失養(yǎng)。心陽不足，心神得不到溫煦，就會出現(xiàn)心悸；陽氣虧虛，無力支撐，所以患者會叉手自冒心、欲得按。（二）心陽虛，水飲內(nèi)停證（茯苓桂枝甘草大棗湯證）當(dāng)心上虛進(jìn)一步發(fā)展，影響到水液代謝時(shí)，就會出現(xiàn)水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。原文第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！薄鞍l(fā)汗后”同樣是病因，與上一條的誤治背景一致；“臍下悸”是核心癥狀，指肚臍以下有悸動不安的感覺；“欲作奔豚”是指患者有即將出現(xiàn)奔豚的預(yù)感，奔豚是《傷寒論》中的一種病證，表現(xiàn)為氣從少腹上沖心胸、咽喉，發(fā)作時(shí)痛苦難忍。這個(gè)證候的病機(jī)是：心陽不足，不能溫煦下焦，導(dǎo)致水飲內(nèi)停于下焦，水飲擾動，故臍下悸；水飲有上沖之勢，所以欲作奔豚。這里要注意，心陽不足是本，水飲內(nèi)停是標(biāo)，治療需要標(biāo)本兼顧，既要溫通心陽，又要利水滲濕。（三）心陽虛，寒濕阻滯證（桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證）這是心陽虛證中較為嚴(yán)重的一種，伴有邪氣阻滯和心神浮越的表現(xiàn)。原文第112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”“傷寒脈浮”是太陽病的初始表現(xiàn)；“醫(yī)以火迫劫之”是誤治方式，指醫(yī)生用艾灸、火烤等方式強(qiáng)行發(fā)汗，導(dǎo)致“亡陽”；“驚狂，臥起不安”是核心癥狀，指患者出現(xiàn)驚恐狂亂、無法安臥的表現(xiàn)，這是心神嚴(yán)重失養(yǎng)、浮越于外的表現(xiàn)。病機(jī)分析：火迫劫汗，導(dǎo)致心陽大量耗傷（亡陽），同時(shí)溫?zé)嶂翱赡芑飩?，或者寒濕之邪乘虛而入，阻滯心脈，導(dǎo)致心神浮越，出現(xiàn)驚狂、臥起不安。這個(gè)證候比前兩個(gè)更為嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)了“亡陽”的傾向，治療需要緊急溫陽、安神、鎮(zhèn)驚。三、心陽虛證的代表方劑解析針對上述不同的證候，張仲景制定了對應(yīng)的方劑，體現(xiàn)了“辨證論治”的核心思想。我們逐一解析這三個(gè)核心方劑：（一）桂枝甘草湯——溫通心陽的基礎(chǔ)方1.方劑組成：桂枝四兩（去皮），甘草二兩（炙）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。2.方義解析：這個(gè)方劑雖然只有兩味藥，但配伍精妙。桂枝是君藥，味辛、甘，性溫，具有溫通心陽、發(fā)散風(fēng)寒的作用，能夠直接溫補(bǔ)心陽，振奮心脈；甘草是臣藥，味甘，性平，炙用后溫補(bǔ)之力更強(qiáng)，既能益氣補(bǔ)中，又能緩和桂枝的溫燥之性，還能助桂枝溫通心陽。兩藥合用，“辛甘化陽”，共奏溫通心陽、安神定悸之功。3.用法特點(diǎn)：“頓服”，即一次服完。這種用法是為了讓藥物的有效成分快速起效，適用于病情較急、需要快速溫陽定悸的情況，與我們平時(shí)“分兩次服”的常規(guī)用法不同，體現(xiàn)了張仲景“急則治標(biāo)”的思路。（二）茯苓桂枝甘草大棗湯——溫陽利水，平?jīng)_降逆1.方劑組成：茯苓半斤，桂枝四兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十五枚（擘）。上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。2.方義解析：這個(gè)方劑是在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上，增加了茯苓和大棗。桂枝、甘草依然是溫通心陽的核心；茯苓是君藥之一，味甘、淡，性平，具有利水滲濕、健脾安神的作用，能夠針對水飲內(nèi)停的病機(jī)，將下焦的水飲排出體外，從根源上解決“臍下悸”和“欲作奔豚”的問題；大棗味甘，性溫，能夠補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，既可以增強(qiáng)甘草的益氣作用，又能安定心神，同時(shí)調(diào)和諸藥。四藥合用，共奏溫陽利水、平?jīng)_降逆、安神定悸之功。3.配伍特點(diǎn)：標(biāo)本兼顧，以溫陽為主，利水為輔。通過溫通心陽增強(qiáng)機(jī)體的氣化功能，再通過利水滲濕排出內(nèi)停的水飲，同時(shí)兼顧安神，全方位解決心陽虛伴水飲內(nèi)停的問題。（三）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯——溫陽鎮(zhèn)驚，安神定志1.方劑組成：桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），蜀漆三兩（洗去腥），牡蠣五兩（熬），龍骨四兩。上七味，以水一斗二升，煮取五升，去滓，溫服一升，日三服，夜一服。2.方義解析：這個(gè)方劑是在桂枝湯去芍藥的基礎(chǔ)上，增加了蜀漆、牡蠣、龍骨。首先，桂枝湯去芍藥：桂枝、生姜、大棗、甘草，具有溫通心陽、益氣補(bǔ)中的作用；去芍藥是因?yàn)樯炙幬端帷⒖?，性微寒，具有收斂、養(yǎng)血的作用，此時(shí)患者是心陽虧虛、心神浮越，用芍藥會阻礙陽氣的溫通，故去之。其次，新增的三味藥：蜀漆味辛，性溫，具有祛痰、開竅、平?jīng)_的作用，能夠針對寒濕阻滯、痰濁內(nèi)擾的病機(jī)，清除阻滯心脈的痰濁；牡蠣味咸，性微寒，具有重鎮(zhèn)安神、軟堅(jiān)散結(jié)的作用；龍骨味甘、澀，性平，具有鎮(zhèn)驚安神、收斂固澀的作用。牡蠣和龍骨相須為用，重鎮(zhèn)安神的效果極強(qiáng)，能夠快速安定浮越的心神，緩解驚狂、臥起不安的癥狀。七藥合用，共奏溫陽鎮(zhèn)驚、安神定志、祛痰平?jīng)_之功。3.用法特點(diǎn)：“日三服，夜一服”，即一天服用四次，夜間加服一次。這是因?yàn)榛颊摺芭P起不安”，夜間難以入睡，夜間加服一次可以持續(xù)發(fā)揮藥效，幫助患者安神入睡，同時(shí)也體現(xiàn)了對病情較重、需要持續(xù)治療的重視。四、心陽虛證的辨證要點(diǎn)與鑒別診斷學(xué)習(xí)心陽虛證，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨證，既要抓住核心癥狀，也要注意與其他類似證候區(qū)分開。（一）核心辨證要點(diǎn)1.主癥：心悸、心慌，這是心陽虛證最核心、最必見的癥狀，無論哪種亞型都存在；不同亞型還有各自的特征癥狀，如桂枝甘草湯證的“叉手自冒心、欲得按”，茯苓桂枝甘草大棗湯證的“臍下悸、欲作奔豚”，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證的“驚狂、臥起不安”。2.兼癥：心陽虛證多伴有陽虛的共性癥狀，如畏寒怕冷、手腳冰涼、面色蒼白或青紫、精神不振、氣短乏力等；如果伴有水飲內(nèi)停，還可能出現(xiàn)胸悶、腹脹、小便不利等；如果伴有瘀血，還可能出現(xiàn)胸痛、舌有瘀斑瘀點(diǎn)等。3.舌脈：舌淡胖，苔白滑或白膩；脈沉遲、細(xì)弱，或結(jié)代（結(jié)脈是脈搏緩慢而時(shí)有間歇，代脈是脈搏有規(guī)律的間歇）。這些舌脈都是陽虛、水飲、瘀血的典型表現(xiàn)。（二）鑒別診斷1.與心陰虛證鑒別：心陰虛證的核心癥狀是心悸、心煩、失眠、多夢，伴有陰虛的表現(xiàn)，如口干咽燥、手足心熱、潮熱盜汗等；舌干紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。與心陽虛證的陽虛表現(xiàn)形成鮮明對比，一個(gè)偏寒，一個(gè)偏熱，容易區(qū)分。2.與痰熱擾心證鑒別：痰熱擾心證的核心癥狀是心悸、煩躁、失眠，甚至狂躁不安，伴有痰熱的表現(xiàn)，如胸悶、痰多、色黃黏稠、口苦等；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雖然也可能出現(xiàn)驚狂、臥起不安，但病機(jī)是痰熱，與心陽虛證的陽虛痰濁不同，治療方向一清熱化痰，一溫陽祛痰，完全相反。3.與陽明燥實(shí)證鑒別：陽明燥實(shí)證也可能出現(xiàn)煩躁、狂亂，但核心癥狀是高熱、大汗、口渴、便秘等；舌黃燥，脈洪大或沉實(shí)。病機(jī)是燥熱內(nèi)結(jié)，與心陽虛證的陽虛完全不同，通過是否有高熱、便秘等陽明癥狀即可鑒別。五、臨床應(yīng)用拓展《傷寒論》中的心陽虛證雖然是基于傷寒病的變證論述，但對現(xiàn)代臨床心系疾病的治療具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病、心律失常、心力衰竭、神經(jīng)衰弱等疾病，只要辨證符合心陽虛證的病機(jī)，都可以借鑒上述方劑進(jìn)行治療。1.桂枝甘草湯的應(yīng)用：現(xiàn)代常用于治療竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，以及冠心病心絞痛屬于心陽不足者。臨床可根據(jù)病情適當(dāng)加減，如伴有瘀血，可加丹參、桃仁、紅花；伴有氣短乏力，可加黃芪、黨參。2.茯苓桂枝甘草大棗湯的應(yīng)用：常用于治療心力衰竭、心肌病等伴有水鈉潴留的疾病，以及自主神經(jīng)功能紊亂引起的“奔豚樣癥狀”。如果水腫嚴(yán)重，可加澤瀉、豬苓、白術(shù)；如果胸悶、氣喘明顯，可加葶藶子、杏仁。3.桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯的應(yīng)用：常用于治療精神分裂癥、躁狂癥、更年期綜合征等屬于心陽不足、痰濁擾心者。如果痰濁較重，可加半夏、陳皮、茯苓；如果失眠嚴(yán)重，可加酸棗仁、柏子仁。需要注意的是，臨床應(yīng)用時(shí)一定要嚴(yán)格辨證，把握心陽虛證的核心病機(jī)，同時(shí)結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行加減，不可生搬硬套原方。此外，對于心陽虛證較重的患者，還要注意生活調(diào)理，如避免勞累、受涼，飲食宜溫?zé)?，忌生冷寒涼，以輔助藥物治療。六、總結(jié)今天我們學(xué)習(xí)了《傷寒論》第25講心陽虛證的相關(guān)內(nèi)容。核心要點(diǎn)可以概括為：1.病因病機(jī)：主要由太陽病誤治（過度發(fā)汗、苦寒瀉下）或素體陽虛、邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致，核心是心陽不足，溫煦失職，心神失養(yǎng)，血脈瘀滯，可伴有水飲內(nèi)停、痰濁阻滯等。2.主要證候：分為心陽不足、心神失養(yǎng)證（桂枝甘草湯證），心陽虛、水飲內(nèi)停證（茯苓桂枝甘草大棗湯證），心陽虛、寒濕阻滯證（桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證），各有其典型癥