肝性腦病合并撲翼樣震顫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“意識(shí)模糊2天，伴雙手不自主震顫1天”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，體重60kg，BMI20.3kg/m2，既往有乙肝肝硬化失代償期病史3年，曾于1年前因“肝硬化腹水”在本院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，長期口服螺內(nèi)酯片（40mg/次，每日1次）控制腹水。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，有30年吸煙史（每日10支），飲酒史20年（每日白酒約2兩，已戒斷1年）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，但回答問題遲鈍，言語不連貫，家屬未重視；1天前患者雙手平舉時(shí)出現(xiàn)不自主震顫，進(jìn)食時(shí)打翻碗筷，家屬發(fā)現(xiàn)異常后送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，測血氨118μmol/L，予“乳果糖口服液”口服后癥狀無緩解，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診至本院。入院時(shí)患者仍呈嗜睡狀態(tài)，偶有煩躁，無惡心嘔吐、無嘔血黑便、無發(fā)熱腹痛，近期飲食尚可，每日排便1次，尿量約1500ml/d。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）12分（睜眼3分、語言反應(yīng)4分、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分），呼之能醒，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙（不能說出當(dāng)前日期及所在醫(yī)院），人物定向力尚可（能認(rèn)出家屬）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。雙手平舉（掌心向下、手指分開）時(shí)可見明顯撲翼樣震顫，持續(xù)約5-8秒，放下后震顫消失，再次平舉仍出現(xiàn)；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜輕度黃染，鞏膜黃染，無蜘蛛痣、肝掌，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，皮膚彈性尚可。腹部評(píng)估：腹膨隆，腹圍88cm（平臍測量），腹壁靜脈無曲張，叩診移動(dòng)性濁音陽性（提示腹水），肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分，無壓痛、反跳痛。四肢與脊柱：雙下肢輕度凹陷性水腫（按壓脛骨前皮膚，凹陷恢復(fù)時(shí)間約3秒），脊柱生理曲度正常，活動(dòng)自如，無畸形、壓痛。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞5.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細(xì)胞3.0×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白95g/L（參考值130-175g/L），血小板85×10?/L（參考值125-350×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（參考值40-75%）。肝功能（入院當(dāng)日）：總膽紅素58μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素32μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素26μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白28g/L（參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L（參考值0-40U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶88U/L（參考值7-45U/L），膽堿酯酶3500U/L（參考值5000-12000U/L）。血氨（入院當(dāng)日）：125μmol/L（參考值18-72μmol/L）。凝血功能（入院當(dāng)日）：凝血酶原時(shí)間16.5秒（參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.4（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間38秒（參考值25-37秒）。電解質(zhì)與腎功能（入院當(dāng)日）：血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血肌酐85μmol/L（參考值57-111μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L）。腹部B超（入院前1天，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院）：肝硬化改變，脾大（脾厚4.5cm，肋下2cm），腹腔積液（最大深度約6cm），膽囊壁水腫。頭顱CT（入院當(dāng)日）：未見明顯腦出血、腦梗死及占位性病變，排除腦血管疾病所致意識(shí)障礙。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙（嗜睡）與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。依據(jù)：患者呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分12分，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)）障礙，血氨125μmol/L（明顯高于正常）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙、消化吸收不良，及治療期間限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。依據(jù)：患者白蛋白28g/L（低于正常），血紅蛋白95g/L（輕度貧血），BMI20.3kg/m2（接近正常下限），且需短期限制蛋白質(zhì)攝入控制血氨。（三）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)障礙（嗜睡、定向力障礙）、撲翼樣震顫導(dǎo)致肢體協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)。依據(jù)：患者雙手平舉時(shí)出現(xiàn)撲翼樣震顫，進(jìn)食時(shí)打翻碗筷，意識(shí)模糊，存在跌倒、誤吸、拔管等受傷可能。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與肝硬化腹水導(dǎo)致腹壓增高、雙下肢水腫、長期臥床局部皮膚受壓有關(guān)。依據(jù)：患者腹膨隆（腹圍88cm），移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫，若護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生壓瘡。（五）知識(shí)缺乏（患者及家屬）與對(duì)肝性腦病的病因、誘發(fā)因素、飲食要求及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：家屬入院時(shí)詢問“為什么不能吃雞蛋”“震顫什么時(shí)候能好”，患者出院前仍不清楚需定期復(fù)查血氨的重要性。（六）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎上消化道出血：患者有肝硬化病史，可能存在食管胃底靜脈曲張，若進(jìn)食粗糙食物或腹壓突然增高，易誘發(fā)血管破裂出血。自發(fā)性腹膜炎：肝硬化患者免疫力下降，腹水為細(xì)菌良好培養(yǎng)基，易發(fā)生腹腔感染，而感染會(huì)進(jìn)一步加重肝性腦病。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者血氨水平降至正常范圍（18-72μmol/L），意識(shí)障礙改善，由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，GCS評(píng)分≥14分，時(shí)間、地點(diǎn)定向力恢復(fù)正常。撲翼樣震顫消失，雙手平舉時(shí)無自主抖動(dòng)，能自主進(jìn)食且不打翻餐具。未發(fā)生跌倒、誤吸、壓瘡等受傷事件，皮膚黏膜保持完整?；颊甙椎鞍姿捷^入院時(shí)提升（≥30g/L），血鉀、血鈉恢復(fù)正常（血鉀3.5-5.3mmol/L，血鈉137-147mmol/L）。家屬能準(zhǔn)確說出肝性腦病的3項(xiàng)常見誘發(fā)因素（如便秘、感染、高蛋白飲食）及2項(xiàng)飲食注意事項(xiàng)（如限制粗糙食物、循序漸進(jìn)增加蛋白質(zhì)）。（二）長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）患者肝功能指標(biāo)較入院時(shí)改善：總膽紅素≤30μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，白蛋白≥32g/L?；颊吣茏裱瓊€(gè)體化飲食計(jì)劃，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8-1.0g/kg（約48-60g），且能正確選擇優(yōu)質(zhì)蛋白食物（如雞蛋、魚肉）。患者及家屬掌握病情自我監(jiān)測方法：能識(shí)別意識(shí)模糊、震顫等肝性腦病早期癥狀，出現(xiàn)異常可及時(shí)就醫(yī)。患者出院后1個(gè)月內(nèi)無肝性腦病復(fù)發(fā)，無消化道出血、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈汉竽芤?guī)律服藥（如螺內(nèi)酯、乳果糖），并按計(jì)劃復(fù)查（出院1周復(fù)查血氨、肝功能，1個(gè)月復(fù)查腹部B超）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測護(hù)理意識(shí)與神經(jīng)癥狀監(jiān)測：每2小時(shí)采用GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，記錄患者睜眼反應(yīng)、語言表達(dá)（如回答問題是否連貫）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（如遵囑活動(dòng)肢體是否配合）；每4小時(shí)協(xié)助患者雙手平舉（掌心向下，手指分開，持續(xù)10秒），觀察撲翼樣震顫的頻率、持續(xù)時(shí)間，若震顫加重（如持續(xù)時(shí)間＞10秒）或意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，立即報(bào)告醫(yī)生。入院第1天患者GCS評(píng)分12分，撲翼樣震顫持續(xù)5-8秒；第3天意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，GCS評(píng)分14分，震顫持續(xù)時(shí)間縮短至2-3秒；第5天震顫完全消失。血氨與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：入院后每日清晨空腹抽取靜脈血查血常規(guī)、肝功能、血氨，每3日查凝血功能、電解質(zhì)。入院當(dāng)日血氨125μmol/L，第2天復(fù)查110μmol/L，遵醫(yī)囑將門冬氨酸鳥氨酸劑量從20g增加至25g；第4天血氨降至70μmol/L（恢復(fù)正常），遂將劑量調(diào)整回20g；第7天血氨62μmol/L，持續(xù)正常。同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，入院時(shí)血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1g/次，每日3次），第3天血鉀升至3.8mmol/L，調(diào)整為1g/次，每日2次；血鈉132mmol/L，通過口服淡鹽水（每日500ml，分3次飲用），第4天血鈉升至136mmol/L。生命體征與腹水監(jiān)測：每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，若體溫＞37.5℃，及時(shí)完善血常規(guī)、腹水常規(guī)，排查感染；每日早餐前測量腹圍（平臍水平，以厘米為單位）、體重，記錄24小時(shí)出入量（包括飲水量、輸液量、尿量、糞便量）。入院時(shí)腹圍88cm，體重60kg；第3天腹圍85cm，體重59kg；第7天腹圍82cm，體重58.5kg，腹水逐漸減少，出入量基本平衡（每日入量約1800ml，出量約1700ml）。（二）降低血氨護(hù)理飲食干預(yù)：急性期（入院前3天）：嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，每日攝入量＜0.5g/kg（患者體重60kg，每日＜30g），以碳水化合物為主供給熱量（每日≥1500kcal），如米湯（每次200ml，每日5次）、藕粉（每次30g，每日2次）、稀粥（每次150ml，每日3次），避免空腹導(dǎo)致肌肉分解產(chǎn)氨?；謴?fù)期（入院第4天起）：逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，每次增加5-10g，觀察患者意識(shí)及震顫情況。第4天增加至35g/d（如早餐加1個(gè)雞蛋羹，約6g蛋白），無不適；第6天增加至45g/d（午餐加清蒸魚肉50g，約10g蛋白）；第7天增加至55g/d（晚餐加牛奶200ml，約6g蛋白），患者未出現(xiàn)意識(shí)異常或震顫復(fù)發(fā)。飲食禁忌：禁食粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），防止損傷食管胃底靜脈曲張；避免高氨食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、肉湯）；腹水明顯時(shí)，每日飲水量控制在1000ml以內(nèi)（包括輸液量），低鹽飲食（每日鹽攝入量＜2g），避免加重腹水。腸道護(hù)理：乳果糖干預(yù)：遵醫(yī)囑口服乳果糖口服液，初始劑量15ml/次，每日3次，觀察排便情況，以每日排便2-3次、糞便呈軟糊狀為宜。入院第1天患者排便1次，糞便較硬，將劑量調(diào)整為20ml/次，每日3次；第2天排便2次，糞便軟糊狀，維持該劑量；第5天血氨正常后，逐漸減至15ml/次，每日2次，出院時(shí)繼續(xù)維持此劑量。灌腸護(hù)理：入院第1天因患者口服乳果糖后排便效果不佳，遵醫(yī)囑予乳果糖灌腸（200ml乳果糖+生理鹽水100ml，溫度38-40℃），協(xié)助患者取左側(cè)臥位，肛管插入深度15-20cm，緩慢灌入（速度＜50ml/min），灌完后保留30分鐘以上，促進(jìn)腸道內(nèi)氨排出，灌腸后2小時(shí)患者排出軟便，效果良好。腸道蠕動(dòng)促進(jìn)：每日協(xié)助患者翻身時(shí)，順時(shí)針按摩腹部（每次10-15分鐘，每日2次），促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸道內(nèi)氨吸收；禁止使用肥皂水灌腸（堿性環(huán)境會(huì)增加氨吸收）。用藥護(hù)理：門冬氨酸鳥氨酸：遵醫(yī)囑靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸注射液（20g/25g分別加入5%葡萄糖注射液250ml），滴速控制在40-60滴/分，避免滴速過快引起惡心、嘔吐。入院第2天，因護(hù)士操作時(shí)滴速調(diào)至80滴/分，患者出現(xiàn)惡心，立即減慢滴速至50滴/分，30分鐘后惡心緩解，此后嚴(yán)格控制滴速。支鏈氨基酸：每日靜脈滴注復(fù)方氨基酸18AA-Ⅸ（250ml/次），補(bǔ)充支鏈氨基酸，糾正氨基酸失衡，滴注時(shí)間不少于1.5小時(shí)，防止速度過快引起靜脈刺激。利尿劑：繼續(xù)口服螺內(nèi)酯片（40mg/次，每日1次），觀察尿量及電解質(zhì)，避免低鉀血癥（低鉀會(huì)加重肝性腦?。?，若尿量＞2000ml/d，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。（三）安全防護(hù)護(hù)理防跌倒護(hù)理：入院后立即加床欄（兩側(cè)床欄拉起），床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)；協(xié)助患者在床上活動(dòng)，如需下床（如如廁），必須有家屬或護(hù)士陪同，穿防滑鞋，病房地面保持干燥，清除障礙物（如電線、雜物）；將呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方，減少自行起身次數(shù)。住院期間患者未發(fā)生跌倒。防誤吸護(hù)理：患者嗜睡期間，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位（床頭抬高30-45°），少量多餐（每次進(jìn)食量＜200ml），喂食速度緩慢（每口食物間隔3-5秒），避免催促；入院第3天患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)輕微嗆咳，立即停止經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑予鼻飼能全力（腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），初始劑量500ml/d（分3次輸注），逐漸增加至1500ml/d；鼻飼前檢查胃管位置（抽取胃液，pH4.2，確認(rèn)在胃內(nèi)），鼻飼液溫度38-40℃，每次鼻飼前后用20ml溫開水沖洗胃管，防止堵塞；床頭備好吸引器，若發(fā)生誤吸，及時(shí)吸出口鼻腔分泌物，住院期間未發(fā)生誤吸。防拔管護(hù)理：患者意識(shí)模糊期間，靜脈輸液管、鼻飼管妥善固定，告知家屬避免患者自行拔管；入院第2天患者出現(xiàn)煩躁，試圖拔鼻飼管，遵醫(yī)囑使用腕部約束帶（松緊以伸入1指為宜），每2小時(shí)放松1次（每次15-30分鐘），觀察約束部位皮膚顏色、溫度（無發(fā)紅、發(fā)涼），意識(shí)清醒后（第3天）解除約束帶，未發(fā)生拔管事件。（四）皮膚與營養(yǎng)護(hù)理皮膚護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（翻身順序：仰臥→左側(cè)臥→俯臥→右側(cè)臥），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；患者取半坐臥位時(shí)，臀部下方墊軟枕（厚度5cm），減輕局部壓力；雙下肢水腫部位用溫水擦拭（每日2次），擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，避免搔抓；使用氣墊床，減輕骨隆突部位（骶尾部、足跟）壓力，住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)：鼻飼期間，監(jiān)測患者有無腹脹、腹瀉（每日觀察糞便次數(shù)、性狀），入院第4天患者出現(xiàn)腹脹，減少鼻飼液劑量至1000ml/d，減慢輸注速度（50ml/h），遵醫(yī)囑口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（1.5g/次，每日3次），2天后腹脹緩解，逐漸恢復(fù)至1500ml/d。靜脈營養(yǎng)：因患者白蛋白28g/L，遵醫(yī)囑每周輸注人血白蛋白2次（每次10g），輸注速度10滴/分（前30分鐘），無不良反應(yīng)后調(diào)至20滴/分，第7天復(fù)查白蛋白31g/L；若腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑靜脈輸注脂肪乳（250ml/次，每日1次），輸注時(shí)間不少于6小時(shí)，防止高脂血癥，每周監(jiān)測血糖2次（均在4.5-6.1mmol/L，正常）。（五）心理與健康指導(dǎo)心理護(hù)理：患者意識(shí)清醒后，因擔(dān)心病情復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮情緒（表現(xiàn)為沉默寡言、拒絕進(jìn)食），護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，用通俗語言解釋“肝性腦病可通過飲食控制、規(guī)律服藥預(yù)防”，展示同類型康復(fù)患者案例，增強(qiáng)信心；家屬因照顧壓力大，出現(xiàn)煩躁，護(hù)士向家屬講解護(hù)理要點(diǎn)（如翻身、喂食方法），鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助患者按摩腹部），緩解心理壓力，患者及家屬情緒逐漸平穩(wěn)。健康指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：制作飲食手冊(cè)（圖文結(jié)合），標(biāo)注“可吃食物”（如雞蛋、牛奶、清蒸魚、粥類）、“禁吃食物”（如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、堅(jiān)果），告知蛋白質(zhì)增加原則（從少到多，每次加5-10g）；出院前讓患者及家屬復(fù)述飲食計(jì)劃，確保掌握。誘發(fā)因素預(yù)防：告知家屬“便秘、感染、大量放腹水、高蛋白飲食”是常見誘因，指導(dǎo)預(yù)防方法（如每日吃新鮮蔬菜、注意保暖防感冒、避免自行使用瀉藥）。病情監(jiān)測：教會(huì)家屬觀察意識(shí)變化（如是否嗜睡、煩躁）、震顫（雙手平舉是否抖動(dòng)），出現(xiàn)異常立即就醫(yī)；指導(dǎo)患者出院后每日記錄尿量、腹圍，每周測1次體重。用藥與復(fù)查：列出出院帶藥清單（螺內(nèi)酯40mg/次，每日1次；乳果糖15ml/次，每日2次），標(biāo)注用法、不良反應(yīng)（如螺內(nèi)酯可能引起高鉀，需定期查血鉀）；告知復(fù)查時(shí)間（出院1周查血氨、肝功能，1個(gè)月查腹部B超），發(fā)放復(fù)查預(yù)約卡。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)病情監(jiān)測精準(zhǔn)：通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測血氨、GCS評(píng)分、撲翼樣震顫，及時(shí)調(diào)整治療方案（如根據(jù)血氨變化調(diào)整門冬氨酸鳥氨酸劑量），患者血氨在4天內(nèi)降至正常，意識(shí)障礙、震顫癥狀快速緩解，未出現(xiàn)病情加重。安全護(hù)理全面：針對(duì)意識(shí)障礙、震顫風(fēng)險(xiǎn)，采取加床欄、約束帶、鼻飼等措施，同時(shí)關(guān)注細(xì)節(jié)（如防滑鞋、地面干燥），住院期間無跌倒、誤吸、壓瘡等并發(fā)癥