2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保支付方式改革)練習(xí)題解析一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.下列關(guān)于醫(yī)保支付方式改革核心目標(biāo)的表述，正確的是：A.降低參保人個人繳費比例B.控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基金使用效率C.提高定點醫(yī)療機構(gòu)收入水平D.減少醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額答案：B解析：根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，改革核心目標(biāo)是通過科學(xué)的支付機制設(shè)計，抑制過度醫(yī)療，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)基金使用效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同步提升。2.DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，分組的主要依據(jù)是：A.患者年齡與性別B.疾病診斷、治療方式及資源消耗C.醫(yī)院等級與科室設(shè)置D.醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)余情況答案：B解析：DRG分組以病例的診斷和治療方式為基礎(chǔ)，結(jié)合病例的個體特征（如年齡、并發(fā)癥），將臨床過程相近、資源消耗相當(dāng)?shù)牟±秩胪唤M，作為醫(yī)保支付的基本單元。3.2025年醫(yī)保支付方式改革要求實現(xiàn)“多元復(fù)合支付方式”全覆蓋，其中“多元”不包括：A.按病種付費B.按床日付費C.按項目付費D.按患者年齡付費答案：D解析：多元復(fù)合支付方式主要包括按病種（DRG/DIP）、按床日、按人頭、按服務(wù)單元等付費方式，按患者年齡付費未被納入國家層面的改革框架。4.某三級醫(yī)院收治一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者，住院期間行PCI手術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），適用的醫(yī)保支付方式應(yīng)為：A.按項目付費B.DRG付費C.按人頭付費D.按床日付費答案：B解析：對于診斷明確、治療方式相對固定、資源消耗可測量的病種（如急性心肌梗死行PCI），DRG是主要支付方式，通過分組打包付費引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療流程。5.DIP（病種分值付費）與DRG的核心區(qū)別在于：A.DIP基于歷史數(shù)據(jù)計算分值，DRG基于臨床路徑分組B.DIP僅適用于基層醫(yī)療機構(gòu)，DRG適用于三級醫(yī)院C.DIP支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院自行制定，DRG由醫(yī)保部門統(tǒng)一制定D.DIP不考慮并發(fā)癥影響，DRG需調(diào)整并發(fā)癥權(quán)重答案：A解析：DIP以區(qū)域內(nèi)所有病例的歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，計算每個病種的平均費用作為分值；DRG則基于臨床相似性和資源消耗相似性進(jìn)行分組，需考慮病例的嚴(yán)重程度（如并發(fā)癥）。6.醫(yī)保支付方式改革中，“總額預(yù)算管理”的基本原則是：A.預(yù)算額度每年增長10%B.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余C.預(yù)算額度與醫(yī)院規(guī)模直接掛鉤D.預(yù)算僅覆蓋藥品和耗材費用答案：B解析：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》明確，總額預(yù)算需根據(jù)醫(yī)保基金收入、支出預(yù)測及醫(yī)療服務(wù)需求等因素科學(xué)編制，確?；鹂沙掷m(xù)。7.某醫(yī)院因DRG支付出現(xiàn)“低標(biāo)準(zhǔn)入院”現(xiàn)象（將無需住院的患者收入院），醫(yī)保部門應(yīng)采取的首要監(jiān)管措施是：A.降低該醫(yī)院下一年度總額預(yù)算B.通過大數(shù)據(jù)篩查異常病例，核減違規(guī)費用C.暫停該醫(yī)院醫(yī)保定點資格D.要求醫(yī)院書面說明情況，不做經(jīng)濟處罰答案：B解析：針對“低標(biāo)準(zhǔn)入院”等違規(guī)行為，醫(yī)保部門需通過智能監(jiān)控系統(tǒng)抓取住院天數(shù)、費用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)，對異常病例進(jìn)行審核，核減不符合標(biāo)準(zhǔn)的費用，而非直接采取暫停資格等嚴(yán)厲措施。8.2025年醫(yī)保支付方式改革要求“建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機制”，其中“結(jié)余留用”的主體是：A.參保人個人B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.定點醫(yī)療機構(gòu)D.藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：C解析：改革鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過優(yōu)化服務(wù)、控制成本節(jié)約的醫(yī)?；?，在考核合格后由醫(yī)療機構(gòu)留用，形成正向激勵；超支部分則由醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)按比例分擔(dān)。9.下列關(guān)于DRG付費中“權(quán)重系數(shù)”的表述，錯誤的是：A.權(quán)重系數(shù)反映不同DRG組的資源消耗差異B.權(quán)重系數(shù)=某DRG組的平均費用/全體病例的平均費用C.權(quán)重系數(shù)越高，該組病例的支付標(biāo)準(zhǔn)越低D.權(quán)重系數(shù)需根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動態(tài)調(diào)整答案：C解析：權(quán)重系數(shù)是DRG組資源消耗的相對值，權(quán)重越高，說明該組病例消耗資源越多，支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)越高（支付標(biāo)準(zhǔn)=權(quán)重×費率）。10.醫(yī)保支付方式改革中，“臨床路徑管理”的主要作用是：A.限制醫(yī)生診療選擇，降低醫(yī)療質(zhì)量B.規(guī)范診療行為，控制不合理費用C.增加醫(yī)院診療項目數(shù)量D.提高參保人自付比例答案：B解析：臨床路徑通過制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，明確檢查、治療、用藥的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，避免過度醫(yī)療，與支付方式改革形成協(xié)同，確?！翱刭M”不“控質(zhì)”。11.某縣醫(yī)保部門對基層醫(yī)療機構(gòu)實行“按人頭付費”，需配套的關(guān)鍵措施是：A.提高門診次均費用限額B.建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)C.取消住院費用報銷比例限制D.允許醫(yī)療機構(gòu)自主調(diào)整收費項目答案：B解析：按人頭付費的核心是將醫(yī)?；鸢春灱s人數(shù)預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)，引導(dǎo)其關(guān)注預(yù)防和健康管理，因此需以家庭醫(yī)生簽約為基礎(chǔ)，確保責(zé)任落實到具體醫(yī)生。12.2025年醫(yī)保支付方式改革提出“加強智能監(jiān)控”，其核心技術(shù)支撐是：A.人工審核病歷B.大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)C.參保人舉報反饋D.醫(yī)療機構(gòu)自查自糾答案：B解析：智能監(jiān)控通過提取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中的關(guān)鍵指標(biāo)（如藥占比、檢查檢驗占比、平均住院日），利用算法模型識別異常診療行為，實現(xiàn)從“人工抽查”到“全量分析”的轉(zhuǎn)變。13.下列哪種情形屬于DRG付費的“高套分組”違規(guī)行為？A.將“普通肺炎”診斷為“重癥肺炎伴呼吸衰竭”（對應(yīng)更高權(quán)重的DRG組）B.因患者病情變化，從“普通病房”轉(zhuǎn)至“ICU”治療C.患者住院期間發(fā)生院內(nèi)感染，需延長治療時間D.醫(yī)院因設(shè)備故障，將原本計劃的“微創(chuàng)手術(shù)”改為“開放手術(shù)”答案：A解析：高套分組指通過虛增診斷、升級病情等方式，將病例分入權(quán)重更高的DRG組以獲取更多支付，屬于惡意違規(guī)；其他選項為合理診療調(diào)整。14.DIP付費中，“分值單價”的計算公式是：A.分值單價=醫(yī)?；鹂傤~/區(qū)域內(nèi)所有病例總分值B.分值單價=醫(yī)院年度預(yù)算/醫(yī)院內(nèi)部病例總分值C.分值單價=參保人年度繳費總額/參保人數(shù)D.分值單價=藥品集中采購節(jié)約資金/病例數(shù)量答案：A解析：DIP采用“區(qū)域總額預(yù)算+分值”的模式，分值單價由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂芍Ц犊傤~除以所有定點醫(yī)療機構(gòu)申報的病例總分值確定，體現(xiàn)“以收定支”原則。15.醫(yī)保支付方式改革中，“跨區(qū)域協(xié)同”的重點任務(wù)是：A.統(tǒng)一全國醫(yī)保繳費比例B.實現(xiàn)DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)和支付規(guī)則的區(qū)域銜接C.允許醫(yī)療機構(gòu)跨省份自主定價D.取消跨省異地就醫(yī)備案程序答案：B解析：針對跨省異地就醫(yī)結(jié)算需求，2025年改革要求推進(jìn)DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重系數(shù)、分值計算的區(qū)域協(xié)同，避免因支付規(guī)則差異導(dǎo)致的費用結(jié)算矛盾。16.某醫(yī)院在DRG支付下，為控制成本減少必要的檢查項目，導(dǎo)致患者漏診。醫(yī)保部門應(yīng)：A.獎勵醫(yī)院節(jié)約基金行為B.扣減質(zhì)量保證金，并要求整改C.增加該醫(yī)院下一年度總額預(yù)算D.對責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行行政處罰答案：B解析：支付方式改革強調(diào)“質(zhì)量優(yōu)先”，需將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如出入院診斷符合率、并發(fā)癥發(fā)生率）納入考核，對因過度控費導(dǎo)致質(zhì)量下降的，扣減質(zhì)量保證金并限期整改。17.下列關(guān)于“按服務(wù)單元付費”的表述，正確的是：A.以每個門診人次或住院床日為支付單元B.僅適用于三級醫(yī)院的疑難重癥病例C.支付標(biāo)準(zhǔn)固定，不考慮服務(wù)內(nèi)容差異D.容易誘發(fā)“分解服務(wù)單元”違規(guī)行為（如分解住院）答案：D解析：按服務(wù)單元付費（如按床日付費）可能導(dǎo)致醫(yī)院通過分解住院（如讓患者出院后重新入院）增加服務(wù)單元數(shù)量，獲取更多支付，需通過監(jiān)控住院間隔時間等指標(biāo)防范。18.2025年醫(yī)保支付方式改革要求“建立動態(tài)調(diào)整機制”，調(diào)整的主要依據(jù)不包括：A.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步（如新藥、新設(shè)備應(yīng)用）B.物價指數(shù)變化（如人工、耗材成本上漲）C.參保人對醫(yī)療服務(wù)的主觀滿意度D.基金收支運行情況（如結(jié)余或穿底風(fēng)險）答案：C解析：動態(tài)調(diào)整需基于客觀數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療成本變化、技術(shù)進(jìn)步、基金運行等，參保人主觀滿意度可作為參考，但非核心調(diào)整依據(jù)。19.某統(tǒng)籌地區(qū)實施DRG付費后，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院的同一DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)不同，其主要原因是：A.三級醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量更高B.不同等級醫(yī)院的平均成本差異C.醫(yī)保部門對三級醫(yī)院的傾斜支持D.患者更傾向選擇三級醫(yī)院就醫(yī)答案：B解析：DRG支付標(biāo)準(zhǔn)需考慮不同等級醫(yī)院的成本差異（如人員工資、設(shè)備折舊），避免因支付標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”導(dǎo)致醫(yī)院虧損或推諉患者。20.醫(yī)保支付方式改革中，“多元復(fù)合”的本質(zhì)是：A.同時使用多種支付方式，覆蓋不同醫(yī)療服務(wù)場景B.提高參保人支付方式的選擇權(quán)C.允許醫(yī)療機構(gòu)自行選擇支付方式D.增加醫(yī)保部門的管理復(fù)雜度答案：A解析：不同醫(yī)療服務(wù)（如門診、住院、慢性病）的特點不同，需匹配不同的支付方式（如門診按人頭、住院按DRG、慢性病按病種），形成“一病一策”的復(fù)合支付體系。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.醫(yī)保支付方式改革的基本原則包括：A.保障基本、公平可及B.總額預(yù)算、多元復(fù)合C.激勵約束、提質(zhì)控費D.因地制宜、穩(wěn)健推進(jìn)答案：ABCD解析：《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確四大原則：保障基本（確保參保人權(quán)益）、總額預(yù)算（控制基金風(fēng)險）、激勵約束（引導(dǎo)合理診療）、因地制宜（結(jié)合地方實際）。2.DRG付費的核心要素包括：A.分組方案（DRG組的劃分標(biāo)準(zhǔn)）B.權(quán)重系數(shù)（各組的資源消耗相對值）C.費率標(biāo)準(zhǔn)（每權(quán)重對應(yīng)的支付金額）D.醫(yī)院等級系數(shù)（區(qū)分不同等級醫(yī)院的成本差異）答案：ABC解析：DRG付費的三要素為分組方案、權(quán)重系數(shù)、費率標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院等級系數(shù)屬于部分地區(qū)的調(diào)整參數(shù)，非全國統(tǒng)一核心要素。3.DIP付費相比DRG的優(yōu)勢在于：A.分組更依賴臨床專家判斷，主觀性強B.基于歷史數(shù)據(jù)，分組過程更客觀C.對信息化系統(tǒng)要求較低，易于推廣D.更適合醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度高的地區(qū)答案：BCD解析：DIP通過大數(shù)據(jù)計算病種分值，減少對臨床專家的依賴（A錯誤）；其數(shù)據(jù)驅(qū)動的特點使其更易推廣（B、C正確）；適用于醫(yī)療技術(shù)差異較小的地區(qū)（D正確）。4.醫(yī)保支付方式改革需配套的措施包括：A.加強醫(yī)保基金監(jiān)管，防范欺詐騙保B.推動醫(yī)院內(nèi)部成本核算，優(yōu)化資源配置C.完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值D.提高參保人個人自付比例，減少基金支出答案：ABC解析：改革需“三醫(yī)聯(lián)動”，包括監(jiān)管（A）、醫(yī)院管理（B）、價格調(diào)整（C）；提高自付比例不符合“保障基本”原則（D錯誤）。5.下列屬于DRG付費“風(fēng)險共擔(dān)機制”的內(nèi)容是：A.醫(yī)院節(jié)約的基金全部留用B.超出預(yù)算的合理費用由醫(yī)保基金按比例分擔(dān)C.因重大疫情導(dǎo)致的超支由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)D.因醫(yī)院管理不善導(dǎo)致的超支由醫(yī)院自行承擔(dān)答案：BCD解析：風(fēng)險共擔(dān)強調(diào)“合理超支分擔(dān)、不合理超支自負(fù)”（B、D正確）；突發(fā)公共衛(wèi)生事件屬于特殊情形，需全額保障（C正確）；節(jié)約部分需經(jīng)考核后留用，非“全部”（A錯誤）。6.醫(yī)保支付方式改革對參保人的影響包括：A.減少不必要的檢查和治療，降低個人負(fù)擔(dān)B.可能因醫(yī)院控費導(dǎo)致部分服務(wù)可及性下降（需監(jiān)管防范）C.提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪姳Ｕ峡沙掷m(xù)性D.強制要求參保人選擇指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)答案：ABC解析：改革通過抑制過度醫(yī)療降低個人負(fù)擔(dān)（A），需防范醫(yī)院不合理控費（B），基金可持續(xù)性提升有利于長期保障（C）；參保人仍可自主選擇定點醫(yī)院（D錯誤）。7.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點任務(wù)包括：A.實現(xiàn)DRG/DIP付費在所有統(tǒng)籌地區(qū)、所有醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋B.建立全國統(tǒng)一的DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范C.推進(jìn)門診支付方式改革，探索按人頭、按病種付費D.強化醫(yī)保支付與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保信用評價的關(guān)聯(lián)答案：BCD解析：改革目標(biāo)是“DRG/DIP付費覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)、主要醫(yī)療機構(gòu)、主要病種”（非“所有醫(yī)療機構(gòu)”，A錯誤）；其他選項均為2025年重點任務(wù)。8.某醫(yī)院在DIP付費下出現(xiàn)“分解住院”（將一例應(yīng)連續(xù)住院的病例拆分為多次住院），可能的原因有：A.分值單價過低，醫(yī)院通過增加住院次數(shù)提高收入B.醫(yī)保部門對住院間隔時間無明確限制C.醫(yī)院內(nèi)部績效考核以住院次數(shù)為指標(biāo)D.患者主動要求分階段住院以降低單次自付費用答案：ABC解析：分解住院主要因醫(yī)院利益驅(qū)動（A、C）和監(jiān)管漏洞（B）；患者主動要求非主要原因（D錯誤）。9.醫(yī)保支付方式改革中，“總額預(yù)算”與“DRG/DIP付費”的關(guān)系是：A.總額預(yù)算是DRG/DIP付費的基礎(chǔ)，限定基金支出上限B.DRG/DIP付費是總額預(yù)算的具體實現(xiàn)方式C.總額預(yù)算需根據(jù)DRG/DIP運行情況動態(tài)調(diào)整D.總額預(yù)算一旦確定，DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)不得變動答案：ABC解析：總額預(yù)算為DRG/DIP設(shè)定基金總額（A），DRG/DIP通過分組付費落實預(yù)算（B）；預(yù)算需根據(jù)實際運行情況調(diào)整（C）；支付標(biāo)準(zhǔn)可隨預(yù)算調(diào)整（D錯誤）。10.下列關(guān)于“按人頭付費”的表述，正確的有：A.適用于慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約等連續(xù)性服務(wù)B.需配套建立健康指標(biāo)考核體系（如高血壓控制率）C.容易導(dǎo)致醫(yī)院推諉重癥患者D.支付標(biāo)準(zhǔn)需考慮參保人群的年齡、疾病風(fēng)險差異答案：ABCD解析：按人頭付費適用于連續(xù)性服務(wù)（A），需通過健康指標(biāo)考核避免“只收錢不服務(wù)”（B）；可能因費用包干推諉重癥（C）；需根據(jù)人群特征調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)（D）。三、判斷題（每題1分，共10題）1.DRG付費是“后付制”，即醫(yī)院先提供服務(wù)，醫(yī)保按實際費用結(jié)算。（）答案：×解析：DRG是“預(yù)付制”，醫(yī)保在患者入院時按DRG組支付固定費用，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。2.DIP付費的分值計算需排除異常病例（如費用過高或過低的病例）。（）答案：√解析：DIP通過大數(shù)據(jù)計算分值時，需剔除費用偏離均值2倍以上的異常病例，確保分值反映正常診療成本。3.醫(yī)保支付方式改革要求所有醫(yī)療機構(gòu)必須采用DRG付費，不得使用其他方式。（）答案：×解析：改革強調(diào)“多元復(fù)合”，允許結(jié)合實際采用按病種、按床日、按人頭等多種方式。4.醫(yī)院為降低DRG成本，減少必要的術(shù)后康復(fù)治療，屬于合理控費行為。（）答案：×解析：減少必要治療導(dǎo)致質(zhì)量下降，屬于違規(guī)，需通過質(zhì)量考核扣減費用。5.總額預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；甬?dāng)年支出不得超過預(yù)算總額，否則需調(diào)整下一年度預(yù)算。（）答案：√解析：總額預(yù)算遵循“以收定支”，超支需分析原因，合理超支可調(diào)整預(yù)算，不合理超支由醫(yī)院承擔(dān)。6.DIP付費中，同一病種在不同醫(yī)院的分值相同，支付標(biāo)準(zhǔn)也相同。（）答案：×解析：DIP分值反映病種的區(qū)域平均費用，支付標(biāo)準(zhǔn)=分值×分值單價（區(qū)域統(tǒng)一），但部分地區(qū)會根據(jù)醫(yī)院等級調(diào)整分值（如三級醫(yī)院分值=基礎(chǔ)分值×1.2），因此支付標(biāo)準(zhǔn)可能不同。7.醫(yī)保部門應(yīng)直接參與醫(yī)院內(nèi)部的成本核算和分配機制。（）答案：×解析：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定支付規(guī)則和考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院自主進(jìn)行內(nèi)部成本管理，避免行政干預(yù)。8.跨省異地就醫(yī)住院費用結(jié)算已全面實行DRG/DIP付費。（）答案：×解析：目前跨省異地就醫(yī)主要采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”，DRG/DIP跨省結(jié)算仍在試點階段，2025年目標(biāo)是推進(jìn)區(qū)域協(xié)同。9.按人頭付費的醫(yī)療機構(gòu)，為控制成本拒絕接收未簽約患者，屬于合理行為。（）答案：×解析：定點醫(yī)療機構(gòu)需為所有參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得因支付方式限制患者就醫(yī)選擇權(quán)。10.智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“次均住院費用”持續(xù)下降，可直接判定為合理控費。（）答案：×解析：費用下降可能是合理優(yōu)化（如減少過度檢查），也可能是服務(wù)質(zhì)量下降（如縮短住院時間、減少必要治療），需結(jié)合質(zhì)量指標(biāo)綜合判斷。四、案例分析題（每題15分，共2題）案例1：2024年，某統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG付費改革，某三級綜合醫(yī)院2025年1-6月數(shù)據(jù)顯示：-心血管內(nèi)科“急性心肌梗死行PCI”病例（DRG組A，權(quán)重2.5）實際發(fā)生費用12萬元/例，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬元/例（費率4萬元/權(quán)重）；-神經(jīng)外科“腦出血開顱手術(shù)”病例（DRG組B，權(quán)重3.0）實際發(fā)生費用18萬元/例，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為15萬元/例；-醫(yī)院為控制成本，將部分“急性心肌梗死”患者以“不穩(wěn)定型心絞痛”（DRG組C，權(quán)重1.5，支付標(biāo)準(zhǔn)6萬元/例）收治。問題：（1）計算DRG組A、B的實際支付金額；（2）分析醫(yī)院將“急性心肌梗死”患者低套為“不穩(wěn)定型心絞痛”的行為性質(zhì)及危害；（3）提出針對性監(jiān)管措施。答案及解析：（1）DRG組A支付金額=權(quán)重×費率=2.5×4=10萬元/例；DRG組B支付金額=3.0×4=12萬元/例（注：題目中“支付標(biāo)準(zhǔn)15萬元/例”可能為假設(shè)數(shù)據(jù)，實際應(yīng)按權(quán)重×費率計算，此處以題目給定為準(zhǔn)）。（2）行為性質(zhì)：屬于“低套分組”違規(guī)行為，通過降低診斷等級將病例分入權(quán)重更低的DRG組，減少醫(yī)保支付金額，實質(zhì)是通過犧牲患者利益節(jié)約成本。危害：①患者可能因診斷不準(zhǔn)確延誤治療（如急性心肌梗死需緊急PCI，低套為心絞痛可能延遲手術(shù)）；②破壞DRG分組的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)失真；③損害醫(yī)?；鸸叫?，其他醫(yī)院可能效仿引發(fā)惡性循環(huán)。（3）監(jiān)管措施：①智能監(jiān)控：提取“急性心肌梗死”與“不穩(wěn)定型心絞痛”的診斷代碼、心肌酶譜檢查結(jié)果、PCI手術(shù)記錄等數(shù)據(jù)，篩查診斷與治療不匹配的病例；②病例回溯：隨機抽取低套病例，組織臨床專家評審診斷的準(zhǔn)確性；③處罰機制：對確認(rèn)違規(guī)的病例，核減醫(yī)保支付費用（如按DRG組A補付差額），并扣減醫(yī)院質(zhì)量保證金；④動態(tài)調(diào)整：分析低套行為是否因DRG組A支付標(biāo)準(zhǔn)過低（如實際費用12萬＞支付標(biāo)準(zhǔn)10萬），若為合理超支，可調(diào)整權(quán)重或費率；⑤宣傳教育：組織醫(yī)院管理人員和臨床醫(yī)生培訓(xùn)，強調(diào)診斷規(guī)范與醫(yī)保政策的銜接。案例2：某縣2025年對基層醫(yī)療機構(gòu)實行“按人頭付費”（支付標(biāo)準(zhǔn)120元/人/年），簽約服務(wù)包包括高血壓、糖尿病等慢性病管理。半年后數(shù)據(jù)顯示：-簽約率從60%提升至85%，但高血壓規(guī)范管理率從75%下降至60%；