感染手術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，45歲，于2025年7月1日因“左下肢開(kāi)放性骨折伴感染”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。（二）病情發(fā)展患者6月28日在工地勞作時(shí)被直徑約3cm的鋼筋劃傷左下肢小腿處，傷口長(zhǎng)約5cm，深約2cm，當(dāng)時(shí)出血較多，自行用干凈毛巾簡(jiǎn)單包扎后未就醫(yī)。6月30日，患者出現(xiàn)左下肢傷口周?chē)t腫，范圍約8cm×10cm，伴有劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱，自測(cè)體溫38.5℃，自行服用布洛芬后體溫有所下降，但幾小時(shí)后又再次升高。7月1日，患者上述癥狀加重，左下肢紅腫范圍擴(kuò)大至10cm×12cm，傷口處有膿性分泌物流出，體溫升至39.2℃，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“左下肢開(kāi)放性骨折伴感染”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫39.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/85mmHg。左下肢小腿處可見(jiàn)一5cm長(zhǎng)傷口，傷口內(nèi)有膿性分泌物，周?chē)つw紅腫、皮溫升高，觸痛明顯，左下肢活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，C反應(yīng)蛋白80mg/L，血沉60mm/h。影像學(xué)檢查：左下肢X線片示左脛骨下段開(kāi)放性骨折，骨折斷端移位，周?chē)浗M織腫脹。傷口分泌物培養(yǎng)：結(jié)果顯示為金黃色葡萄球菌感染，對(duì)頭孢唑林敏感。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）傷口感染依據(jù)：患者左下肢傷口有膿性分泌物，傷口分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（正常參考值50%-70%），C反應(yīng)蛋白80mg/L（正常參考值0-10mg/L），均高于正常范圍，提示存在明顯感染。（二）體溫過(guò)高依據(jù)：患者入院時(shí)體溫39.2℃（正常參考值36-37.2℃），且存在傷口感染癥狀，感染是導(dǎo)致體溫升高的主要原因。（三）急性疼痛依據(jù)：患者左下肢傷口周?chē)t腫、疼痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分8分（0-10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈）。（四）活動(dòng)受限依據(jù)：因左下肢開(kāi)放性骨折伴感染，患者左下肢活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，且骨折導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者無(wú)法自主活動(dòng)左下肢。（五）知識(shí)缺乏依據(jù)：患者受傷后未及時(shí)就醫(yī)，自行簡(jiǎn)單處理傷口，對(duì)開(kāi)放性傷口的正確處理方法、感染的預(yù)防及預(yù)后等知識(shí)不了解。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)傷口感染護(hù)理計(jì)劃：定期進(jìn)行傷口換藥，保持傷口清潔；遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素控制感染；密切觀察傷口情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化。護(hù)理目標(biāo)：7天內(nèi)傷口膿性分泌物減少，紅腫范圍縮小；14天內(nèi)傷口感染得到有效控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常范圍。（二）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者體溫控制在38℃以下；7天內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍。（三）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免左下肢受壓；通過(guò)轉(zhuǎn)移患者注意力等方式緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下；7天內(nèi)疼痛得到明顯緩解，VAS評(píng)分降至2分以下。（四）針對(duì)活動(dòng)受限護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行左下肢的被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起等活動(dòng)，避免壓瘡發(fā)生；待病情穩(wěn)定后，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及壓瘡；骨折愈合良好后，患者左下肢活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解開(kāi)放性傷口的處理方法、感染的原因及預(yù)防措施；告知患者抗生素的使用方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法和注意事項(xiàng)。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者能正確描述開(kāi)放性傷口的處理要點(diǎn)、感染的預(yù)防措施及康復(fù)鍛煉方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）傷口護(hù)理傷口換藥：每日用生理鹽水徹底沖洗傷口，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒傷口周?chē)つw，最后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉2g靜脈滴注，每8小時(shí)一次。用藥期間密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道不適等不良反應(yīng)。傷口觀察：觀察傷口分泌物的顏色、性質(zhì)、量及傷口周?chē)つw的紅腫、溫度、疼痛情況，每日記錄。如發(fā)現(xiàn)分泌物增多、顏色變深、紅腫范圍擴(kuò)大等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）體溫護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。降溫措施：當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予溫水擦浴，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，促進(jìn)散熱。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。對(duì)于不能自行飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。（三）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：每日采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況。止痛措施：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，避免左下肢受壓?？赏ㄟ^(guò)播放音樂(lè)、與患者聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（四）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理被動(dòng)活動(dòng)：每日協(xié)助患者進(jìn)行左下肢的踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免左下肢受力，保持床鋪平整、干燥、清潔。在骨隆突處放置氣墊圈，預(yù)防壓瘡發(fā)生。主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定，疼痛減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組，逐漸增加活動(dòng)量。（五）健康教育傷口處理知識(shí)：向患者講解開(kāi)放性傷口應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合，避免自行處理導(dǎo)致感染。告知患者傷口換藥的重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)?？股厥褂弥R(shí)：向患者說(shuō)明抗生素必須遵醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥，講解藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法?？祻?fù)鍛煉知識(shí)：指導(dǎo)患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法，告知患者康復(fù)鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或骨折移位。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉對(duì)肢體功能恢復(fù)的重要性，提高患者的依從性。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）傷口感染控制效果傷口情況：入院第3天，傷口膿性分泌物明顯減少；第7天，傷口紅腫范圍縮小至6cm×8cm，無(wú)膿性分泌物；第14天，傷口紅腫基本消退，有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：入院第7天，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，C反應(yīng)蛋白25mg/L；第14天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，均恢復(fù)至正常范圍。（二）體溫控制效果入院第2天，患者體溫降至38℃以下；第5天，體溫恢復(fù)至37℃，之后持續(xù)保持正常。體溫變化數(shù)據(jù)如下表：時(shí)間體溫（℃）入院時(shí)39.2入院第1天38.8入院第2天37.8入院第3天37.5入院第4天37.2入院第5天37.0（三）疼痛緩解效果入院第12小時(shí)，患者疼痛VAS評(píng)分降至5分；第24小時(shí)，降至3分；第7天，降至1分。疼痛評(píng)分變化如下表：時(shí)間VAS評(píng)分（分）入院時(shí)8入院第12小時(shí)5入院第24小時(shí)3入院第3天2入院第7天1（四）活動(dòng)功能恢復(fù)效果住院期間，患者未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及壓瘡。出院時(shí)，患者左下肢可進(jìn)行輕微的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)明顯改善。（五）知識(shí)掌握情況出院前通過(guò)提問(wèn)方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者能正確描述開(kāi)放性傷口的處理要點(diǎn)、感染的預(yù)防措施及康復(fù)鍛煉方法，知識(shí)掌握良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)傷口護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)清除膿性分泌物和壞死組織，為傷口愈合創(chuàng)造了良好條件。體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)，降溫措施得當(dāng)，有效控制了患者的體溫。疼痛評(píng)估準(zhǔn)確，止痛措施有效，緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及時(shí)、正確，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。健康教育內(nèi)容全面、具體，患者易于理解和接受，提高了患者的自我護(hù)理能力和依從性。（二）存在的問(wèn)題與不足在傷口換藥過(guò)程中，患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛加劇的情況，雖然采取了轉(zhuǎn)移注意力等措施，但效果不夠理想。患者在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，有時(shí)會(huì)因疼痛而不配合，影響了活動(dòng)的效果。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者可能容易遺忘。（三）改進(jìn)措施對(duì)于傷口換藥時(shí)疼痛加劇的問(wèn)題，可在換藥前30