肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為企業(yè)管理人員。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史12年，肝硬化病史8年，曾因“肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張”于2023年1月行內(nèi)鏡下套扎治療。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。（二）術(shù)前病情評(píng)估患者于2024年3月因“反復(fù)腹脹、乏力6個(gè)月，加重伴皮膚黃染1周”入院，擬行同種異體原位肝移植術(shù)。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重68kg，BMI22.2kg/m2。皮膚、鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.8×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板78×10?/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）162U/L，總膽紅素（TBIL）58.6μmol/L，直接膽紅素（DBIL）32.4μmol/L，白蛋白28.5g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）15.8秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.3；乙肝病毒DNA定量2.3×103IU/mL；腹部超聲示肝硬化，脾大，腹腔積液（深度約5.2cm），肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)（7分）。心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)肝移植手術(shù)期望值高，但擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)，存在焦慮情緒，SAS量表評(píng)分58分（中度焦慮）；家屬支持度高，經(jīng)濟(jì)條件可承擔(dān)手術(shù)及后續(xù)治療費(fèi)用，患者對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解較少。（三）手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)情況患者于2024年3月20日在全麻下行同種異體原位肝移植術(shù)（供肝為心臟死亡捐獻(xiàn)，冷缺血時(shí)間6小時(shí)，熱缺血時(shí)間12分鐘），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)8小時(shí)，術(shù)中出血量1200mL，輸注懸浮紅細(xì)胞6U、新鮮冰凍血漿800mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gq8h）、免疫抑制（他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍）、保肝（還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）、營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)）等治療。術(shù)后第1天：患者清醒，脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓118/75mmHg。腹腔引流管引流出淡紅色液體約350mL，T管引流出淡黃色膽汁約120mL。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT420U/L，AST385U/L，TBIL45.2μmol/L，DBIL28.6μmol/L，白蛋白30.2g/L，PT14.2秒，INR1.2；他克莫司血藥濃度5.8ng/mL。術(shù)后第3天：轉(zhuǎn)入普通移植病房，生命體征穩(wěn)定，可在床上輕微活動(dòng)，T管引流膽汁量約200-250mL/日，顏色淡黃，清亮。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT210U/L，AST165U/L，TBIL32.8μmol/L，DBIL19.5μmol/L，白蛋白32.5g/L，停用腸外營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞素，500mL/日，分次經(jīng)口攝入）。（四）膽道并發(fā)癥發(fā)生情況與評(píng)估術(shù)后第7天：患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴右上腹隱痛，VAS疼痛評(píng)分6分，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉。查體：皮膚、鞏膜黃染較前加重，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，T管引流膽汁量減少至80mL/日，顏色加深呈深黃色，渾濁，可見(jiàn)少量絮狀物。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%；肝功能示ALT350U/L，AST290U/L，TBIL85.6μmol/L，DBIL62.3μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）420U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）580U/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）1.8ng/mL；膽汁培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長(zhǎng)（對(duì)美羅培南敏感）；他克莫司血藥濃度6.2ng/mL。影像學(xué)檢查：術(shù)后第8天行腹部增強(qiáng)CT示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，肝總管周圍可見(jiàn)少量滲出影；術(shù)后第9天行磁共振胰膽管成像（MRCP）示肝總管吻合口狹窄（狹窄長(zhǎng)度約0.8cm，管腔直徑約3mm），肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)結(jié)石及膽瘺征象。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，明確診斷為“肝移植術(shù)后膽道吻合口狹窄伴膽道感染”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與膽道感染引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比85.2%，CRP65mg/L，PCT1.8ng/mL，膽汁培養(yǎng)提示大腸埃希菌生長(zhǎng)，存在明確感染指征。（二）急性疼痛（右上腹）與膽道狹窄導(dǎo)致膽汁排泄不暢、膽道痙攣及炎癥刺激相關(guān)依據(jù)：患者主訴右上腹隱痛，VAS疼痛評(píng)分6分，查體右上腹壓痛（+），MRCP提示肝總管吻合口狹窄，膽汁引流受阻，符合疼痛與膽道梗阻、炎癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與膽道狹窄致膽汁淤積、免疫抑制劑使用導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降相關(guān)依據(jù)：患者已存在膽道感染，且因肝移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑，免疫功能受抑，膽汁淤積狀態(tài)未解除，易導(dǎo)致感染擴(kuò)散至全身，引發(fā)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、患者搔抓相關(guān)依據(jù)：患者皮膚、鞏膜黃染加重（TBIL85.6μmol/L，DBIL62.3μmol/L），膽紅素升高易刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起瘙癢，若患者搔抓可導(dǎo)致皮膚破損，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與膽汁排泄不暢影響脂肪消化吸收、感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加相關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后第7天起T管引流膽汁量減少，膽汁排泄受阻，影響脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）的消化吸收；同時(shí)感染狀態(tài)下機(jī)體代謝率升高，消耗增加，患者目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量?jī)H500mL/日，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足風(fēng)險(xiǎn)。（六）焦慮與膽道并發(fā)癥導(dǎo)致病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后相關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前已存在中度焦慮（SAS評(píng)分58分），術(shù)后出現(xiàn)膽道并發(fā)癥，病情超出預(yù)期，患者多次向護(hù)士詢問(wèn)“是不是手術(shù)沒(méi)成功”“還能不能好”，情緒緊張，夜間入睡困難，SAS評(píng)分升至65分（重度焦慮）。（七）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的病因、治療方法、自我護(hù)理要點(diǎn)不了解相關(guān)依據(jù)：患者及家屬在護(hù)理評(píng)估中表示“不知道為什么會(huì)出現(xiàn)膽道狹窄”“不清楚T管要帶多久”“回家后不知道怎么觀察病情變化”，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)查要求均缺乏認(rèn)知。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)全面護(hù)理干預(yù)，控制患者膽道感染，緩解膽道狹窄相關(guān)癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕焦慮情緒，提高患者及家屬自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)，順利出院并建立長(zhǎng)期隨訪管理。（二）短期目標(biāo)（護(hù)理干預(yù)1-2周內(nèi)）患者體溫恢復(fù)正常（≤37.5℃），感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT）降至正常范圍，膽汁培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰?；颊哂疑细固弁淳徑?，VAS疼痛評(píng)分≤3分，無(wú)明顯壓痛。患者皮膚瘙癢癥狀減輕，無(wú)皮膚破損發(fā)生?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量逐漸增加至1500-1800mL/日，白蛋白水平≥35g/L，體重穩(wěn)定或略有增加?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常），能主動(dòng)配合治療護(hù)理?；颊呒凹覍倌苷f(shuō)出膽道并發(fā)癥的常見(jiàn)原因、治療方法，掌握T管護(hù)理及病情觀察要點(diǎn)（如體溫、腹痛、黃疸、膽汁性狀變化）。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（護(hù)理干預(yù)1-3個(gè)月內(nèi)）患者膽道狹窄癥狀得到控制，經(jīng)介入治療后膽汁引流通暢，肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT）逐漸恢復(fù)正常范圍?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況良好，能正常進(jìn)食，體重恢復(fù)至術(shù)前水平，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如貧血、電解質(zhì)紊亂）?；颊哒莆臻L(zhǎng)期自我護(hù)理知識(shí)，包括免疫抑制劑用藥方法、不良反應(yīng)觀察、定期復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，能獨(dú)立進(jìn)行T管護(hù)理（若帶管出院）?；颊咝睦頎顟B(tài)穩(wěn)定，焦慮、抑郁情緒消失，能回歸正常家庭生活，逐步恢復(fù)輕體力活動(dòng)?；颊邿o(wú)膽道感染復(fù)發(fā)、膽瘺、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間病情穩(wěn)定。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫超過(guò)38.0℃時(shí)每1-2小時(shí)測(cè)量1次，記錄熱型及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、出汗）。使用電子體溫計(jì)測(cè)量口腔溫度，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取降溫措施。癥狀觀察：密切觀察患者腹痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每8小時(shí)評(píng)估VAS疼痛評(píng)分1次，記錄疼痛變化；觀察皮膚、鞏膜黃染程度，每日在自然光下觀察并記錄（如“面部及前胸皮膚黃染較前減輕”）；觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等消化道癥狀，以及有無(wú)意識(shí)改變、尿量減少等感染中毒性休克早期征象。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日采集血常規(guī)、肝功能、CRP、PCT，每3天采集膽汁培養(yǎng)，每周監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，及時(shí)掌握感染控制情況、肝功能恢復(fù)情況及免疫抑制劑療效，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常（如TBIL持續(xù)升高、他克莫司濃度超標(biāo)）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。影像學(xué)及介入治療監(jiān)測(cè)：患者于術(shù)后第12天行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+膽道支架置入術(shù)，術(shù)前評(píng)估患者凝血功能（PT、INR）、過(guò)敏史，術(shù)后密切觀察有無(wú)嘔血、黑便、腹痛加劇等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察膽汁引流性狀及量，評(píng)估支架置入效果。（二）感染控制護(hù)理抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予美羅培南1.0gq8h靜脈滴注，嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書(shū)控制輸液速度（每100mL液體輸注時(shí)間≥30分鐘），避免藥物不良反應(yīng)；準(zhǔn)確記錄給藥時(shí)間，確保給藥間隔均勻，維持血藥濃度穩(wěn)定；觀察患者用藥后有無(wú)皮疹、腹瀉、惡心等不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能，評(píng)估藥物對(duì)肝移植術(shù)后肝功能的影響；待膽汁培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、感染指標(biāo)正常后，遵醫(yī)囑逐漸減量至停藥，避免長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致二重感染。T管護(hù)理：保持T管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日擠壓T管2-3次（從近端向遠(yuǎn)端擠壓），觀察引流液性狀、顏色及量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量；每日更換T管引流袋（采用無(wú)菌操作），更換時(shí)嚴(yán)格消毒T管接口處，避免細(xì)菌逆行感染；T管周圍皮膚用生理鹽水清潔，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，防止膽汁滲漏刺激皮膚；患者行ERCP+支架置入術(shù)后，T管引流膽汁量逐漸增加至200-300mL/日，顏色由深黃轉(zhuǎn)為淡黃，渾濁度減輕，提示感染控制、膽汁引流改善。環(huán)境與無(wú)菌護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床頭柜及地面2次；限制探視人員，每次探視不超過(guò)2人，探視者需戴口罩、洗手，避免交叉感染；患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋口鼻，分泌物按醫(yī)療垃圾處理；護(hù)士操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)行侵入性操作（如靜脈穿刺、更換引流袋）時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）疼痛管理非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適體位（如半坐臥位），減輕腹部張力，緩解疼痛；通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天、看視頻等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感知；給予腹部熱敷（溫度40-45℃），每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解膽道痙攣引起的疼痛（熱敷前評(píng)估患者皮膚狀況，避免燙傷）。藥物止痛：患者VAS疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪100mg肌內(nèi)注射，或?qū)σ阴０被悠?.5g口服（每6小時(shí)可重復(fù)1次，24小時(shí)不超過(guò)2g），避免使用對(duì)肝臟有損害的止痛藥（如阿司匹林、布洛芬）；用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，記錄疼痛評(píng)分變化，觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、便秘），若出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)患者多飲水、順時(shí)針按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液通便。（四）黃疸與皮膚護(hù)理黃疸觀察與護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)膽紅素指標(biāo)變化，觀察皮膚、鞏膜黃染消退情況，記錄黃染范圍（如“僅眼周輕微黃染”）；向患者解釋黃疸產(chǎn)生的原因（膽道狹窄致膽汁淤積），告知隨著膽道引流改善黃疸會(huì)逐漸消退，減輕患者擔(dān)憂。皮膚瘙癢護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水（38-40℃）擦浴1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚；指導(dǎo)患者修剪指甲，避免搔抓皮膚，若瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，或口服氯雷他定片10mgqd，用藥后觀察瘙癢緩解情況及有無(wú)嗜睡、口干等不良反應(yīng)；若出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)用碘伏消毒，涂抹莫匹羅星軟膏，防止感染。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者膽汁引流情況調(diào)整飲食，初期（膽道狹窄未緩解前）給予低脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉、脫脂牛奶、蛋花湯），避免油膩食物（如肥肉、油炸食品），防止脂肪消化不良引起腹瀉；隨著膽汁引流改善（T管引流量≥200mL/日），逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（如軟面條、粥、蒸蛋、魚(yú)肉泥），再過(guò)渡至普通飲食，每日脂肪攝入量控制在30-40g；增加富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟），預(yù)防因膽汁排泄不暢導(dǎo)致的維生素K缺乏引起的出血；指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞素）攝入量500mL/日，逐漸增加至1000mL/日，分4-5次經(jīng)口攝入，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心等不耐受癥狀；若出現(xiàn)腹瀉，適當(dāng)減慢進(jìn)食速度，減少單次攝入量，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群；定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，如白蛋白＜32g/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10gqd，改善膠體滲透壓。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：每周測(cè)量患者體重1次，記錄體重變化；每日評(píng)估患者進(jìn)食量，記錄飲食種類及攝入量；通過(guò)觀察患者精神狀態(tài)、皮膚彈性、肌力等，綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，確保營(yíng)養(yǎng)支持有效，避免營(yíng)養(yǎng)不良影響康復(fù)。（六）心理護(hù)理情緒評(píng)估與溝通：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂與訴求，使用共情技巧（如“我理解你現(xiàn)在因?yàn)椴∏榉磸?fù)感到焦慮，這是很正常的情緒”），給予情感支持；通過(guò)SAS量表每周評(píng)估患者焦慮情緒變化，根據(jù)評(píng)分調(diào)整心理干預(yù)方案。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)講解膽道并發(fā)癥的病因（如供肝冷缺血時(shí)間、吻合技術(shù)、免疫抑制劑使用等）、治療方法（如抗生素抗感染、ERCP支架置入）及預(yù)后，展示類似成功案例的康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)患者治療信心；告知患者目前治療方案的有效性（如“你的膽汁培養(yǎng)已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明感染得到了控制”），及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)信息，緩解焦慮。家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程（如協(xié)助患者進(jìn)食、翻身、陪同聊天），給予患者情感支持；與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵(lì)與肯定，避免負(fù)面情緒傳遞；定期向家屬反饋患者病情變化，讓家屬了解治療進(jìn)展，共同支持患者康復(fù)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣（4秒），屏息（2秒），緩慢呼氣（6秒），重復(fù)進(jìn)行，幫助患者緩解緊張情緒；夜間患者入睡困難時(shí)，播放輕柔的音樂(lè)，促進(jìn)睡眠，改善休息質(zhì)量。（七）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥健康手冊(cè)，講解并發(fā)癥的常見(jiàn)癥狀（如發(fā)熱、腹痛、黃疸加重），告知出現(xiàn)癥狀時(shí)的應(yīng)對(duì)措施（如及時(shí)就醫(yī)）；講解膽道狹窄的治療過(guò)程（如ERCP支架置入術(shù)后需定期復(fù)查，必要時(shí)更換支架），讓患者及家屬了解治療的長(zhǎng)期性，做好心理準(zhǔn)備。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解免疫抑制劑（他克莫司、嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍）的用法、劑量、服藥時(shí)間（如他克莫司需空腹服用，每日固定時(shí)間），告知藥物的不良反應(yīng)（如他克莫司可能引起高血壓、高血糖、腎毒性，嗎替麥考酚酯可能引起腹瀉、白細(xì)胞減少）及觀察方法；強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量，防止排斥反應(yīng)；指導(dǎo)患者隨身攜帶用藥清單，便于就醫(yī)時(shí)醫(yī)生了解用藥情況。T管護(hù)理指導(dǎo)（若帶管出院）：向患者及家屬演示T管的固定方法、引流袋更換步驟、膽汁觀察要點(diǎn)，確?；颊呒凹覍倌塥?dú)立操作；告知T管護(hù)理的注意事項(xiàng)（如避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致T管脫落，保持引流袋低于腹部，防止膽汁反流）；指導(dǎo)患者記錄T管引流量、顏色及性狀，出現(xiàn)異常（如引流量突然減少或增多、顏色異常、出現(xiàn)絮狀物）及時(shí)就醫(yī)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次肝功能、血常規(guī)、他克莫司血藥濃度，1-3個(gè)月每2周復(fù)查1次，3-6個(gè)月每月復(fù)查1次，6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次，每年復(fù)查1次MRCP評(píng)估膽道情況；指導(dǎo)患者出現(xiàn)以下情況及時(shí)就醫(yī)：發(fā)熱≥38.0℃、腹痛加劇、黃疸加重、T管引流異常、黑便或嘔血、尿量減少等。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍），可進(jìn)行輕體力活動(dòng)（如散步、太極拳），逐漸增加活動(dòng)量；保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠（每日7-8小時(shí)）；戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)；注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場(chǎng)所，預(yù)防感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)，患者達(dá)到短期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比65.3%，CRP8mg/L，PCT0.2ng/mL，膽汁培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；右上腹疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分1分，無(wú)壓痛；皮膚黃染減輕（TBIL35.2μmol/L，DBIL20.1μmol/L），皮膚瘙癢消失，無(wú)皮膚破損；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量增至1500mL/日，白蛋白35.8g/L，體重穩(wěn)定（68kg）；SAS評(píng)分降至45分（正常），能主動(dòng)配合治療護(hù)理；患者及家屬能說(shuō)出膽道并發(fā)癥的常見(jiàn)原因、治療方法，掌握T管護(hù)理及病情觀察要點(diǎn)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)：肝功能指標(biāo)示ALT85U/L，AST65U/L，TBIL18.5μmol/L，DBIL8.2μmol/L，ALP120U/L，GGT150U/L，均接近正常范圍；能正常進(jìn)食，體重增至69kg，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥；掌握免疫抑制劑用藥方法及自我護(hù)理知識(shí)，能獨(dú)立進(jìn)行T管護(hù)理；心理狀態(tài)穩(wěn)定，已回歸家庭生活，可進(jìn)行散步等輕體力活動(dòng)；無(wú)膽道感染復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，病情穩(wěn)定。（二）護(hù)理亮點(diǎn)病情觀察及時(shí)：術(shù)后密切觀察T管引流液性狀、量及患者體溫、腹痛變化，早期發(fā)現(xiàn)膽道感染及狹窄征象，為及時(shí)診斷和治療爭(zhēng)取了時(shí)間，避免了感染擴(kuò)散。個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者病情變化（如感染控制情況、膽汁引流情況）及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案（如飲食從流質(zhì)過(guò)渡至普通飲食、止痛藥劑量調(diào)整），確保護(hù)理措施的有效性和針對(duì)性。多維度健康指導(dǎo)：從疾病知識(shí)、用藥、T管護(hù)理、復(fù)查、生活等多方面進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)合手冊(cè)、演示、口頭