肝母細胞瘤患兒李XX順鉑化療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒李XX，女，3歲，因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊1周，伴間斷腹痛”于202X年X月X日入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒童一致，按時進行預(yù)防接種。父母均健康，無家族腫瘤病史，無傳染病接觸史。入院時身高95cm，體重14kg，體表面積經(jīng)Mosteller公式計算為0.61m2（體表面積=√(身高cm×體重kg/3600)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒1周前由家長洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)右上腹包塊，質(zhì)地較硬，無明顯壓痛，未予重視。3天前患兒出現(xiàn)間斷性腹痛，以右上腹為主，呈隱痛，活動后加重，伴哭鬧不安，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、黃疸。家長帶患兒至當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示“肝右葉占位性病變，性質(zhì)待查”，為進一步診治轉(zhuǎn)診至我院。入院時患兒精神稍差，食欲較前下降，每天進食量約為平時的70%，睡眠可，大小便正常，近1周體重無明顯變化。（三）既往史與個人史患兒既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無慢性疾病史。個人史：母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲后正常添加輔食，按時進行兒童保健檢查，各項指標均在正常范圍。無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史。（四）體格檢查入院查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，右上腹可觸及一約5cm×4cm大小包塊，質(zhì)地硬，邊界欠清，活動度差，輕壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細胞比例57.1%，淋巴細胞比例36.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.3μmol/L，直接膽紅素3.5μmol/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）1250ng/ml（正常參考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（正常參考值0-5ng/ml）；電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝右葉探及一5.2cm×4.8cm低回聲占位，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，可見豐富血流信號，門靜脈主干未見栓塞，肝內(nèi)膽管無擴張；腹部增強CT：肝右葉見類圓形軟組織密度灶，大小約5.1cm×4.9cm，動脈期明顯強化，門脈期強化程度下降，延遲期呈相對低密度，符合肝母細胞瘤典型表現(xiàn)，未見肝外轉(zhuǎn)移征象；胸部CT：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大。病理檢查：在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，病理結(jié)果提示“肝母細胞瘤，胎兒型，分化中等”，免疫組化：AFP（+），CK19（+），Ki-67指數(shù)約20%。（六）診斷與治療方案診斷：肝母細胞瘤（胎兒型，Ⅰ期，無轉(zhuǎn)移）。治療方案：根據(jù)《兒童肝母細胞瘤診療規(guī)范（2021年版）》，制定以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，具體為：順鉑60mg/m2，靜脈滴注，第1天；化療周期為21天，共4個周期，化療結(jié)束后評估腫瘤切除可行性，再決定是否行手術(shù)治療。同時給予水化堿化、止吐、保肝等支持治療，預(yù)防化療副作用。二、護理問題與診斷（一）生理層面護理問題急性疼痛：與肝內(nèi)腫瘤壓迫周圍組織及肝包膜牽拉有關(guān)，表現(xiàn)為患兒右上腹間斷疼痛，F(xiàn)LACC疼痛評分3分（FLACC評分標準：Face面部表情0-2分，Legs腿部動作0-2分，Activity活動情況0-2分，Cry哭鬧情況0-2分，Consolability安撫效果0-2分，總分0-10分，3分提示輕度疼痛），活動后疼痛加重，哭鬧不安。有惡心、嘔吐的風險：與順鉑化療藥物刺激延髓催吐中樞及胃腸道黏膜有關(guān)，順鉑屬于高致吐性化療藥物，患兒化療期間發(fā)生惡心、嘔吐的概率較高，可能影響進食及營養(yǎng)攝入。有感染的風險：與順鉑化療導(dǎo)致骨髓抑制、白細胞計數(shù)降低有關(guān)，化療后骨髓抑制期患兒免疫功能下降，易發(fā)生皮膚黏膜感染、呼吸道感染等并發(fā)癥。有急性腎損傷的風險：與順鉑化療藥物的腎毒性有關(guān)，順鉑可損傷腎小管上皮細胞，導(dǎo)致腎功能異常，若未及時干預(yù)可能出現(xiàn)急性腎衰竭。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）的風險：與腫瘤消耗、化療導(dǎo)致食欲下降有關(guān)，患兒目前進食量已減少30%，長期可能導(dǎo)致體重下降、營養(yǎng)不良，影響化療耐受性。（二）心理層面護理問題焦慮（家長）：與家長對患兒病情嚴重程度、化療副作用及預(yù)后不確定有關(guān)，表現(xiàn)為家長頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，夜間失眠，情緒緊張，對治療效果擔憂?？謶郑ɑ純海号c陌生住院環(huán)境、醫(yī)療操作（如靜脈穿刺、輸液）及疼痛有關(guān)，表現(xiàn)為患兒見醫(yī)護人員時哭鬧躲避，拒絕配合治療護理操作。（三）社會與知識層面護理問題知識缺乏：家長缺乏肝母細胞瘤化療護理知識及并發(fā)癥預(yù)防知識，表現(xiàn)為家長詢問“化療后孩子能吃什么”“發(fā)燒了要不要馬上來醫(yī)院”“怎么幫孩子清潔口腔”等問題，對化療期間的護理重點不了解。家庭應(yīng)對能力不足：與家長缺乏疾病應(yīng)對經(jīng)驗、照顧患兒精力有限有關(guān)，患兒父母為普通職工，需輪流請假照顧患兒，擔心工作與照顧患兒無法兼顧，對家庭護理信心不足。三、護理計劃與目標（一）護理計劃制定原則以患兒為中心，圍繞化療全周期（化療前、化療中、化療后）制定護理計劃，遵循“預(yù)防為主、對癥處理、整體護理”的原則，結(jié)合順鉑化療的副作用特點，針對性落實疼痛管理、惡心嘔吐預(yù)防、感染防控、腎保護、營養(yǎng)支持及心理護理措施，同時加強家長健康教育，提升家庭護理能力。（二）具體護理目標疼痛管理目標：化療期間患兒FLACC疼痛評分維持在2分以下，活動時無明顯哭鬧，睡眠質(zhì)量良好，日?；顒硬皇芟蕖盒膰I吐預(yù)防目標：化療期間患兒惡心發(fā)生率低于20%，嘔吐次數(shù)每天不超過1次，能正常進食半流質(zhì)及以上飲食，每日進食量恢復(fù)至平時的80%以上。感染防控目標：化療后骨髓抑制期（化療后7-14天）患兒白細胞計數(shù)維持在3.0×10?/L以上，無發(fā)熱（體溫＜37.5℃），無皮膚黏膜感染、呼吸道感染等癥狀。腎保護目標：化療期間及化療后2周內(nèi)患兒血肌酐、尿素氮維持在正常范圍，尿量每小時≥15ml/kg，尿液顏色、性質(zhì)正常，無腎損傷表現(xiàn)。營養(yǎng)支持目標：化療期間患兒體重無下降（維持在14kg及以上），血清白蛋白維持在35g/L以上，營養(yǎng)評估量表（STAMP量表）評分維持在低風險水平。心理護理目標：護理1周后家長焦慮評分（SAS量表）從入院時的58分降至50分以下，情緒穩(wěn)定，能主動配合護理；患兒對醫(yī)護人員的恐懼緩解，能配合靜脈穿刺等操作，無明顯抗拒行為。健康教育目標：出院前家長能正確回答90%以上的化療護理相關(guān)問題，掌握并發(fā)癥識別方法及家庭護理要點，能獨立完成患兒口腔護理、飲食搭配等操作。（三）護理優(yōu)先級設(shè)定根據(jù)護理問題的緊急程度及對患兒健康的影響，設(shè)定護理優(yōu)先級：①高優(yōu)先級：預(yù)防急性腎損傷、感染防控（直接威脅生命安全）；②中優(yōu)先級：疼痛管理、惡心嘔吐預(yù)防、營養(yǎng)支持（影響患兒舒適度及化療耐受性）；③低優(yōu)先級：心理護理、健康教育（長期影響患兒及家長應(yīng)對能力）。在護理過程中根據(jù)患兒病情變化動態(tài)調(diào)整優(yōu)先級，如化療后白細胞明顯降低時，將感染防控提升為最高優(yōu)先級。四、護理過程與干預(yù)措施（一）化療前護理干預(yù)病情準備與評估：入院當天完成全面護理評估，包括生理狀況（疼痛、營養(yǎng)、肝腎功能）、心理狀況（患兒恐懼、家長焦慮）及家庭支持情況；協(xié)助完善各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，確認無化療禁忌證；測量患兒身高、體重，精確計算體表面積，為順鉑劑量計算提供依據(jù)；記錄患兒基礎(chǔ)生命體征、疼痛評分及進食量，作為化療后效果對比的基線數(shù)據(jù)。腎保護準備：順鉑化療前6小時開始水化堿化，靜脈輸注生理鹽水250ml+5%葡萄糖250ml+5%碳酸氫鈉10ml+10%氯化鉀5ml，滴速控制在30滴/分（約1.8ml/kg/h），確?；熐盎純耗蛄窟_到每小時15ml以上；向家長解釋水化堿化的目的（增加尿量，促進順鉑排泄，減少腎損傷），指導(dǎo)家長觀察患兒尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少及時告知醫(yī)護人員。心理護理與健康教育：①患兒心理護理：責任護士通過玩玩具（小熊玩偶、積木）、講故事等方式與患兒建立信任關(guān)系，減少陌生環(huán)境帶來的恐懼；用卡通貼紙獎勵配合檢查的患兒，強化積極行為；操作前用通俗語言告知患兒（如“輸液會有點點疼，像小螞蟻咬一下，很快就好”），避免欺騙或隱瞞。②家長健康教育：采用“口頭講解+圖文手冊”的方式，介紹肝母細胞瘤的病因、化療方案（順鉑劑量、給藥時間、周期）及常見副作用（惡心嘔吐、骨髓抑制、腎毒性）；重點講解化療期間的護理要點，如飲食搭配（清淡、高蛋白、高維生素）、疼痛緩解方法（熱敷、分散注意力）；發(fā)放《肝母細胞瘤化療護理手冊》，包含復(fù)查時間表、緊急聯(lián)系方式，方便家長隨時查閱。（二）化療期間護理干預(yù)（化療第1天至第3天）順鉑輸注護理：①靜脈通路選擇：選擇粗直、彈性好的外周靜脈（如肘正中靜脈），采用24G靜脈留置針穿刺，穿刺成功后用生理鹽水50ml沖管，確認無外滲后再連接化療藥物；輸注過程中每15分鐘觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液，詢問患兒有無不適，若出現(xiàn)外滲立即停止輸注，用50%硫酸鎂濕敷局部，每次20分鐘，每天3次，預(yù)防組織壞死。②藥物輸注控制：順鉑36.6mg（60mg/m2×0.61m2）加入生理鹽水100ml中，采用輸液泵控制輸注速度，輸注時間為1小時，避免輸注過快導(dǎo)致腎毒性加重；輸注完畢后用生理鹽水50ml沖管，確保管道內(nèi)藥物全部進入體內(nèi)，減少血管刺激。病情監(jiān)測：①生命體征監(jiān)測：每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理單，若體溫＞37.5℃、脈搏＞110次/分或血壓波動超過基礎(chǔ)值20%，及時報告醫(yī)生；②尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量、尿液顏色，采用帶刻度的尿壺收集尿液，確保數(shù)據(jù)準確，若尿量＜15ml/kg/h（患兒＜21ml/h），立即加快補液速度，必要時遵醫(yī)囑使用呋塞米促進排尿；③實驗室指標監(jiān)測：化療第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果顯示白細胞5.2×10?/L，血肌酐33μmol/L，均在正常范圍，無骨髓抑制及腎損傷跡象。疼痛管理：①疼痛評估：每4小時采用FLACC評分評估患兒疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間；②干預(yù)措施：當FLACC評分≥3分時，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚混懸液3ml（含對乙酰氨基酚150mg，10mg/kg），用藥后30分鐘復(fù)查評分，觀察疼痛緩解情況；疼痛較輕時（FLACC評分1-2分），采用非藥物干預(yù)，如熱敷右上腹（溫度38-40℃，用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷）、播放動畫片分散注意力，每次干預(yù)后記錄效果?；熎陂g患兒最高FLACC評分為3分，經(jīng)藥物干預(yù)后降至1分，無嚴重疼痛發(fā)生。惡心嘔吐預(yù)防與護理：①藥物預(yù)防：化療前30分鐘遵醫(yī)囑靜脈推注昂丹司瓊2.1mg（0.15mg/kg），化療后12小時再次靜脈推注1次，抑制嘔吐中樞；②飲食護理：指導(dǎo)家長給予患兒清淡、易消化的飲食，如小米粥、蒸蛋羹、蘋果泥，避免油膩、辛辣、氣味濃烈的食物；采用少食多餐的方式，每天5-6餐，每餐量約50-100ml；③癥狀護理：若患兒出現(xiàn)惡心，立即協(xié)助取坐位或半坐位，避免平躺導(dǎo)致嘔吐物誤吸；給予溫開水漱口，清除口腔異味；化療期間患兒僅在化療后6小時出現(xiàn)1次輕微惡心，無嘔吐，進食量恢復(fù)至平時的80%。（三）化療后護理干預(yù)（化療第4天至第21天）骨髓抑制護理：①病情監(jiān)測：化療后第7天（骨髓抑制高峰期）復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細胞絕對值1.2×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，遵醫(yī)囑皮下注射粒細胞集落刺激因子100μg（7μg/kg），每天1次，連續(xù)3天；化療后第10天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)升至4.5×10?/L，中性粒細胞絕對值2.1×10?/L，停止使用刺激因子。②感染防控：保持病房環(huán)境清潔，每天開窗通風2次，每次30分鐘，用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、地面，每天1次；限制探視人員，每次探視不超過2人，禁止感冒、發(fā)熱人員探視；指導(dǎo)家長做好患兒個人衛(wèi)生，每天用溫水擦浴2次，更換清潔內(nèi)衣褲；口腔護理每天4次（晨起、三餐后、睡前），用生理鹽水漱口，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜；觀察患兒皮膚有無破損、紅腫，口腔有無潰瘍，呼吸道有無咳嗽、咳痰，若出現(xiàn)體溫＞38℃、咳嗽加重等感染跡象，及時報告醫(yī)生?；熀笃陂g患兒無感染癥狀，體溫維持在36.5-36.9℃。腎毒性持續(xù)監(jiān)測：①腎功能監(jiān)測：化療后第5天、第10天、第15天分別復(fù)查肝腎功能，血肌酐分別為32μmol/L、34μmol/L、33μmol/L，尿素氮分別為3.1mmol/L、3.3mmol/L、3.2mmol/L，均在正常范圍；②液體管理：化療后繼續(xù)靜脈補液3天，每天補液量為100ml/kg（1400ml），分4次輸注，之后改為口服補液，指導(dǎo)家長鼓勵患兒多喝溫開水、淡果汁，每天飲水量不少于1000ml，確保尿量每小時≥15ml/kg；觀察尿液顏色、性質(zhì)，無肉眼血尿、蛋白尿，尿液清澈透明。營養(yǎng)支持護理：①營養(yǎng)評估：每周采用STAMP量表評估患兒營養(yǎng)風險，化療后第1周評分為1分（低風險），第2周評分為0分；每周測量體重1次，化療后第7天體重13.9kg（較入院時下降0.1kg），第14天體重恢復(fù)至14.1kg；②飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒食欲變化調(diào)整飲食計劃，食欲差時給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉、蔬菜汁），食欲好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到軟食（如軟米飯、魚肉泥、豆腐）；增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉，每天蛋白質(zhì)攝入量約25g（1.8g/kg）；補充維生素，多吃新鮮蔬菜水果（如香蕉、橙子、菠菜），避免生冷食物，防止腹瀉；③喂養(yǎng)技巧：家長采用鼓勵式喂養(yǎng)，不強迫進食，進食時營造輕松氛圍（如播放輕柔音樂），提高患兒進食興趣?；熀?周內(nèi)患兒營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)不良發(fā)生。皮膚黏膜護理：①口腔黏膜護理：化療后第8天患兒口腔黏膜出現(xiàn)1處0.2cm×0.2cm潰瘍，伴輕微疼痛，遵醫(yī)囑用康復(fù)新液含漱，每天4次，每次5ml，含漱時間3-5分鐘；指導(dǎo)家長避免給患兒食用過熱、過硬、酸性食物，選擇溫涼、細軟的食物，如爛面條、南瓜泥；每天觀察口腔黏膜情況，3天后潰瘍愈合。②皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂、沐浴露；患兒衣物選擇純棉、寬松材質(zhì)，減少皮膚摩擦；觀察皮膚有無皮疹、瘙癢，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時報告醫(yī)生，化療期間患兒皮膚無異常。（四）延續(xù)性護理干預(yù)出院指導(dǎo)：化療第21天患兒完成第一個化療周期，病情穩(wěn)定，準予出院。出院前1天，責任護士對家長進行全面出院指導(dǎo)：①飲食：繼續(xù)保持清淡、高蛋白、高維生素飲食，注意飲食衛(wèi)生，避免生冷、不潔食物；②休息與活動：保證患兒每天睡眠10-12小時，避免劇烈活動（如跑跳、攀爬），可進行輕微戶外活動（如散步），每次15-20分鐘，每天1-2次；③復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、AFP，出院后2周復(fù)查腹部超聲，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）、嘔吐頻繁、腹痛加重、皮膚出血點、尿量減少等情況，立即就醫(yī)；④家庭護理：繼續(xù)做好口腔護理（每天4次生理鹽水漱口）、皮膚護理（每天溫水擦?。?，記錄患兒飲食量、尿量、精神狀態(tài)，便于復(fù)查時反饋醫(yī)生。隨訪管理：建立患兒護理隨訪檔案，采用電話隨訪方式，分別在出院后3天、1周、2周、1個月進行隨訪：①出院后3天：患兒精神良好，進食正常，無惡心嘔吐，尿量正常，無不適癥狀；②出院后1周：復(fù)查血常規(guī)白細胞4.8×10?/L，血肌酐34μmol/L，AFP降至350ng/ml，家長已掌握口腔護理方法；③出院后2周：復(fù)查腹部超聲提示肝右葉腫瘤縮小至4.0cm×3.8cm，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，患兒無感染、出血等并發(fā)癥；④出院后1個月：患兒準備入院進行第二個化療周期，家長對護理流程及注意事項已完全掌握，焦慮情緒明顯緩解。五、護理反思與改進（一）護理效果評價生理指標改善：①疼痛控制：化療期間患兒FLACC疼痛評分最高3分，經(jīng)藥物及非藥物干預(yù)后維持在2分以下，活動、睡眠不受影響，疼痛管理效果良好；②副作用預(yù)防：無嚴重惡心嘔吐（僅1次輕微惡心），無急性腎損傷（腎功能始終正常），無感染并發(fā)癥（骨髓抑制期白細胞最低2.8×10?/L，經(jīng)干預(yù)后快速恢復(fù)）；③營養(yǎng)狀況：化療后2周體重較入院時增加0.1kg，STAMP量表評分維持低風險，營養(yǎng)支持有效；④腫瘤控制：第一個化療周期結(jié)束后AFP從1250ng/ml降至350ng/ml，腫瘤體積縮小，化療效果顯著。心理與社會指標改善：①家長焦慮緩解：SAS評分從入院時58分降至出院時48分，能主動配合護理，掌握家庭護理要點；②患兒恐懼緩解：出院時患兒能主動與醫(yī)護人員互動，配合靜脈穿刺等操作，無明顯抗拒；③家庭應(yīng)對能力提升：家長能獨立完成口腔護理、飲食搭配、病情觀察，能正確識別并發(fā)癥并及時就醫(yī)。（二）護理過程反思成功經(jīng)驗：①順鉑腎毒性預(yù)防到位：嚴格執(zhí)行水化堿化方案，化療前、中、后持續(xù)監(jiān)測尿量及腎功能，確保每小時尿量達標，有效避免了腎損傷，這是順鉑化療護理的核心要點；②骨髓抑制早期干預(yù)：在化療后骨髓抑制高峰期前提前做好感染防控準備，白細胞降低時及時使用粒細胞集落刺激因子，避免了感染等嚴重并發(fā)癥；③個性化疼痛管理：結(jié)合患兒年齡特點采用FLACC評分，靈活運用藥物與非藥物干預(yù)，兼顧止痛效果與安全性；④延續(xù)性護理完善：通過出院指導(dǎo)與定期隨訪，將護理延伸至家庭，幫助家長解決實際問題，提升了護理連續(xù)性。存在不足：①口腔護理存在疏漏：雖常規(guī)進行口腔護理，但化療后仍出現(xiàn)輕微口腔潰瘍，可能與化療后